1、多發(fā)創(chuàng)傷護(hù)理查房病史 基本資料： 患者，郭合群，男性，43歲，漢族，于2014年6月27日21時(shí)29分平車推入病房。 現(xiàn)病史： 約7小時(shí)前患者受外傷(具體不詳），傷后當(dāng)即意識(shí)不清，煩躁不安，口鼻腔流血，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴頭部流血，小便失禁，無四肢抽搐，急送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院救治。測血壓70/40mmHg，給予平衡鹽2500ml、706代血漿500ml及輸血后建議家屬轉(zhuǎn)我院治療，遂聯(lián)系120將患者接回我院，急診科給予“吸氧、監(jiān)護(hù)，告口頭病重”后以“顱腦損傷 多發(fā)骨折”之診斷收住我科。發(fā)病以來患者意識(shí)不清，無咳嗽、咯血，小便失禁，未解大便。入院診斷 1.創(chuàng)傷性失血性休克 2.重度顱腦 腦挫裂

2、傷 腦疝可能？ 3.左眼挫 視神經(jīng)損傷 眼瞼裂傷 4.閉合性胸部損傷 肺挫傷 肋骨骨折 5.閉合性腹部損傷 肝挫傷 右腎挫傷？ 6.骨盆多發(fā)骨折 7.右轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折 8.右脛腓骨骨折 9.全身多處軟組織損傷患者入室：1、給予告病危，重癥監(jiān)護(hù)，心電監(jiān)護(hù)及指脈氧監(jiān)測，鼻塞吸氧3L/分，清理呼吸道；采靜動(dòng)脈血標(biāo)本，留置胃管、胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，協(xié)助醫(yī)生給予右鎖骨下靜脈置管。2、給予止血，輸血，補(bǔ)液，擴(kuò)容，抑酸，脫水降顱壓，預(yù)防破傷風(fēng)，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查；3、請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；P1：組織灌注量不足生命體征不平穩(wěn) 建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液。 24小時(shí)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命

3、體征。 嚴(yán)密監(jiān)測患者每小時(shí)尿量及出入量。 嚴(yán)密觀察水、電解質(zhì)及酸堿平衡； 嚴(yán)格正確執(zhí)行醫(yī)囑； 嚴(yán)密觀察用藥療效。P2：大出血危險(xiǎn) 24小時(shí)有專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征。 重點(diǎn)觀察患者血壓變化；及時(shí)止血 嚴(yán)密觀察引流管引流液顏色、性質(zhì)、量； 及時(shí)監(jiān)測腿圍，及時(shí)記錄及變化； 密切監(jiān)測血紅蛋白及凝血機(jī)制，必要時(shí)輸血治療；1 day: 患者意識(shí)淺昏迷, 胃腸減壓引出咖啡色胃內(nèi)容物約150ml。入室后靜脈入量7270ml，尿量2200ml。查體： T：36.7 P：94次/分 R：27次/分 BP：129/77mmHg SPO2 95%。左眼青紫腫脹，眉部傷口敷料包扎良好，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約5.

4、0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)直徑約4.5mm，對(duì)光反射遲鈍。P3：意識(shí)障礙與顱腦損傷有關(guān) 24小時(shí)有專人護(hù)理，隨時(shí)觀察生命體征； 每小時(shí)觀察瞳孔、意識(shí)變化并記錄； 遵醫(yī)囑頭戴冰帽行低溫治療； 遵醫(yī)囑正確用藥（脫水、降顱壓、促醒、營養(yǎng)腦神經(jīng)）P4：應(yīng)激性胃潰瘍 禁飲食； 嚴(yán)密觀察胃引的顏色、性質(zhì)、量； 正確執(zhí)行用藥醫(yī)囑：抑酸、保護(hù)胃黏膜。2day： 16:20復(fù)查腹部B超 示：腹腔積液中量，量較前增加，請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診腹穿抽出不凝血，積極術(shù)前準(zhǔn)備，備血；急診行手術(shù)治療。19:00在全身麻醉下行脾臟切除術(shù)。經(jīng)口氣管插管固定良好接呼吸機(jī)輔助通氣。SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分

5、、Peep5cmHg。血?dú)夥治觯貉躏柡投?90%氧分壓(T):62mmHg二氧化碳分壓(t):49mmHg.左側(cè)膈下留置腹腔引流管1根固定良好。引流通暢，引出液為血性。術(shù)后給予補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染等處理。 4day： 9：00 患者脾切除術(shù)后第二天，意識(shí)模糊。：T：37.4 P：52次/分 R：16次/分 BP：119/75mmHg SPO2 100%。今日試行脫機(jī)后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，給吸痰，調(diào)高氧濃度后仍低，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。 SIMV模式：Vt500、Fio2100%、f16次/分、Peep5cmHg。血?dú)夥治觯貉躏柡投?92%氧分壓(T):88mmHg二氧化碳分壓(t):52mm

6、Hg.P5：低效性呼吸：與長期吸煙、胸部損傷有關(guān)嚴(yán)密觀察呼吸形態(tài)、呼吸頻率；給予平喘、祛痰藥物治療；嚴(yán)密觀察血氧飽和度；必要時(shí)進(jìn)行氣管插管，及時(shí)給予氣道濕化；插管后保持呼吸道通暢，并及時(shí)清理呼吸道；清理呼吸道時(shí)嚴(yán)密遵循無菌技術(shù)原則；及時(shí)拔管，避免VAP的發(fā)生；做好口腔護(hù)理、避免口腔感染；6day： 患者神志清，精神差，T：37.1 P：73次/分 R：21次/分 BP：124/77mmHg。仍間斷感覺全身多處疼痛不適，胸悶、氣短，呼吸道分泌物量適中，為黃白色粘痰，咳嗽、咳痰受限，骨盆及左下肢活動(dòng)受限。查體：T：37.5 P：90次/分 R：16次/分 BP：114/78mmHg 神志清，精神差

7、，眉部傷口愈合良好，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4.5mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏。全身多處擦傷處皮膚均干燥，部分結(jié)痂。骨盆、會(huì)陰處青紫腫脹減輕。 P6：潛在并發(fā)癥感染 及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診并進(jìn)行清創(chuàng)縫合； 及時(shí)給與破傷風(fēng)及相應(yīng)的抗生素治療； 對(duì)于侵入性操作嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則； 嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病?？谱o(hù)理常規(guī)；P7：潛在并發(fā)癥壓瘡 血液循環(huán)障礙及全身、局部營養(yǎng)不良； 保持床鋪平整、無渣屑； 保持皮膚干燥； 加強(qiáng)腸內(nèi)、外營養(yǎng)； 減輕局部壓力、摩擦力、剪切力； 及時(shí)清理二便； 及時(shí)整理各種儀器的導(dǎo)線，避免導(dǎo)線長期受壓于患者皮膚表面； 及時(shí)更換血壓袖帶、指脈氧；P8：潛在并

8、發(fā)癥下肢深靜脈血栓 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)； 氣壓泵治療； 針灸治療； 避免股靜脈采血；7day： 患者術(shù)后第六天，神志清，精神差，：37.0 P：76次/分 R：15次/分 BP：103/68mmHg?；颊咭雅艢猓袢战o予試飲水，請(qǐng)普外科醫(yī)師看過病人后給予拔除腹腔引流管，嚴(yán)密觀察患者腹部情況；P9：營養(yǎng)失調(diào) 禁飲食時(shí)加強(qiáng)靜脈高營養(yǎng)輸注； 可進(jìn)食時(shí)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，給予高蛋白、高能量、高纖維素、低脂肪、無渣流質(zhì)飲食； 指導(dǎo)患者家屬正確進(jìn)行營養(yǎng)搭配； 進(jìn)食初期避免豆制品、肉湯等易引起腹脹、腹瀉的食物； 密切觀察生化指標(biāo)，及時(shí)補(bǔ)充水、鈉、電解質(zhì)，使其保持平衡；11day： 患者神志清，精神差，仍間斷感覺全身多處疼痛

9、不適，偶有胸悶、氣短，咳嗽、咳痰困難，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)冷、發(fā)熱，骨盆及左下肢活動(dòng)受限。查體：T36.3 P75次/分 R19次/分 BP115/70mmHg 神志清，精神差，左眼瞼腫脹消失，眉部傷口干燥，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)直徑約4.5mm，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)直徑約3.5mm，對(duì)光反射靈敏 。腹部傷口敷料包扎良好，干燥無滲出。右下肢石膏托固定良好，干燥無滲出，雙下肢骨牽引固定良好，右足腫脹不明顯，足背動(dòng)脈波動(dòng)可，末梢血運(yùn)尚可，感覺運(yùn)動(dòng)可 。今日請(qǐng)胸外科大夫會(huì)診后，患者轉(zhuǎn)胸外科繼續(xù)治療。疾病相關(guān)知識(shí)介紹多發(fā)創(chuàng)傷概念：多發(fā)傷是指在同一機(jī)械因素作用下，人體同時(shí)或相繼遭受兩處以上解 剖

10、部位 或臟器損傷，至少有 一處損傷可危急生命。（受傷部位可以身體的任何 氣管）多處傷：同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。（股骨干多處骨折 ，腦組織多處挫裂傷）復(fù)合傷：兩種以上的致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。 （電擊傷、放射傷、爆炸傷）聯(lián)合傷：創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷又有腹部傷。（鋼筋穿透胸 腹部；廣義的聯(lián)合傷也是多發(fā)傷）臨床特點(diǎn)1、傷情復(fù)雜嚴(yán)重，診斷困難。2、休克發(fā)生率高，病情變化快。3、感染發(fā)生率高。 4、易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高。5、嚴(yán)重低氧血癥。6、容易漏診。 7、處理矛盾多。8、致殘、致死率高。診斷多發(fā)性傷具以下兩條以上顱腦外傷:顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫傷或裂傷、頜面部骨折頸部損傷:大血管損傷或頸椎損傷胸部損傷:多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑亍⑿姆巍夤堋⒖v膈、橫膈和大血管損傷腹部損傷:腹腔內(nèi)臟損傷、出血、后腹膜血腫脊柱骨折伴有神經(jīng)損傷骨盆骨折伴有休克上肢長骨干、肩胛骨骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷泌尿生殖損傷:腎、膀胱、尿道、子宮、陰道破裂。 討論 脂肪栓塞的預(yù)見性護(hù)理。脂肪栓塞的預(yù)見性護(hù)理 患者發(fā)生骨折后要盡早對(duì)骨折