1、城鄉居民基本醫療保險制度合并運行情況 調研報告一、全區城鄉居民基本醫療保險制度合并運行的基本情況自XX年1月1日起，XX區實行城鄉居民醫療保險制度合并運行以來，全區城鄉居民醫保工作整體運行平穩，覆蓋 人群保持穩定，保障范圍不斷擴大，城鄉醫療統籌效果開始 顯現。從目前情況來看，醫保繳費標準由原來城鎮每人每年 180元，新農合80元，統一調整為100元；報銷比例將原來 新農合一級醫院 80%二級醫院65%三級醫院55%調整為 與城鎮居民醫保相同比例，即一級醫院90%二級醫院70%三級醫院55%基本藥品目錄由原來新農合1127種，擴大到2340 種。加強組織領導，城鄉醫保整合工作進展迅速。區政府高

2、度重視城鄉居民醫保整合工作，成立了以副區長為組長，人 社、衛生、編辦、財政、審計等相關部門為成員的工作領導 小組，多次召開專門會議研究部署，制定下發了城鄉居民 基本醫療保險整合工作實施方案，對整合原則、目標、內 容、方式以及時間都做了明確規定，為城鄉居民醫保合并運 行提供了堅實的組織制度保障。區人社局成立了專門的醫保 管理隊伍，招錄了 9名臨床醫學人員充實到鎮街道人社所， 專門負責醫療保險專項工作。各相關部門按照實施方案 分工，根據各自職責，相互配合、密切協作，在規定時間內 全面完成了整合任務。截止目前，區審計局已完成對新農合 和城鎮居民醫保基金收支情況的審計工作，并出具了審計報 告。區衛生局

3、已將新農合基金、檔案資料、基金報表、財務 數據、信息系統以及財務資產、文檔資料、人員關系全部移 交至區人社局，這標志著城鄉居民醫保整合工作已全面完 成。加強政策宣傳，城鄉居民參保熱情高漲。區人社局把宣 傳發動、提高群眾對城鄉居民基本醫療保險制度的認知度作 為一項基礎性工作來抓，充分利用電視、廣播、報紙、網絡 等媒體，積極宣傳城鄉居民醫保的宗旨、特點、重要性、籌 資方式、管理辦法等有關政策，在全區營造了良好地輿論氛 圍。各鎮、街道分別召開了宣傳動員會議，通過制作宣傳欄、張貼宣傳標語、出動宣傳車等形式進行廣泛宣傳，確保醫保 政策家喻戶曉、人人皆知。醫療衛生部門也利用送醫下鄉、 健康查體等機會，進一

4、步向農民群眾宣傳城鄉居民醫保制 度。各村勞動保障協管員將XX區居民醫療保險政策指南 等明白紙發放到各家各戶，面對面做好通過宣傳，提高了農 民群眾對城鄉居民醫保制度的認可程度和參加積極性。目 前，全區居民參保人數達到 390828人，參保率達到100%加強網絡建設，醫療服務水平不斷提高。一是醫療服務網絡健全。將原新農合定點單位全部納入城鄉居民醫保定點范圍，將網絡延伸至村級定點醫療機構，實現了市、區、鎮、村四級定點醫療機構網絡即時報銷，為群眾就醫提供了便捷 服務。二是定點醫療機構管理規范。區人社局對定點醫療機 構進行嚴格管理，重新簽訂了服務協議，明確義務、目標以 及處罰措施，規范診療程序和醫療服務

5、行為，確保了定點醫 療機構合理檢查、合理用藥、合理治療。三是醫療服務水平 提高。區人社局聯合有關單位，組織街道衛生院、社區衛生 服務中心、衛生室等定點醫療機構工作人員以及各鎮街道人 社所工作人員，通過輪訓、對口包聯等形式，開展新醫保結 算系統管理培訓，確保讓群眾無縫隙地享受到醫療保險服 務。加強監管力度，醫保基金運行健康平穩。一是加大醫保 征繳力度。區人社局組建了專門的醫保經辦隊伍，印發了關于做好XX年度XX區居民基本養老和醫療保險費征繳工作的 通知，明確了參保繳費的對象、范圍和流程。各鎮街道召 開了參保繳費動員會議，安排了業務骨干進行業務指導，加 快了參保繳費進程。目前，全區已征繳醫保基金3

6、661.45萬元，基金總額達到 17731.26萬元。二是加強醫療費結算管 理。在定點醫療機構安裝結算軟件，實現了全市聯網即時結 算，既方便了群眾就醫，又加強醫療結算行為的管理。截止 目前，共為3118名住院群眾報銷醫療費用 895萬余元。三是加強基金安全管理。加強基金支付項目預測算工作，有效 降低了基金風險系數；嚴格審核醫療費用，加強醫保結算稽 查，控制了基金超額支出現象；與各定點醫療機構簽訂復合 式結算管理協議，實行限額結算，保證了定點醫療機構主動 控制基金支出。整合以來，共核實42例不符合規定報銷，追回基金11.16萬元。二、存在的困難和問題總體來看，全區城鄉居民基本醫療保險制度合并運行

7、工 作取得了明顯成效，保持了健康運行的良好態勢，但工作中 仍存在一些困難和問題，主要表現在：一是新結算系統試運 行時間過短，系統漏洞太多，與原衛生系統網絡不銜接，結 算人員、醫療人員缺乏培訓，而新農合結算系統過早停運， 造成6個鎮的就醫患者無法及時報銷醫藥費用，農民群眾對 此十分關注。如一些老鄉醫電腦開關機都不會，系統生成處 方字體太小無法看清等等，致使系統目前無法使用。二是區 人社局醫保專業人員相對缺之，無專門工作經費，原基層醫 保稽查工作由鎮街道衛生院工作人員兼管，合并后區人社局 只有兩名工作人員負責稽查全區286個社區衛生服務中心和村衛生室，醫保監管隊伍力量嚴重不足。如：醫保處無稽查 車

8、輛，給稽查工作帶來許多困難和不便。三是醫保基金支出 壓力逐步增大。城鄉居民醫保整合后，因繳費標準降低，報 銷比例增大，藥品目錄擴大等原因，基金收支壓力增大。根 據基金支付測算結果， 今年基金預收入1.78億元，支出2.1 億元，缺口較大。三、幾點建議醫療保險是社會保障體系的重要組成部份，也是區委、 區政府工作的重點、社會各界關注的焦點、人民群眾關心的 熱點。兩項醫療保險制度的合并運行，是一件關系全區的民 生大事，涉及全區 60多萬城鄉居民的切身利益，意義非常 重大。同時，這又是一項復雜的系統工程，設計機構、人員、資產、檔案、信息系統、制度等多方面的整合，頭緒繁多， 政策性極強。各級、各有關部門

9、一定要從大局出發，切實增 強責任感和使命感，將合并工作作為一項重要的民心工程來 抓，努力做到讓人民群眾滿意，讓社會各界認可。為此，調 研組提出以下幾點建議：加快合并步伐，提高醫療保險管理水平。區政府要適當 增加醫保經辦機構人員編制，保障其業務開展經費，改善工 作條件，提高醫保隊伍管理服務能力；區人社局要主動加強 與市級領導溝通匯報，爭取上級人社部門支持，盡早完善城 鄉醫保結算系統，確保整合期間系統正常運行，與衛生系統 數據庫實現共享，保障城鄉居民的醫療保險權益不受影響； 加強對鎮街道衛生院和村衛生室的就醫監管，充分發揮基層 醫療機構作用，通過醫療服務協議，規范和約束醫療機構的 醫療行為；加強對

10、定點醫療機構、重點是鄉鎮醫療機構和村衛生室的醫療費用審核結算工作，防止基金的流失和醫保欺 詐行為。深入宣傳發動，提高群眾的參保積極性。要通過群眾喜 聞樂見的形式，不斷加大城鄉居民醫保的宣傳力度，特別是 要加大對大病保險政策的宣傳，讓農民群眾充分了解新醫保 參保范圍、繳費標準、診療范圍、辦理流程和報銷規定，使 醫保政策入腦入心，切實感受到新政策的優越性，提高參保 的自覺性和主動性。加強風險控制，統籌用好醫療保險基金。要加強醫保基 金收支預算管理工作，充分考慮參保群體年輕化、老齡化等 因素的影響，建立基金運行分析和風險預警制度，確保醫保 基金收支安全。要繼續規范基金的運作， 及時調整補償標準， 建

11、立健全醫保管理者、參保者和醫療單位三方制約機制，使 基金既不沉淀過多，也不出現透支，做到以收定支，量入為 出，提高資金的使用效率。要進一步完善基金管理辦法，增 加基金使用透明度，做好財務審計與公示制度，做到基金管 理陽光透明。要加快 XX年度定點醫療機構限額測算工作， 根據形成的數據報告，與各定點醫療機構簽訂限額協議，遏 制醫藥費用的不合理增長。要繼續擴大大病醫療保險范疇， 加強與人壽保險公司合作，切實落實好居民大病保險政策， 將職工全部納入大病補償報銷范圍。加大醫保監管力度，提高衛生服務水平。一是醫保政策優良、適當向基層傾斜。要合理設置各級醫療機構報銷比例，促進 基層醫療機構開展更多的醫療項目，提供更多的優質服務， 使廣大參保群眾真正享受到統籌城鄉醫保政策帶來的實惠。 二是加大對定點醫療機構的監督檢查力度。繼續完善對定點 醫療機構、定點門診、零售藥店的考