1、業內駁央視每周質量報告：重疾險提前賠付沒那么難一、“重病”不等于“重大疾病” 央視報道中說，“主動脈瘤這種疾病正是保險合同中所列明的可以理賠的疾病”。 事實果真如此？筆者查閱了王先生所投保的合眾附加幸福人生提前給付重大疾病保險條款。這個保險2007年8月1日起開始銷售，其中的重大疾病定義是符合規范要求的。在條款所列的重大疾病中，沒有“主動脈瘤”，只有“主動脈手術”，由此可見，王先生所患的腹主動脈瘤并不是“保險合同中所列明的可以理賠的疾病”。二、重大“疾病”不完全是病按規范關于疾病的定義，“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態或手術。即，在重大疾病保險中所保障的“疾病”是由我們日常生活

2、所稱的疾病、疾病狀態及手術等三類組成。對不同類別的“疾病”，保險公司的賠付條件也不同(其實，這正是本案的焦點所在，后面詳述)。從央視報道看，王先生患的是腹主動脈瘤，而從保險公司不能直接在確診后即賠付的情況看，他患的應該不是惡性腫瘤，即不屬于規范所規定的第一類即“疾病”范圍。三、大部分疾病，提前賠付沒問題 對第一類，即“疾病”，完全是一經確診即可賠付，不須等治療后報銷。 對第二類“疾病狀態”，只要患規范所列疾病且達到規定的狀態或條件，就能賠付，也不需要等治療完成。四、“手術”，提前賠付有困難但是，對第三類，即“手術”，則比較特殊。手術本是一種治療疾病的辦法，本身不是我們通常意義上的疾病。但由于大

3、型手術對人體創傷很大，經濟費用也高，所以，為發揮保險的經濟補償與風險保障功能，規范才把它列為“疾病”。 在本案中，王先生所患的腹主動脈瘤不是規范所列的疾病，但“主動脈手術”在規范中，即如果王先生通過開胸或開腹手術來治療腹主動脈瘤，保險公司須賠付保險金。 本案的爭議中，對王先生而言，有了錢才能手術；而保險公司則說必須實施了手術，才能賠保險金?？雌饋恚潜ｋU公司不近情理，但通過剛才我們對規范所列前兩類疾病與第三類“手術”特點的對比，就會發現要將“手術”提前賠付確實是有困難的。 進一步研究，我們還會發現目前腹主動脈瘤外科治療方法有兩大類：(1)開放手術，即開胸或開腹，這種手術創傷大、風險高，對患者的

4、身體條件相應的要求也較高；(2)腔內修復術，無需開腹，具有創傷小、恢復快的優點。到這里，我們更可以理解，保險公司為何難以 “提前賠付”了。因為王先生患的既不是重大疾病中的“病”，且治療“手術”還有兩種，其中只有開胸或開腹是符合規范的。所以，哪能輕易提前??？！五、條款是死的，人是活的 保險公司可以與給王先生診斷的醫生溝通，掌握王先生的實際病情，如果醫生意見明確需要開胸或開腹手術，保險公司即可安排先行墊付部分資金，待手術完成后再補全所需資料，完成規范的理賠手續。其次，按照常理，醫院做手術也并不要求在術前交足全部費用，像王先生的這種情況，也可以先用手上的錢交醫院做押金，先手術，而后再用保險公司賠款來

5、付其余的手術費用。 保險公司也應根據市場變化與醫療技術進步，不斷擴展其疾病保障的范圍與手術方式， 以解決本案中如果王先生采取微創而不是開胸或開腹治療的賠付問題。第七章 保險合同的履行第一節 投保人、被保險人或受益人對保險合同的履行第二節 保險人對保險合同的履行 第一節 投保人、被保險人或受益人對保險合同的履行一、投保人、被保險人或受益人的義務如實告知（保險法16條）交付保費（保險法14條）重復保險通知義務（保險法56條） 維護保險標的安全（保險法51條）危險增加通知（保險法52條）保險事故發生通知義務（保險法21條）出險施救（保險法57條）提供單證（保險法22條）協助追償（保險法63條）（一）

6、重復保險通知義務交強險可重復投保嗎？ 保險法第56條第1款 重復保險的投保人應當將重復保險的有關情況通知各保險人。 交強險重復投保怎樣賠付？（中國保險） 2007年，唐某在舊車交易市場購買了一輛二手小汽車，并于當年6月1日在天平汽車保險股份有限公司廣東分公司為該車投保了交強險，保險期為2007年6月2日至2008年6月1日，保險金額為6萬元。而該車的前主人曾在中國人民財產保險股份有限公司中山分公司為該車購買了交強險，保險期為2006年8月16日至2007年8月15日。唐某購買交強險前并不知情。 2007年6月22日，唐某駕車在中山火炬開發區中港大道與一騎自行車的人相撞，導致騎車人死亡，唐某承擔

7、事故的同等責任。經與死者家屬達成和解協議，唐某向死者家屬支付了20余萬元。事后，唐某向保險公司理賠，兩家保險公司分別賠付了5.8萬元。 賠付后，天平保險才發現該車居然購買了兩份交強險，并獲得兩份賠償。天平保險認為，唐某故意隱瞞重復投保事實，重復理賠，構成不當得利，應返還天平保險所支付的保險金，或至少應返還天平保險所支付的保險金的一半，并以此于2009年10月29日向中山市第一人民法院提起訴訟。1.交強險的性質 機動車交通事故責任強制保險條例規定：交強險是由保險公司對被保險機動車發生道路交通事故造成受害人（不包括本車人員和被保引險人）的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險。

8、交強險屬于責任保險的一種，責任保險是財產保險的一種，所以從本質上看，交強險仍然屬于財產保險。2.交強險可否重復投保機動車交通事故責任強制保險承保、理賠實務規程要點2006年一、保險人向投保人介紹條款、履行明確說明義務 （四）告知投保人不要重復投保交強險，即使投保多份也只能獲得一份保險保障。中國保險行業協會交強險承保、理賠實務規程（2009版） 交強險實務（含理賠承諾）第五節賠償處理四、賠款計算 （六）被保險機動車投保一份以上交強險的，保險期間起期在前的保險合同承擔賠償責任，起期在后的不承擔賠償責任。中國保險行業協會 在我國，認定合同無效必須依據法律法規。中國保險行業協會的通知不是認定合同效力的

9、依據。所以，不能依據該規定認定交強險重復投保的效力。 既然交強險屬于財產保險，就能夠重復投保。3.唐某是否違反了通知義務 唐某購買交強險前并不知道該車的前主人曾在中國人民財產保險股份有限公司中山分公司為該車購買了交強險的事實。天平保險公司認為，唐某故意隱瞞重復投保事實的說法是不成立的。 保險法第56條第1款 重復保險的投保人應當將重復保險的有關情況通知各保險人。 4.交強險的保險價值 保險法第56條第2款 重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。第一種觀點認為：交強險的保險價值就是被保險機動車發生交通

10、事故時受害人所遭受的損失。 第二種觀點認為：交強險所承保的保險價值就是以其最高限額為限。 你贊成哪種觀點？ （第一種觀點）交強險對于機動車駕駛員而言只是基本保障，而交通事故中的受害方從交強險中獲得的也僅僅只是部分補償；如果想以交強險代替商業險來獲取限額之外的賠償，這不符合強制保險制度的政策性。 （第二種觀點）交強險作為責任保險的一種，既有其普遍性又有其特殊性。其普遍性在于，任何責任保險都要規定一個賠償限額作為保險人承擔賠償責任的最高限，超過賠償限額的索賠由被保險人自行承擔；其特殊性在于，一般的責任保險賠償限額的高低由保險合同的當事人雙方約定，而交強險的賠償限額則是國家規定。 更傾向于第二種觀點

11、，因為交強險雖然也是財產保險，但又有其特殊性是強制投保的責任保險，其所承保的保險價值是不明確的，只能以最高額為限來承擔保險責任。4.保監會對責任限額的調整 兩家保險公司分別賠付了5.8萬元中國保監會關于調整交強險責任限額的公告 被保險機動車在道路交通事故中有責任的賠償限額為：死亡傷殘賠償限額110000元人民幣；醫療費用賠償限額10000元人民幣；財產損失賠償限額2000元人民幣。 被保險機動車在道路交通事故中無責任的賠償限額為：死亡傷殘賠償限額11000元人民幣；醫療費用賠償限額1000元人民幣；財產損失賠償限額100元人民幣。 上述責任限額從2008年2月1日零時起實行。截至2008年2月

12、1日零時保險期間尚未結束的交強險保單項下的機動車在2008年2月1日零時后發生道路交通事故的，按照新的責任限額執行；在2008年2月1日零時前發生道路交通事故的，仍按原責任限額執行。雙贏的結果 法院審理認為，唐某與天平保險的保險合同無違反法律規定的情形，應予以確認。在車輛發生事故后，唐某或受害人有權獲得天平保險的賠償。交強險的性質不是單純的財產保險或人身保險，而是兩者的混合。唐某所分別辦理的兩次保險理賠，其總金額為11.6萬元，沒有超出唐某賠付事故受害人的金額。2010年4月26日，法院做出一審判決，天平保險的訴求沒有法律依據，不予支持。 一審判決后，天平保險不服，向中山市中級人民法院提起上訴

13、。 經調解，5月11日，唐某與天平保險達成協議：唐某于5月30日前返還天平保險賠償款2.5萬萬元，雙方就此案了結糾紛，互不再追究。類似的案例 不同的判決 規程要點從性質上看屬于保險公司的自律性文件，對外不具有法律約束力，而目前并沒有法律法規對交強險重復投保問題作出規定，由此導致實踐中各地法院的判決并不一致。（二）危險增加通知義務（第三節財產保險合同第三節財產保險合同） 保險法第52條 在合同有效期內，保險標的的危險程度顯著增加的，被保險人應當按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費或者解除合同。保險人解除合同的，應當將已收取的保險費，按照合同約定扣除自保險責任開始之日起至合

14、同解除之日止應收的部分后，退還投保人。 被保險人未履行前款規定的通知義務的，因保險標的的危險程度顯著增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償保險金的責任。人身保險合同中被保險人危險程度增加的法律后果 2008年11月28日，某公司作為投保人為其15名員工向某保險公司投保了兩份團體人身保險合同，其中一份保險合同意外身故保險金20萬元（另一份保險合同身故保險金為10萬元），保險期間為1年。在訂立保險合同時保險人根據投保人告知的被保險人職業情況確定職業類別并厘定保險費，其中被保險人吳某以三類職業投保。 2009年9月17日，吳某在廢棄的高壓輸電鐵塔上進行拆除作業時發生意外被鐵塔砸死。吳某的法定繼承人向

15、保險公司申請給付20萬元意外身故保險金。 保險公司經審查認為在保險期間內被保險人變更了職業，但未依保險合同約定履行危險增加通知義務，保險公司有權依據保險合同約定按實收取保費和應收保費之比例計算給付保險金。被保險人的法定繼承人不同意比例賠付決定，遂訴至法院。 某保險公司團體意外傷害保險條款第十條約定：“投保人或被保險人變更行業時，投保人應于十日內以書面通知本公司。危險增加后未通知而發生保險事故的，本公司按其原收保險費與應收保險費的比例計算給付保險金；但若屬本公司拒保范圍內的，本公司不負給付保險金責任?！?危險變更通知屬于責任免除條款嗎？ 責任免除條款主要約定哪些原因引起的事故不屬于保險責任，其目

16、的是用以界定保險人的承保范圍，而危險變更通知屬于投保人或被保險人的義務條款，不屬于責任免除條款。 德國、日本、韓國、意大利以及我國臺灣地區的保險法均將危險增加通知義務規定在其總則部分，不僅適用于財產保險合同，也適用于人身保險合同。本案保險金如何計算按實收取保費和應收保費之比例計算給付保險金三類職業，保險費200元五類職業，保險費500元保險金= 200/50020萬=8萬元（三）保險事故發生通知義務 被保險人曲某在某保險公司投保車損險，保額84.8萬元。2013年2月27日凌晨4時許，曲某駕駛標的車遼B發生單方事故，但事發后既未向交警部門報案也未向某保險公司報案，而是自行離開現場。曲某于當時上

17、午9時許報警，交警部門無法查實事故原因，故未出具交通事故認定書。2013年3月13日曲某向某保險公司報案。某保險公司應曲某要求對標的車進行定損，定損金額417 000元。后某保險公司經審核認為鑒于無法確定事故原因及性質于4月16日下發拒賠通知書。曲某遂起訴法院要求賠償。 保險法第21條 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外。 保險法第22條 保險事故發生后，按照保險合

18、同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。 被保險人曲某也未按照保險合同的約定，在保險事故發生后的48小時內通知保險人對事故的性質、原因、損失程度進行勘察認定，而是在近15日后才通知保險人。被保險人的上述行為致使保險事故的原因、性質無法得到認定。 因被保險人未及時通知保險人，致使保險人對保險事故的性質、原因無法確定的，保險人不承擔保險賠償責任。二、投保人、被保險人或受益人的權利保險條款了解知曉權（保險法17條）保險金請求權（保險法26條）解約權（保險法15條）只要是保險期限內發生的保險事故，何

19、時索賠均可嗎？ 王先生是一份人壽保險合同的指定受益人，2006年7月，王先生出國留學，由于種種原因，王先生與投保人和被保險人中止了聯系。2006年12月，被保險人發生車禍事故死亡，投保人知道后既沒有向保險公司申請理賠，也沒有通知王先生。2012年1月，王先生回國，得知了上述情況，向保險公司提出了索賠。試問該如何處理？訴訟時效與索賠時效 保險法第26條 人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。 人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發生

20、之日起計算。 2002保險法第27條 人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。 人壽保險的被保險人或者受益人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起五年不行使而消滅。 民法通則第135條第1款 向人民法院請求保護民事權利的訴訟時效期間為二年，法律另有規定的除外。 第3款 訴訟時效期間從知道或者應當知道權利被侵害時起計算。但是，從權利被侵害之日起超過二十年的，人民法院不予保護。有特殊情況的，人民法院可以延長訴訟時效期間。 按照民法通則，被保險人或受益人向保險公司提出索賠，保險公司拒賠時，方可以視

21、為其保險金請求權受到侵害，訴訟時效才開始起算。這與保險法的規定是有區別的。 保險法第26條 人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。 本案中所投保險為人壽保險，訴訟時效應為5年，雖然保險事故發生在5年以前，但并不意味著該案已超過訴訟時效。因為，根據保險法的規定，訴訟時效自被保險人或受益人知道或者應該知道保險事故發生之日起計算，而不是自保險事故發生之日起計算。第二節 保險人對保險合同的履行一、保險人的義務（一）承擔保險責任賠償或給付（保險法23條）施救費用（保險法57條）查驗費用（保險法6

22、4條）爭議處理費用（保險法66條）（二）條款說明（保險法17條）（三）及時簽單義務（保險法13條）（四）拒賠的時限及理由說明義務（保險法24條）（五）為投保人、被保險人、受益人或再保險分出人保密（保險法116條）車輛停運損失、鑒定費是否屬于保險責任范圍 2009年10月21日，劉某駕駛某保險公司承保的冀A1車與張某駕駛的冀A2客車追尾相撞，造成雙方車損，客車車上人員多人受傷。該事故經交警認定，劉某對事故負全部責任。張某為車損鑒定支出了鑒定費用。 雙方因賠償問題協商不成訴至法院，同時追加某保險公司為第三人，要求某保險公司承擔人傷損失、車輛損失費，停運損失費，以及車損鑒定費。1.停運損失由誰賠償，是否屬于保險責任？ 最高人民法院關于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問題的解釋 第十五條 因道路交通事故造成下列財產損失，當事人請求侵權人賠償的，人民法院