1、承德市是第六醫院承德市第六醫院創建二級甲等綜合性醫院必備資料盒第一部分：醫院管理 資料盒1類別：醫院管理醫院規模及功能（辦公室負責）1、醫院簡介：市計委和縣編委床位編制文件、人員編制文件（辦公室）2、近三年醫療統計報表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科）3、第六醫院機構設置圖、各科室人員一覽表（政工）4、各科室負責人任命文件（辦公室）5、近三年手術室統計報表（手術室提供并存檔原始資料）。6、近三年醫、護、藥實習人員輪轉表和教學計劃（醫務科、藥劑科、護理部提供）7、重點學科申報表，工作計劃及各年度工作總結（醫務科存檔）醫務科8、完成抗洪、掃雪、防火、下鄉義診、防手足口病等方面的資料（包括預案

2、、圖片總結等）（醫務科、辦公室、保衛科）注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁面。資料盒2類別：醫院管理依法執業（醫務科負責）1、醫院依法執業情況的簡介。執業許可證、法人代碼證、事業單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經營的情況說明（辦公室）2、醫院各級各類人員持證執業一覽表（政工科負責，護理部、醫務科、總務科存檔）。3、醫院各項規章制度、診療規范、操作規程目錄（辦公室、護理部、醫務科、院感科）4、藥品、器械、一次性醫療用品供應商的資質證書（藥械科存具體的合格證書）（器械庫、藥庫）5、近三年開展新技術新項目申報、審批文件。開展大輸血審批資料。（醫務科）6、近三年醫務人員接受依法執業、上崗培

3、訓情況介紹，證書、教材、學習相關法律、法規的會議錄（醫務科、護理部提供會議記錄）資料盒3類別：醫院管理依法執業（根據需要定多少）（政工科負責）1、全院職工花名冊（政工科）2、分科室人員資格、資質復印件。（醫務科、護理部）資料盒4類別：醫院管理組織機構及管理（辦公室負責）1、醫院組織管理機構圖。院長分工文件（政工科、辦公室）2、二級機構設置及人員配備情況介紹（辦公室、政工科）3、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓相關證書復印件（辦公室、政工科）4、院級領導和二級機構負責人參加醫院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室、政工科）5、近三年各專業委員會組成情況（辦公室、醫務科）

4、及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業委員會）。（必備委員會：科技醫護質理管理委員會、繼續教育委員會、經濟管理委員會等）。（各職能均要）6、五年發展計劃、近三年來院、科二級年度工作計劃和總結，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關資料（辦公室、政工科）7、近三年醫院總值班排班表和記錄（辦公室）8、近三年職代會工作資料、醫院民主制度建設有關情況介紹（重大事討論記錄（工會）9、醫院文化建設方面有關情況介紹（辦公室）10、院領導查房記錄（辦公室）資料盒5類別：醫院管理醫療管理（醫務科、護理部）1、醫療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會議記錄中至少每季度中有討論醫療工作的內容（會議記錄保

5、管在院辦）（院長辦公會記錄）2、職能科室醫院管理培訓的證書復印件（見資料合4）3、醫院質控方案、三級質控網絡圖、近三年的質控工作計劃、檢查通報、檢查反饋意見、獎懲、總結。有關質控方面的管理手冊樣本（醫務科、護理部）4、近三年醫務科、護理部、藥械科業務管理工作的記錄。醫療八個核心制度、護理十個核心制度檢查記錄（原始資料存醫務科和護理部）5、近三年醫務科、護理部業務學習、病例討論、質量研究與交流的資料（醫務科、護理部）6、近三年醫務人員進入考試和每年度三基考試資料（醫務科、護理部）7、近三年院外會診管理的相關資料（醫務科）8、近三年醫療糾紛登記、處理的原始資料（醫務科）資料盒6類別：醫院管理醫療安

6、全管理（醫務科負責）1、醫療安全管理情況簡介，近三年醫療安全管理制度及相關規定預案（醫務科）2、近三年每月一次的醫療安全教育資料和會議記錄（醫務科）3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內容包括檢查、評價和改進意見三方面的內容（醫務科）4、近三年全員安全知識教育和培訓、記錄和效果（醫務科）5、近三年醫療差錯、事故、報告登記、討論、賠償、處理獎懲及改進措施的落實。醫療糾紛處理記錄（三年醫療糾紛統計資料要顯示三年有所下降的指標）（醫務科）6、近三年的放射科、化驗室、感染管理科安全防護工作措施介紹，檢查記錄檢測合格證照。包括防護設施、防護培訓、人員體檢表、津貼發放、預防接種等原始資料（醫務科）資料盒

7、7類別：醫院管理維護醫患雙方權益（回訪中心負責）1、醫院維護雙方權益情況簡介。近三年開展維護醫患雙方合法權益知識全員教育的教材和記錄（醫務科）2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專家門診。病人選擇醫生、病人選擇治療的情況介紹及相關資料（醫務科）3、近年來本院各種知情同意書的資料（醫務科）。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的資料（院辦室、政工科）4、入院須知（護理部），病人一日費用清單的樣稿（財務科），門診和住院公示信息的圖片或原始資料（政工）5、醫務人員行為規范和文明用語（政工）6、服務咨詢服務及投訴接待處理記錄（政工）資料盒8醫院管理績效管理（財務科）1、萬名醫生下基層活動

8、資料、近三年來優撫活動資料、下鄉和街頭義診資料、給鄉鎮衛生院贈送物資資料、每年度下鄉督查情況。（完成抗洪、抗雪、下鄉義診、防手足口頰骨等方面的資料共資料盒1）（醫務科）2、開展健康宣教方面的資料：醫生參與衛生及健康欄目的原始資料（醫務科）3、近三年醫療服務工作年度報表和對比統計資料（信息管理科）4、近三年病人費用情況的報告（財務科）5、近三年內部成本核算方案及相關資料。藥械后勤物資設備的領取，維修報廢、相關制度和原始資料，構建節約型醫院。（醫務科、總務科、財務科）資料盒9類別：醫院管理建設和后勤保障管理（總務科）1、政府區域衛生規劃。（辦公室）近三年年度工作計劃和年度工作總結（總務科）2、建筑

9、平面圖：說明服務流程體現以病人為中心的服務理念（后勤職位科、辦公室）3、住院大樓：感染病區、建設平圖及招投標的相關資料（辦公室）4、近三年醫療設備，衛生材料采購制度和相關規定，進行比價采購、保管、更新情況的原始資料（包括招標的相關文書）（總務科）5、近三年總務科工作計劃和工作總結。大型醫療設備購買的論證資料，招標資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄。（總務科）6、近三年來醫療設備登記、保養、報修、報廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供機器工作的情況（總務科）。7、近三年來食堂管理相關原始資料（總務科）8、近三年來后勤物品登記，保養、報廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務科、總務科）9、近三年來

10、鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關培訓情況（供應室、總務科）資料盒10類別：醫院管理建筑、設備、設施、危險品和要害部門的安全管理（保衛科負責）1、近三年來各項生產安全應急預案，近三年保衛科工作計劃和總結，近三年安全生產管理委員會工作計劃、檢查及相關活動的原始資料。相關年檢合格的原始資料。（總務科、保衛科）2、各種崗位責任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（總務科、保衛科）3、近三年來水、電、汽、暖、氧等設備安全運行記錄。相關檢測記錄和合格證書或證明資料（總務科）4、近三年來消防設施安全運行記錄，消防定期演練的相關記錄，消防年度檢查相關記錄（總務科、保衛科）5、近三年來用電安全運行記錄，發電機

11、安全運行和保養記錄（總務科）6、近三年來醫療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運行記錄（總務科、感染辦）7、近三年對放射科（放射監測記錄）、檢驗科、供應室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。（總務科、總務科）8、近三年來對放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（放射科、檢驗科）資料盒11類別：醫院管理人力資源管理（政工科負責）1、近三年人員進修學習和培訓基本情況介紹。全院各級各類人員年度培訓和考核資料。2、近三年全院各類人員，年度培訓和考核資料。3、衛技人員梯隊建設工作計劃，聘用人員原始資料。4、衛技人員梯隊建設工作計劃，考試、考核的原始資料。5、重點學科建設計劃，建設

12、情況，人員組成情況及說明。6、所有一級學科業務情況介紹，學科帶頭人情況介紹。7、所有二級科室情況介紹，包括學科帶頭人和相關人員情況。8、全院人員職稱情況分布情況及相關說明。資料盒12類別：醫院管理環境及流程的管理（辦公室負責）1、病人選擇醫生櫥窗，門診導醫、住院導醫圖與圖片資料（醫務科、護理部、政工）2、醫院總體分布圖（基建科）3、入院與出院，診斷與治療，轉科與轉院服務流程說明。（財務科、醫務科）4、優化流程，收費劃價，掛號一站式服務（財務科）5、開啟意見箱的記錄和材料（政工）6、門診、住院部都有健康教育宣傳欄（政工）7、探視管理的相關規定與做法的說明（保衛科）8、近三年門診部的工作計劃和總結

13、（門診部）資料盒13類別：醫院管理醫德醫風教育與管理（政工科負責）1、政工科情況簡介，近三年的工作計劃和總結。醫德醫風教育工作總結（政工）2、近三年行風教育計劃，會議記錄，醫德醫風檔案，獎勵辦法及其兌現情況，調查處理記錄等原始記錄。（政工）3、近三年來的工休座談會資料，意見箱、意見簿、評選優秀護士資料（政工、辦公室、護理部）4、近三年感謝信、表揚信存檔資料（政工）5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（醫務科）6、近三年投訴處理及相關記錄（醫務科）資料盒14類別：醫院管理教學與科研管理（醫務科負責）1、科學管理委員會和科教科的三年工作計劃與總結。2、近三年用于醫教和科研的經費提取或使用情況。3、

14、近三年重點學科建設工作計劃和實施措施，各年度實施工作計劃。4、近三年繼續教育的所有資料。5、近三年臨床實驗室開展室內、室間質量控制的有關資料。6、近三年獲科技成果獎的資料，并說明有推廣和應用的價值。7、近三年引進和開展的市級先進、區內領先的標志性的技術資料。8、近三年來論文登記與論文匯編資料。9、近三年來完成省市級課題情況的資料。資料合15類別：醫院管理信息管理（信息科負責）1、信息科簡介。信息管理的制度和相關規定。近三年信息科工作計劃與總結。2、醫院信息系統圖及相關功能介紹。重點說明信息系統能滿足本院開展臨床等各項工作的實際需要。3、信息系統與醫保、合醫辦資源共享的相關情況介紹。4、近三年信

15、息系統所收集、整理、分析、反饋醫療質量、工作量、費用、績效等方面的信息報表以及各種表樣的存根。5、信息系統安全管理制度和應急預案，和應急措施的說明或實施的原始資料。6、近三年信息發布及應用的情況，提供原始的資料和記錄。7、信息人員崗位及責任的履行情況介紹，獎懲辦法及落實情況的原始記錄。8、人員資格及技術檔案，持證上崗的執行情況，近三年來人員相關培訓計劃和執行情況。資料合16類別：醫院管理財務管理（財務科負責）1、財務科簡介，結構圖、近三年財務工作計劃與總結。分管領導文件和財務人員技術檔案（財務科）2、財務科人員組成，崗位設置的情況介紹（財務科）3、近三年度預算編制，預算落實情況，執行的效果（財

16、務科）4、近三年，增加節支工作計劃，實施情況和效果（財務科）5、近三年內部稽查情況的相關資料（財務科）6、近三年重大經濟活動論證和集體決策的原始資料。執行重大經濟決策的程序介紹及相關記錄，領導責任制和責任制的原始資料（財務科），工程審計、離任審計、專項審計等專項資料（財務和信息管理科）7、近三年醫院綜合目標責任制。勞務費核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何體現按勞取酬、體現質量管理、體現技術風險因素，以及通過實施調動職工工作積極性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會增加病人的醫藥費用，還能有效減輕病人的經濟負擔（政工）8、近三年資產管理的相關情況介紹（登記本等原始資料）（財務科、總務科）9

17、、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關原始資料。三年來藥品收入比例，介紹經過控制措施有逐年下降的趨勢（財務科）10、公開收費情況的介紹，近三年收費公開的執行情況，收費查登記和收費投訴接待處理和登記。（財務科、政工）11、近三年業務收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業務支出不斷減少的措施和效果（財務科）12、近三年資產負債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產凈值率上升，固定資產增長率和收益率上升，流動資產收益率逐步提高的措施和數據（財務科）13、近三年財政補助的情況介紹及數據。分為床位補助費、專項補助、設備、基建補助等（財務科）資料盒17類別：醫院管理其它技術指標達標情況（政工科負

18、責）醫院其它技術指標達標情況的的介紹，必要時提供原始材料。主要包括：1、普通門診醫師的結構情況，規定要求主治醫師要60%（政工）2、建設大型設備檢查報告的時間，規定要求急診30分鐘、非急診1小時（相關科室）3、檢驗、心電圖、影像常規項目報告時間，規定要求30分鐘（相關科室）4、病床周轉次數15次/年（信息科）5、尸檢率5%6、衛技人員占總人數75%（政工）7、職工對醫院管理者的滿意度80%（政工）8、患者醫護人員對醫技、藥械、后勤工作人員服務滿意度90%（政工）9、職工對醫療器械和設備維修人員滿意度90%（政工）10、社會對醫療服務滿意度20%（回訪中心）11、完成政府交付的指令性任務100%

19、（辦公室）第二部分 醫療質量管理資料盒18類別：醫療質量管理院科兩級質量管理組織（醫務科負責）1、醫療質量管理的有關情況介紹，醫務科、質控辦設置情況，近三年醫療質量管理年度工作計劃及總結。近三年醫務科、質控辦年度質量管理活動情況記錄。2、醫療管理組織和三級質控組織結構圖3、醫療質量管理規章制度目錄4、醫療醫療管理規范目錄5、醫療質量管理委員會、病案質量管理委員會人員組成及說明。近三年的工作計劃及近三年度的活動記錄。6、臨床科室設置系統圖和各科室近三年工作開展相關情況介紹。7、臨床科室二級質控組織組成情況，及活動記錄（臨床、醫技質量管理手冊）。8、院長與各科室簽訂的醫療質量和醫療安全管理責任制，

20、科主任每月一次的質控檢查工作記錄。9、十一個核心制度執行情況的介紹。包括：首診負責制；三級醫院查房制度；疑難病例討論制度；會診制度；危重病人搶救制度；死亡病例討論制度；手術分級管理制度；術前討論和大手術上報審批制度；值班與交接班制度；查對制度；病歷書寫制度。10、近三年每季度檢查的醫療質量檢查通報。11、醫療質量相關的各種知情同意書目錄及樣本。住院治療知情同意書；輸血治療知情同意書；手術治療知情同意書；麻醉治療知情同意書；自費類藥品使用知情同意書；特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。資料盒19類別：醫療質量管理醫療技術管理和審批（醫務科負責）1、近三年醫院引進新技術新項目的相關情況介紹，年

21、度工作計劃和總結。2、新技術新項目審批表和審批程序介紹。3、新技術的申報、審批、跟蹤、評價及風險防范等相關的原始檔案資料。4、新技術、新項目專家委員會論證討論記錄。5、新技術、新項目知情告知及收費情況（收費要報物價批準）。資料盒20類別：醫療質量管理單病種質量管理（醫務科負責）1、近三年醫院單病種質量管理的情況介紹。年度工作計劃和總結。2、單病種質量管理制度、考核辦法及執行情況。考核包括：診斷依據、治療方案、平均住院日、人均費用。3、單病種質量控制方案。4、近三年單病種質量控制每季度檢查情況的原始記錄。5、近三年單病種考核結果與獎懲掛鉤的情況的原始資料。6、近三年單病種控制結果及反饋意見的討論

22、記錄和改進措施。資料盒31類別：院感管理合理使用抗菌素資料（醫務科負責）1、抗菌藥物管理領導小組文件。合理使用抗菌藥物有關情況介紹。2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）3、抗菌藥物使用規范（目錄）4、近三年抗菌藥物使用預警機制及執行情況5、近三年抗菌藥物不良反應監測、統計、分析及指導臨床的通報等資料。6、近三年抗菌藥物臨床使用頻率的統計與分析。7、近三年臨床抗菌藥物應用適應癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統計分析資料。8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評價和獎懲掛鉤情況的資料。資料盒32類別：醫療統計病案管理（醫務科負責）1、病案管理的基本情況介紹。病案機構設置和人員組成及持證上崗等技

23、術檔案。2、科室建筑平面圖，主要設備設施。三級病案質量監控系統圖，組織和人員組成。3、病案管理委員會人員組成（文件），近三年工作計劃和總結以及活動記錄。近三年病案管理年度工作計劃和工作總結。4、病案管理工作制度、書寫規范、病案借閱制度和相關管理規定目錄。5、近三年病案登統計資料。病案質量通報。6、近三年病案復印管理與記錄。7、近三年病案質量檢查、評價、整改及與獎懲掛鉤情況的記錄。資料盒33類別：醫療統計相關指標（醫務科負責）提供近三年以下各項指標及相關說明1、出入院診斷符合率95%;2、手術前后診斷符合率95%；3、臨床主要診斷與病理論斷符合率26%；4、急危重病搶救成功率80%；5、無菌手術

24、切口愈合率97%；6、麻醉死亡率0.02%；7、甲級病案率90%（無丙級病案）8、院內急會診到位時間<10分鐘；9、處方合格率95%；10、平均住院日16天；11、擇期手術患者術前平均住院日 3天；12、同一病例七日內再住院率0.5%；13、病床周轉次數19次/年；14、急診留觀時間48小時；15、急救藥品完好率100%。注：各種與之相關的記錄要注明記錄名稱及頁資料盒34類別：醫療統計醫療技術水平指標（醫務科負責）1、醫院醫療技術水平統計表：內容：二級醫院必備項目、本院已完成項目、已完成的專科項目、不能完成的必備項目的原因說明。2、能完成的必備項目的病歷（每項暫定3-5份）、檢查報告單或其它證明資料。3、所完成項目的人次和技術評價。資料盒35類別：醫技科室管理藥品管理、器械管理（藥庫、器械庫負責）1、藥械、藥事管