1、原發性肝癌原發性肝癌primary liver cancer，plc概述概述l我國，死亡率占腫瘤死亡率第2位l可發生在任何年齡，40-50歲多見，男性多于女性，東南沿海病因病因不明，與以下因素相關：l病毒性肝炎：hbv（多見）、hcvl肝硬化：肝細胞癌合并肝硬化多見l黃曲霉素，亞硝胺類l環境污染，尤其水污染l肝寄生蟲、酒精、遺傳因素等分類分類l大體病理形態分：巨塊型、結節型、迷漫型l大小分：微小肝癌 直徑2cm、小肝癌2直徑5cm、大肝癌5直徑10cm、大肝癌 直徑10cml病理組織分：干細胞癌（hcc，占90%以上，91.5%）、膽管細胞癌(5.5%)、混合型(3.0%)l生長方式：浸潤型、

2、膨脹型、浸潤膨脹混合型、彌散型l癌細胞分化程度分：i級高分化，ii、iii級中分化，iv級低分化轉移方式轉移方式l血行轉移：肝內轉移-最多見（侵犯門靜脈分支形成癌栓） 肝外轉移：肺（最多見）、骨、腎、腎上腺、腦等l淋巴轉移：較少見 肝門淋巴結、胰周、腹膜后、主動脈旁、鎖骨上淋巴結。l直接侵犯：結腸、胃、膈肌、胰腺等。l種植轉移：腹膜轉移、血性腹水、女性卵巢等。臨床表現臨床表現l早期無癥狀，發現癥狀一般中晚期臨床表現臨床表現l1、肝區疼痛：持續性鈍痛、脹痛或隱痛）肝包膜張力增大導致） 累及橫膈肩部牽涉痛（右側多見） 腫瘤壞死、破裂出血急腹癥，甚至休克 門靜脈或肝靜脈癌栓常有腹脹、腹瀉、頑固性腹水

3、，黃疸等l2、消化道癥狀和全身癥狀：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等。惡病質。l3、發熱：多37.538，個別達39以上，呈弛張熱，抗生素無效，吲哚美辛可退熱。l4、癌旁表現：多為特征性生化改變，先于癌癥局部癥狀出現。 常見：低血糖、紅細胞增多癥、高鈣血癥、高膽固醇血癥；皮膚卟啉癥、女性化、類癌綜合征、肥大性骨關節病、高血壓和甲亢等。l5、其他：轉移病灶導致癥狀診斷及標準診斷及標準體征體征肝大：中晚期肝癌最常見體征。呈不對稱性腫大，表面明顯結節誒，質硬壓痛，可隨呼吸移動。黃疸：多見于迷漫型肝癌或膽管細胞癌。腫瘤侵犯肝內主要膽管，或肝門外轉移淋巴結壓迫膽管。癌腫破入肝內較大膽管。癌腫廣泛破壞肝

4、導致肝細胞性黃疸。腹水：草黃色或血性。腹膜受浸潤，門靜脈受壓，門靜脈或肝靜脈 內癌栓形成，合并肝硬化等。合并肝硬化者：肝掌、蜘蛛痣、脾大、男性乳房發育、腹壁靜脈曲張、食管胃底靜脈曲張等。實驗室檢查實驗室檢查lafpl血液酶學及其他腫瘤標記物檢查影像學檢查影像學檢查l1、超聲：最常用，篩查 準確率90%左右，直徑1cm左右微小癌l2、ct：分辨率高，準確率90%以上l3、mri：對良惡性腫瘤，尤其與血管瘤鑒別優于ct；可行肝靜脈、門靜脈、膽道重建成像，發現癌栓l4、選擇性肝動脈造影：準確率95%左右，直徑0.5cm；有創l5、超聲引導下肝穿刺針吸細胞學檢查：確診方法，存在假陰性，導致腫瘤破裂、出

5、血、針道擴散l6、腔鏡探查：腫瘤位于表面，探查并據情況采取治療l7、x線：右側膈肌抬高、運動受限或局部隆起。胃或結腸肝區被推壓。食管胃底靜脈曲張。肺、骨轉移灶等。鑒別診斷鑒別診斷l肝硬化l繼發性肝癌l肝良性腫瘤l肝膿腫l肝棘球蚴病l肝毗鄰器官腫瘤并發癥和轉歸并發癥和轉歸l1、癌結節破裂出血：發生率高（有報14%）l2、上消化道出血：合并肝硬化或門靜脈癌栓致門脈高壓食管胃底靜脈曲張。l3、其他：肝衰竭。并發感染。胸水（右側多見）。血性腹水。肝外轉移癥狀。治療治療l關鍵：早期診斷，早期采用手術切除為主的綜合治療一、手術治療：一、手術治療：部分肝切除部分肝切除+肝移植肝移植l部分肝切除：首選+最有效

6、方案 肝癌切除5年生存率30-50% 小肝癌切除5年生存率約75% 微小肝癌切除5年生存率高達90%l腹腔鏡、開腹 手術適應癥手術適應癥l1、病人一般情況較好，無重要臟器器質性病變；肝功正常或僅有輕度損害，肝功分級屬a級；或肝功b級，經短期護肝治療恢復a級；肝外無廣泛轉移性腫瘤。手術適應癥手術適應癥l2、根治性肝切除：單發的微小肝癌和小肝癌；單發的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，腫瘤包膜完整，周圍界限清楚，受腫瘤破壞肝組織少于30%；多發腫瘤，但腫瘤結節少于3個，且局限于肝的一段或一葉。手術適應癥手術適應癥l3、姑息性肝切除：3-5個多發腫瘤，局限于2-3個肝段或半肝，影像學顯示無瘤肝組織明顯代

7、償性增大，達全肝50%以上；如腫瘤分散，分別作局限性切除；半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學顯示無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝50%以上；位于肝中央區（肝中葉，或iv、v、vi、viii段）的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達全肝50%以上；i或iii段的大肝癌或巨大肝癌；肝門部有淋巴結轉移者，如原發腫瘤可切除，應做腫瘤切除，同時進行肝門部淋巴結清掃；淋巴結難以清掃者，術后放療；周圍臟器（結腸、胃、膈肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發腫瘤可切除，應連同受侵犯臟器一并切除；遠處臟器單發轉移性腫瘤，可同時做原發性肝癌切除+轉移瘤切除術手術適應癥手術適應癥（姑息性切除？

8、）（姑息性切除？）l4、肝癌合并單管癌栓、門靜脈癌栓、腔靜脈癌栓：癌栓形成時間不長，病人一般情況允許，原發腫瘤較局限，應積極手術，切除腫瘤+取出癌栓。l5、伴有脾亢和食管胃底靜脈曲張者，切除腫瘤同時切除脾，重度曲張者作斷流術。手術適應癥手術適應癥l肝移植適應癥： 肝功能c級的小肝癌病例 國際用米蘭標準： 1個腫瘤5cm；23個腫瘤，直徑均3cm，無血管侵犯或肝外轉移。二、腫瘤消融二、腫瘤消融l簡便、創傷小l適應癥：不宜手術或不需要手術的肝癌；術中或術后用于治療轉移、復發瘤。三、放療三、放療l適應癥：一般情況較好，不伴嚴重肝硬化，無黃疸、腹水，無脾亢和食管靜脈曲張，腫瘤較局限，尚無遠處轉移而又不

9、適于手術切除或手術后復發者，可采用放療為主的綜合治理。四、經肝動脈和四、經肝動脈和/或門靜脈區域化療或經肝或門靜脈區域化療或經肝動脈化療栓塞（動脈化療栓塞（tace）l適應癥：不可切除的肝癌或肝癌切除術后輔助治療。l一些不適應一期手術切除的大或巨大肝癌，經此治療后腫瘤縮小，部分病人可獲得手術切除機會。l常用藥物：氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、卡鉑、表柔比星、多柔比星等；碘化油為栓塞劑。l原則上肝癌不做全身化療。？五、全身藥物治療五、全身藥物治療l包括生物和分子靶向藥物治療（多吉美）及中醫中藥治療。l免疫治療：免疫核糖核酸、胸腺肽、干擾素、il-2等。復發肝癌的治療復發肝癌的治療l5年內50-70%病人轉移、復發l定期隨診：b超、afpl治療：tace、微波。射頻、冷凍、無水乙醇注射等；一般情況良好、肝功正常，病灶局限，可再次手術。肝癌破裂出血的治療肝癌破裂出血的治療全身情況較好、病變局限，技術條件具備，急診行肝切除治療。病情重，條件不允許，術中行肝動脈結扎或栓塞術，同時作射頻或微波治療；情況差者只做填塞止血，盡快結束手術。出血量少，血壓、脈搏等生命體征尚穩定，估計腫瘤不能切除者，嚴密觀察下輸血、不也，條件允許行tace。肝功能分級（肝功能分級（child-pugh分級）分級）項目異常程度得分123血清膽紅素（mmol/l）34.234.251.35