1、頸部疾病頸部疾病 目的要求：目的要求：1掌握如何檢查頸部腫塊并作出診斷。掌握如何檢查頸部腫塊并作出診斷。2掌握甲狀腺功能亢進的外科治療原則。掌握甲狀腺功能亢進的外科治療原則。 3熟悉頸部淋巴結(jié)核的處理原則。熟悉頸部淋巴結(jié)核的處理原則。4了解甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則。了解甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則。 5了解頸部不同部位腫塊的性質(zhì)。了解頸部不同部位腫塊的性質(zhì)。教學內(nèi)容：教學內(nèi)容：1甲狀腺的局部解剖。甲狀腺的局部解剖。2單純性甲狀腺腫的病因和臨床表現(xiàn)。單純性甲狀腺腫的病因和臨床表現(xiàn)。3甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)、特殊檢查及術前準甲狀腺功能亢進的臨床表現(xiàn)、特殊檢查及術前準 備。備。甲狀腺手術的原則和術

2、后并發(fā)癥。甲狀腺手術的原則和術后并發(fā)癥。4甲狀腺癌的病理、診斷和治療原則。甲狀腺癌的病理、診斷和治療原則。5甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則。一、一、 解剖概要解剖概要 甲狀腺甲狀腺 甲狀腺血管甲狀腺血管 甲狀腺神經(jīng)甲狀腺神經(jīng) 甲狀腺淋巴回流甲狀腺淋巴回流 甲狀旁腺甲狀旁腺甲狀腺的功能甲狀腺的功能合成合成貯存貯存分泌分泌促進蛋促進蛋白質(zhì)分解白質(zhì)分解促進脂肪的促進脂肪的分解分解促進碳水化促進碳水化合物的分解合物的分解加速一切細胞加速一切細胞的氧化率的氧化率甲狀腺激素甲狀腺激素的作用的作用甲狀腺激素的合成和分泌的調(diào)控甲狀腺激素的合成和分泌的調(diào)控二、單純性甲狀腺腫二、單純性甲狀

3、腺腫(goiter)彌漫性彌漫性甲狀腺腫：甲狀腺腫：diffuse（simple）結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：甲狀腺腫：nodular 病病 因因碘缺乏碘缺乏 攝碘攝碘血中甲狀腺素濃度血中甲狀腺素濃度 促甲促甲 狀腺狀腺素分泌素分泌（垂體前葉）（垂體前葉） 甲狀腺增大。甲狀腺增大。 發(fā)育、妊娠、絕經(jīng)期的生理性腫大。發(fā)育、妊娠、絕經(jīng)期的生理性腫大。分泌合成障礙：分泌合成障礙： a、久食蘿卜、白菜（含巰尿）。、久食蘿卜、白菜（含巰尿）。 b、先天性缺乏酶類。、先天性缺乏酶類。病 理 濾泡的高度濾泡的高度擴張，充滿擴張，充滿大量膠體大量膠體 濾泡壁細胞濾泡壁細胞變?yōu)楸馄阶優(yōu)楸馄脚R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 通常無全身

4、癥狀通常無全身癥狀 早期早期 彌漫性增大彌漫性增大 逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個結(jié)節(jié)或單個結(jié)節(jié)逐漸，結(jié)節(jié)性增大，多個結(jié)節(jié)或單個結(jié)節(jié) 壓迫癥狀：氣管壓迫壓迫癥狀：氣管壓迫 移位，氣管軟化移位，氣管軟化 Muller-Valvas 試驗陽性試驗陽性 食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻食管壓迫喉返神經(jīng)壓迫或靜脈匯流受阻 胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫-惡變，繼發(fā)性甲亢惡變，繼發(fā)性甲亢 預防：預防： 碘化食鹽碘化食鹽 碘油碘油治療原則：治療原則：非手術治療非手術治療適應證：適應證： 青春期和妊辰期甲狀腺種者青春期和妊辰期甲狀腺種者 彌漫性腫大者彌漫性腫大者 治療措施：含碘食物治療

5、措施：含碘食物 甲狀腺片甲狀腺片4080mg/日或日或LT4 50100ug/日日手術治療手術治療手術指征：手術指征： 壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng) 胸骨后甲狀腺腫胸骨后甲狀腺腫 巨大者巨大者 繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢 惡變惡變手術方法：手術方法： 甲狀腺次全切除甲狀腺次全切除 三、甲狀腺功能亢進三、甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)(hyperthyroidism)的外科治療的外科治療 1、分、分 類類 原發(fā)性甲亢原發(fā)性甲亢 最常見，指甲狀腺腫大的同時最常見，指甲狀腺腫大的同時 出現(xiàn)功能亢進癥狀出現(xiàn)功能亢進癥狀 繼發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢 較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀較少見

6、，指在結(jié)節(jié)性甲狀 腺腫基礎上發(fā)生甲亢腺腫基礎上發(fā)生甲亢 高功能腺瘤高功能腺瘤 少見，腺體內(nèi)有單個的自少見，腺體內(nèi)有單個的自 主性高功能結(jié)節(jié)主性高功能結(jié)節(jié)2、甲亢的臨床表現(xiàn)、甲亢的臨床表現(xiàn) 高代謝癥候群高代謝癥候群 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)怕熱、多怕熱、多汗、皮膚汗、皮膚潮濕、食潮濕、食欲亢進卻欲亢進卻清瘦、體清瘦、體重減輕重減輕心悸、脈心悸、脈快有力，快有力，脈率常在脈率常在100次次/分分以上，脈以上，脈壓增大壓增大性情急性情急燥、容燥、容易激動、易激動、失眠、失眠、兩手顫兩手顫動等動等 3、檢、檢 查查 基礎代謝率基礎代謝率(BMR)的測定：完全安靜、的測定：完全安靜

7、、空腹時進行空腹時進行 BMR =脈率脈率+脈壓脈壓 111 正常值正常值10%,輕度輕度+20%30%,中度中度+30%60%,重度重度+60% 攝攝131測定高峰及吸收值。測定高峰及吸收值。 T3、T4的測定：甲亢時的測定：甲亢時T3的增加程的增加程度高于度高于T4。治愈率達治愈率達9095%，而藥物治療，而藥物治療65%的患者不能治愈的患者不能治愈1）手術指征）手術指征 繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤繼發(fā)性甲亢后高功能腺瘤 中度以上原發(fā)性甲亢中度以上原發(fā)性甲亢 腺體大有壓迫癥狀者腺體大有壓迫癥狀者 復發(fā)者復發(fā)者4、手術治療、手術治療2）手術禁忌）手術禁忌 青少年患者青少年患者 癥狀輕者癥狀輕者

8、年老體弱有重要臟器功能不全不年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術者能耐受手術者3）術前準備）術前準備充分的術前準備是減少手術并發(fā)癥的關鍵之一充分的術前準備是減少手術并發(fā)癥的關鍵之一一般準備：一般準備： 氣管氣管M-V試驗試驗 喉鏡檢查喉鏡檢查 EKG BMR測定測定藥物準備藥物準備碘劑碘劑 復方碘化鉀復方碘化鈉溶液復方碘化鉀復方碘化鈉溶液 3滴滴 tid 逐日加逐日加1滴滴 23周周抗甲狀腺藥物加碘劑（抗甲狀腺藥物加碘劑（12w）或加心得安）或加心得安碘劑加心得安碘劑加心得安 心得安心得安 20-40-60mg q6h 說明：術前不用阿托品說明：術前不用阿托品 ，用東莨菪堿，用東莨菪堿 不手

9、術者不用碘劑不手術者不用碘劑 術后繼續(xù)服碘或加心得安術后繼續(xù)服碘或加心得安 手術以及注意事項手術以及注意事項麻醉：全麻氣管插管麻醉：全麻氣管插管術式：甲狀腺次全切除術術式：甲狀腺次全切除術切除腺體的量：保留切除腺體的量：保留68克克操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神操作輕柔，仔細，止血徹底，保護甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。經(jīng)。 4） 主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥（一）呼吸困難和窒息（一）呼吸困難和窒息 臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息臨床表現(xiàn)：進行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息 原因：原因： 血腫壓迫血腫壓迫 喉頭水腫喉頭水腫 氣管塌陷氣管塌陷 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 急救急救 床邊清除血腫

10、，或氣管切開床邊清除血腫，或氣管切開 床邊備切開包和手套床邊備切開包和手套（二）喉返神經(jīng)損傷（二）喉返神經(jīng)損傷 手術操作損傷手術操作損傷 一側(cè)損傷：聲音嘶啞一側(cè)損傷：聲音嘶啞 兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷：失音或嚴重的呼吸困難需做氣管切開難需做氣管切開 暫時性：暫時性：36月內(nèi)恢復月內(nèi)恢復 永久性永久性 （三）喉上神經(jīng)損傷（三）喉上神經(jīng)損傷 內(nèi)支內(nèi)支 感覺支感覺支 喝水嗆咳喝水嗆咳 外支外支 運動支運動支 音調(diào)降低音調(diào)降低 50（四）手足抽搐（四）手足抽搐 原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關。情有關。 血鈣血鈣2.0mmo

11、l/L。 癥狀癥狀: 多在手術后多在手術后12日出現(xiàn)。面部或手足日出現(xiàn)。面部或手足的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的的強直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙搐搦，爪形手。嚴重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。攣，可引起窒息而死亡。 chrostek征神經(jīng)肌肉的應激性明顯增高，耳征神經(jīng)肌肉的應激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣 Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。即引起手的搐搦。 手足抽搐治療手足抽搐治療 限制含磷高的食品限制含磷高的食品

12、 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml 靜推靜推 口服葡萄糖酸鈣口服葡萄糖酸鈣 24克克 tid 加服加服VitD3 5萬萬10萬萬U/ 日日 甲狀旁腺移植甲狀旁腺移植 （五）甲亢危象（五）甲亢危象 發(fā)病原因迄今尚未肯定發(fā)病原因迄今尚未肯定 甲狀腺激素說甲狀腺激素說 腎上腺皮質(zhì)激素說腎上腺皮質(zhì)激素說 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 術后術后1236小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘小時內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時予以

13、搶救治療。死亡。故危象一旦發(fā)生，應及時予以搶救治療。 治治 療療 10葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。葡萄糖液中靜脈滴注，以減少甲狀腺素的釋放。 用用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。 氫化考地松，每日氫化考地松，每日200400毫克，分次靜脈滴注。毫克，分次靜脈滴注。 鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑毫克或冬眠合劑號半量，號半量，肌肉注射，肌肉注射，68小時一次復方碘溶液小時一次復方碘溶液35毫升，口服，毫升，口服，緊急時可用緊急時可用10碘化鈉碘化鈉510毫升加入毫升加入500毫升。毫升。 降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保

14、降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在持在37左右。左右。 靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。吸氧，以減輕組織的缺氧。 如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿如有心衰者可給與毛地黃制劑，如有肺水腫可給與速尿。 （六）術后復發(fā)（六）術后復發(fā) 未切除甲狀腺峽部或錐體葉；未切除甲狀腺峽部或錐體葉； 或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多； 其他因素。其他因素。 對復發(fā)的甲亢，一般以非手術治療為主。對復發(fā)的甲亢，一般以非手術治療為主。（七）甲狀腺功能減退（七）甲

15、狀腺功能減退 由于腺體切除過多所引起。由于腺體切除過多所引起。 表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感表現(xiàn)輕重不等的粘液性水腫，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢。脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。慢。脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。 治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺治療：長期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素，一般有較好療效。素，一般有較好療效。四、甲狀腺腺瘤四、甲狀腺腺瘤 病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié) 大部分病人無任何癥狀大部分病人無任何癥狀 20%致甲亢，致甲亢，10%惡變可能惡變

16、可能診診 斷：斷： 主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及主要根據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。型超聲等檢查確定。甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供在臨床上有時不易鑒別。以下兩點可供鑒別時參考：鑒別時參考： 甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時間后，節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時間后，多變?yōu)槎鄠€結(jié)節(jié)。多變?yōu)槎鄠€結(jié)節(jié)。 術中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包術中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無完整包膜，且周圍甲狀腺組織不

17、正常。圍甲狀腺組織不正常。 治療治療 手術切除并快速切片病檢手術切除并快速切片病檢 五、甲狀腺癌五、甲狀腺癌(thyroid cancer)(thyroid cancer)概述概述 位于惡性腫瘤第位于惡性腫瘤第 14位。位。 高發(fā)年齡女高發(fā)年齡女40歲男歲男60歲。歲。 男女發(fā)病男女發(fā)病4：1。 病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關。高碘低碘與甲狀腺癌有關。 病理類型病理類型 乳頭狀癌乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 80% 濾泡狀癌濾泡狀癌(follicular thyroid carci

18、noma FTC) 15% 未分化癌未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 2% 髓樣癌髓樣癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4% 前前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預后良好。種稱為分化性甲狀腺癌，其預后良好。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無痛性腫塊、增長迅速、結(jié)節(jié)堅硬無痛性腫塊、增長迅速、結(jié)節(jié)堅硬 。 與周圍組織固定。與周圍組織固定。 頸部淋巴結(jié)腫大。頸部淋巴結(jié)腫大。 侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀：聲帶麻痹、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征。綜合征。 髓樣癌產(chǎn)生髓樣癌產(chǎn)生5-羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等

19、。羥色胺致腹瀉心悸、臉紅等。 診斷診斷 有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。有以上特征的甲狀腺腫塊高度懷疑。 細針抽吸活檢細針抽吸活檢FNAB(fine needle aspiration biopsy)可以幫助診斷。可以幫助診斷。 鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎鑒別診斷：慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（Hashimoto甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。甲狀腺炎，橋本氏甲狀腺炎）。預防預防 早期治療甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫早期治療甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer) 治療治療 甲狀腺手術：手術范圍有爭議甲狀腺手術：手術范圍有爭

20、議 同側(cè)腺體切除同側(cè)腺體切除+峽部切除峽部切除+對側(cè)次全切除或?qū)?cè)次全切除或甲狀腺全切除術甲狀腺全切除術 1cm 微小癌行甲狀腺葉次全切除微小癌行甲狀腺葉次全切除 淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)淋巴結(jié)清掃：如有頸淋巴結(jié)腫大，清除患側(cè)頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術）頸淋巴結(jié)（改良性頸清掃術） 分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌治療 同位素治療：同位素治療：131I 包括甲狀腺清掃包括甲狀腺清掃和轉(zhuǎn)移癌治療和轉(zhuǎn)移癌治療 TSH抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片抑制治療（內(nèi)分泌治療）：甲狀腺片120160mg/日或日或LT4 150200ug/日，日， 劑量控制劑量控制TSH正常低限以下。正常低限以下。 髓樣癌治療髓樣癌治療 惡性度高于分化性甲狀腺癌惡性度高于分化性甲狀腺癌 積極采用手術切除或同時進行頸淋巴結(jié)清積極采用手術切除或同時進行頸淋巴結(jié)清掃掃未分化