1、COPD全球策略 的診斷診斷 處理處理預防預防2012013 3第1頁/共77頁合并癥AECOPD治療背景及簡介定義及概況診斷及評估穩定期處理COPD治療目錄第2頁/共77頁 背景與簡介第3頁/共77頁概述背景關于GOLD2 2Global Initiative for ChronicObstructiveLungDiseaseGOLD是“慢性阻塞性肺疾病全球倡議”（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）的縮寫第4頁/共77頁概述背景關于GOLD2 2GOLD 是一個組織機構, 1998年，美國國立心肺和血液研究所、NIH

2、和世界衛生組織（WHO）聯合發起成立“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）”第5頁/共77頁概述背景關于COPD3 3“COPD診斷、處理和預防全球策略”,即”Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease”,則是GOLD發布的共識文件, 簡稱為“COPD全球策略”。第6頁/共77頁概述背景背景資料4 41998年，GOLD成立；2001年，GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理及預防全球策略；2003年7月，GOLD第一次更新；2004

3、年7月，第二次更新；2005年7月，第三次更新；2005年1月，GOLD委員會進行對其修訂；2006年發布修訂版，每年度更新都是在每年的GOLD倡議中加以闡明。GOLD歷史沿革第7頁/共77頁COPD簡介簡介背景資料1 1COPD是全球內一種發病率及死亡率較高的重要疾病，造成嚴重的經濟及社會負擔，且這種負擔不斷增大。自從第1版COPD的診斷、處理及預防全球策略出臺，經過10年后，COPD診斷、處理及預防全球策略發生很大變化。在原版重點的基礎上添加了新的知識。形成新的評估系統來綜合評估患者病情，指導COPD患者的治療，即患者的治療更貼近患者病情。第8頁/共77頁修改重點簡介治療目標1 1COPD

4、的治療目標包括兩個方面:其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現;其二是降低患者未來健康惡化的風險,例如反復發作的COPD急性加重(AECOPD)。這就需要臨床醫師注意關注COPD患者的短期治療效應和長期治療效應。本次修訂的重點之一是COPD治療的目標。第9頁/共77頁修改重點簡介嚴重程度分級2 2這版保留了COPD的分級系統，因為FEV1仍然是能夠預測未來風險的重要因素。但不再應用“分期”，而用“分級”取而代之。修訂的重點之二是關于COPD嚴重程度的分級第10頁/共77頁合并癥AECOPD治療背景及簡介定義及概況診斷及評估穩定期處理COPD治療第11頁/共77頁COPD新定義定義概要慢性

5、阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一種）是一種可以預防和治療可以預防和治療的疾病，特征為的疾病，特征為持續存在氣持續存在氣流受限流受限（取代不完全可逆的氣流受限）；（取代不完全可逆的氣流受限）；氣流受限通常呈進行性發展，伴氣道與氣流受限通常呈進行性發展，伴氣道與肺對有害顆粒肺對有害顆粒/ /氣體所致的慢性炎癥反應增強。氣體所致的慢性炎癥反應增強。病情加重及合并癥（首次在定義中出現）影響患者整體疾病的嚴重性。第12頁/共77頁COPDCOPD潛在的氣流受限機制潛在的氣流受限機制 肺彈性減低肺彈性減低氣道炎癥氣道纖維化氣道腔內栓子形成 肺實質損傷肺泡丟失氣道阻力增加氣流受限機制定

6、義概要第13頁/共77頁合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩定期處理COPD治療第14頁/共77頁做診斷前需行肺功能檢查，吸入支氣管擴張劑后證實氣流受限的持續存在，即可做出診斷。任何伴呼吸困難、慢性咳嗽或多痰癥狀的患者，并有暴露于風險因素的病史，在臨床上都應考慮到COPD的診斷。COPD診斷診斷評估第15頁/共77頁診斷指標1 1診斷COPD的關鍵指標 1.年齡4040歲以上的人群，如存在以下情況，應考慮患有COPD的可能性，并進行肺功能檢查。呼吸困難 進行性加重，通常在運動時加重 慢性咳嗽 可以是間歇性 可以無痰慢性咳痰 任何類型的慢性咳痰都有可能COPD診斷診斷評估第16頁

7、/共77頁抽煙（包括流行的當地產品）室內烹飪時產生的油煙或燃料產生的煙霧職業粉塵及化學物質2.暴露風險因素的病史家族史診斷指標1 1COPD診斷診斷評估第17頁/共77頁CAPITAL MEDICAL UNIVERSITY1. 1.呼吸困難呼吸困難：呼吸費力、沉悶，氣短或喘息。2.咳嗽：咳嗽可能是間斷發作，繼而每天都會出現，甚至是通天發作。COPD患者的慢性咳嗽可能無痰。在部分病例中，在無咳嗽狀態下，也會發展成氣流受限可能。診斷指標1 1COPD診斷診斷評估第18頁/共77頁3.3.咳痰咳痰：通常在咳嗽發作后產生少量粘性痰。咳痰很難評估，因為這跟個人習慣有關，部分患者可能將其咽下，而非咳出。4

8、.哮鳴音與胸悶：此二者并非COPD的特異性癥狀。5.其他：乏力、體重下降及精神性厭食等癥狀。診斷指標1 1COPD診斷診斷評估第19頁/共77頁不足：不足：用固定的FEV1/FVC來定義氣流受限，對老年人會造成過度診斷，而對于45歲以下的年輕人會造成診斷不足，尤其是輕癥的年輕患者。FEV1/FVC法優點：優點：吸入支氣管擴張劑后，提示氣流受限持續存在。該指標有簡單、可靠的參考價值，它已用于眾多臨床研究中。診斷方法2 2COPD診斷診斷評估第20頁/共77頁評估目的1 1本版更新第一次出現了COPDCOPD評估評估1.患者癥狀的當前級別；2.肺功能異常的嚴重性；3.惡化風險；4.合并癥的存在。C

9、OPD評估的目的確定該疾病的嚴重性，包括氣流受限的嚴重性、患者身體狀態，及對未來風險評估（如病情惡化、住院或死亡），最終目的是指導治療。為達到評估目的，COPD評估必須考慮到疾病的個別情況：COPD評估診斷評估第21頁/共77頁當前已有數種評估COPD癥狀的調查問卷， GOLD建議應用MMRC（英國醫學研究委員會調查問卷）或CAT（COPD評估測試）。COPD癥狀調查問卷采用MMRC調查問卷來評估呼吸困難，它能涵蓋健康程度及預測未來死亡風險。CAT包括8個臨床問題，以評估COPD患者的健康損害，評分范圍040分。評估問卷2 2COPD評估診斷評估第22頁/共77頁CAPITAL MEDICAL

10、 UNIVERSITY更新版英國MMRC呼吸困難指數因嚴重呼吸困難不能離開家，或在穿/脫衣服時就出現呼吸困難。僅在費力運動時出現呼吸困難。平地快走或步行爬小山坡時氣短。由于氣短，平地行走時要比同齡人速度慢，或要停下來休息。平地行走約100米或數分鐘后需要停下來休息。01234評估問卷2 2COPD評估診斷評估第23頁/共77頁已不再將“FEV150%預計值，或伴慢性呼吸衰竭”作為評估COPD分級中嚴重程度最高的GOLD4一個指標。氣流受限仍采用肺功能嚴重度分級。氣流受限分級3 3COPD評估診斷評估第24頁/共77頁COPD患者氣流受限分級（吸入支氣管擴張劑后FEV1） GOLD分級 患者肺功

11、能氣流受限分級3 3COPD評估診斷評估第25頁/共77頁以上均提示急性加重風險增加。 AECOPD是一種急性起病的過程，特征為呼吸系統癥狀惡化，超出日常變化，導致調整用藥。1.急性加重病史：上一年發生不少于2次的急性加重。2.肺功能檢查：FEV1預計值的50%。（若肺功能分類評估的風險類型與急性加重病史不符時，以兩者中評估風險最高值為準。）COPD評估診斷評估AECOPD風險評估3 3第26頁/共77頁這些合并癥可發生在輕度、中度、重度和嚴重氣流受限的患者中，并且分別影響患者的住院和死亡，應該努力發現患者的合并癥并予適當的治療。合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能紊亂、代謝綜合癥、骨質疏松、抑郁

12、癥和肺癌等。COPD可增加其他疾病的風險，尤其對肺癌肺癌最顯著。COPD評估診斷評估合并癥評估4 4第27頁/共77頁綜合評估5 5A組患者：低風險，少癥狀。典型的GOLD1或GOLD2（輕度或中度氣流受限）和/或每年0-1次急性加重及mMRC分級0-1或CAT得分10。典型的GOLD1或GOLD2（輕度或中度氣流受限）和/或每年0-1次急性加重及mMRC分級2或CAT10。B組患者：低風險，多癥狀。COPD評估診斷評估第28頁/共77頁C組患者：高風險，少癥狀。典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度氣流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分級0-1或CAT10。D組患者：高風險

13、，多癥狀。典型的GOLD3或GOLD4（重度或非常重度氣流受限）和/或每年不少于2次急性加重及mMRC分級2或CAT10。綜合評估5 5COPD評估診斷評估第29頁/共77頁COPD綜合評估系統反應了COPD的復雜性，優于先前單一氣流受限分析進行疾病分期，其最終目的是更加合理地指導患者的治療。COPD綜合評估優點綜合評估5 5COPD評估診斷評估第30頁/共77頁鑒別診斷COPD哮喘充血性心衰支氣管擴張肺結核閉塞性細支氣管炎彌漫性泛細支氣管炎綜合評估5 5COPD評估診斷評估第31頁/共77頁鑒別診斷充血性心衰：胸片提示心臟增大，肺水腫，肺功能測試提示限制性通氣障礙，而非氣流受限。COPD：中

14、年發病，癥狀緩慢發展，長期抽煙及其他煙霧暴露史哮喘：早年發病（多在兒童期），每日癥狀變化快，夜間或晨起癥狀加重，過敏、鼻炎和/或濕疹，哮喘家族史。綜合評估5 5COPD評估診斷評估第32頁/共77頁鑒別診斷閉塞性細支氣管炎：年輕發病，不抽煙。可能有類風濕性關節炎病史，或煙霧接觸史，能在肺/骨髓移植后見到，CT在呼氣相顯示低密度。支氣管擴張 ：大量膿痰，常伴細菌感染，胸片/肺部平掃提示支氣管擴張，氣管壁增厚。肺結核：任何年齡均可發病，胸片提示肺浸潤病灶，微生物檢查可確診。結核流行病區高發。綜合評估5 5COPD評估診斷評估第33頁/共77頁鑒別診斷這些特征是各個疾病所特有特有的，但并不是必有必有

15、的。如：從不抽煙從不抽煙的人可能發生COPD，哮喘哮喘可能發生在成人甚至在老年人中。彌漫性泛細支氣管炎：主要發生在亞洲人群中，多為男性非抽煙者，幾乎所有患者都有慢性鼻竇炎，胸片及HRCT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征。綜合評估5 5COPD評估診斷評估第34頁/共77頁迄今為止，還沒有任何一種藥物能改善COPD患者肺功能長期減退的趨勢。合理的藥物治療可減輕患者COPD癥狀，降低疾病急性加重的程度及頻率，可改善身體狀態及運動耐力。每項藥物治療措施都因人而異，并根據患者的癥狀嚴重程度，病情惡化的風險，藥物的可利用程度及患者的反應綜合考慮。治療藥物綜合評估5 5COPD評估診斷評估第35頁/共

16、77頁合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩定期處理COPD治療第36頁/共77頁藥物治療與非藥物治療1 1COPD治療選擇COPD治療第37頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物藥物 吸入（吸入（ugug） 霧化吸入霧化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射劑注射劑作用時間作用時間（h h）2 2激動劑激動劑短效短效2 2激動劑激動劑非諾特羅非諾特羅 100-200100-200（MDIMDI） 1 1 0.05%0.05%（ Syrup Syrup ） - - 4-64-6左旋沙丁胺左旋沙丁胺醇醇 45-9045-90（MDIMDI） 0.210.21；0.4

17、2 0.42 - - - - 6-86-8舒喘靈舒喘靈 100100；200200（MDI&DPIMDI&DPI）5 55mg5mg（片）（片） 0.10.14-64-60.024%0.024%（ Syrup Syrup ） 0.5 0.5 特布他林特布他林400400，500 500 （DPIDPI） - - 2.52.5，5mg5mg（片）（片） -4-64-6藥物治療COPD治療常用藥物劑量1 1第38頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物藥物 吸入（吸入（ugug） 霧化吸入（霧化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射劑注射劑作用時間作用時間（h h）2

18、 2激動劑激動劑長效長效2激動劑激動劑福莫特羅福莫特羅4.5-12（MDI&DPI） 0.01-12阿福莫特羅阿福莫特羅- 0.0075- -12茚達特羅茚達特羅 75-300（DPI） -24沙美特羅沙美特羅25-50（MDI&DPI） - 12安妥特羅安妥特羅 -2mg-24常用藥物劑量1 1藥物治療COPD治療第39頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物藥物 吸入（吸入（ugug） 霧化吸入（霧化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射劑注射劑作用時間（作用時間（h h）抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物短效短效抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物異丙托溴胺溴化物異丙托溴胺溴化物

19、 20、40（MDI）0.25-0.5- 6-8氧托品氧托品 100（MDI） 1.5 - - 7-9長效長效抗膽堿能藥物抗膽堿能藥物阿地溴化物阿地溴化物 322（DPI） 12- - -格隆溴化物格隆溴化物 44（DPI） - -24噻托溴胺噻托溴胺 18（DPI）、）、5（SMI） - -24常用藥物劑量1 1藥物治療COPD治療第40頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物藥物 吸入（吸入（ugug） 霧化吸入（霧化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射劑注射劑作用時間（作用時間（h h）短效短效2激動劑激動劑/抗膽堿能藥物的聯合制劑抗膽堿能藥物的聯合制劑非諾特羅非諾特羅/

20、異丙托異丙托溴胺溴胺 200/80（MDI） 1.25/0.5-6-8復方異丙托溴胺氣復方異丙托溴胺氣霧劑霧劑75/15（MDI） 0.75/0.5-6-8甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤氨茶堿氨茶堿 -200-600mg（片）（片） 240變化變化（max24h茶堿茶堿- -100-600mg(片片) - 變化變化（ max24h ）常用藥物劑量1 1藥物治療COPD治療第41頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物藥物 吸入（吸入（ugug） 霧化吸入（霧化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射劑注射劑作用時間（作用時間（h h）吸入糖皮質激素吸入糖皮質激素貝洛米松貝洛米松 50-400

21、（MDI&DPI） 0.2-0.4 -布地奈德布地奈德 100、200、400（DPI）0.20、0.25、0.5 -氟替卡松氟替卡松 50-500（MDI&DPI） -常用藥物劑量1 1藥物治療COPD治療第42頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物藥物 吸入（吸入（ugug） 霧化吸入（霧化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射劑注射劑作用時間（作用時間（h h）長效長效2激動劑激動劑/糖皮質激素聯合制劑糖皮質激素聯合制劑福莫特羅福莫特羅/布地奈德布地奈德 4.5/160（MDI） 、9/320（DPI）- - - - 福莫特羅福莫特羅/艾洛松艾洛松 10/

22、200、10/400（MDI ）- - - - 沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松50/100、250、500（DPI） - - - - 25/50、125、250（MDI）常用藥物劑量1 1藥物治療COPD治療第43頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量藥物藥物 吸入（吸入（ugug） 霧化吸入（霧化吸入（mg/mlmg/ml） 口服口服 注射劑注射劑作用時間（作用時間（h h）全身性糖皮質激素全身性糖皮質激素潑尼松潑尼松 -5-60mg（片）（片） - -甲基甲基-潑尼松潑尼松 - -4、8、16mg（片）（片） -磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制劑抑制劑羅氟司特羅氟司特 - -500u

23、g（片）（片） -24注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精確霧化吸入器不是每個國家都具有所有藥物制劑，有個國家也可能有其他類型可利用的制劑。非諾特羅溴化物溶液每2ml容積內含20ug。藥物治療COPD治療常用藥物劑量1 1第44頁/共77頁 COPD藥物常用類型和推薦劑量注：MDI：定量吸入器；DPI：干粉吸入器；SMI：精確霧化吸入器不是每個國家都具有所有藥物制劑，有的國家也可能有其他類型可利用的制劑。非諾特羅溴化物溶液每2ml容積內含20ug。藥物治療COPD治療常用藥物劑量1 1第45頁/共77頁其他藥物2 2其他藥物藥物治療COPD治療第46頁/共77頁戒煙1 1非藥

24、物治療-戒戒煙煙 抽煙仍被認為是COPD最為危險和最為重要的危險因素。戒煙是非常重要的，藥物治療和尼古丁代替療法可增加戒煙成功率。 煙草依賴是一個慢性疾病，臨床醫生應該意識到復發是很常見的，也反映了煙草依賴和成癮的慢性特征。非藥物治療COPD治療第47頁/共77頁非藥物治療-戒戒煙煙詢問：系統地對所有吸煙者進行詢問。建議：強烈建議每個吸煙者戒煙。評估：確定患者有無戒煙意愿。幫助：幫助患者戒煙，擬定戒煙計劃，提供咨詢服務。安排：安排隨訪。干預戒煙五步驟戒煙1 1非藥物治療COPD治療第48頁/共77頁非藥物治療-肺康復肺康復治療目的是減輕癥狀、改善生活質量及維持生理活動。COPD患者在居室內平地

25、行走出現呼吸困難時，康復治療是有益的。它包括體育鍛煉、戒煙、營養咨詢及教育等。肺康復2 2非藥物治療COPD治療第49頁/共77頁其他治療3 3其他治療氧氣治療長期氧療指征如下：氧分壓不大于55mmHg，或氧飽和度不大于88%，伴/不伴高碳酸血癥，后者3周內測量出現次數大于2次。氧分壓介于55mmHg與60mmHg之間，或氧飽和度為88%，如果出現肺動脈高壓及周圍水腫提示充血性心衰，或紅細胞增多癥（紅細胞壓積大于55%）。無創通氣與長期氧療特別適合于確診的高碳酸血癥。它可能改善生存率，但不會改變生存質量。COPD及睡眠呼吸暫停綜合癥患者可通過持續性正壓通氣改善他們的生存率及住院風險。非藥物治療

26、COPD治療第50頁/共77頁其他治療通氣治療無創通氣與長期氧療特別適合于確診的高碳酸血癥。它可能改善生存率，但不會改變生存質量。COPD及睡眠呼吸暫停綜合癥患者可通過持續性正壓通氣改善他們的生存率及住院風險。肺減容術肺移植術肺大泡切除術其他治療外科手術其他治療3 3非藥物治療COPD治療第51頁/共77頁合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩定期處理COPD治療第52頁/共77頁COPD穩定期的處理在COPD的預防和治療中，識別和降低風險因素是重要的步驟。抽煙是最常遇見及容易識別的風險因素，應積極戒煙。減少暴露于職業粉塵、生物燃料、刺激氣體及室內外空氣污染等。穩定期處理第53頁

27、/共77頁COPDCOPD穩定期治療目的穩定期治療目的降低風險： 預防疾病的發展 預防和治療急性加重 減少死亡率減輕癥狀： 緩解癥狀 改善運動耐力 改善身體狀態穩定期治療目的穩定期處理第54頁/共77頁穩定期治療包括藥物治療和非藥物治療據患者癥狀評估和急性加重評估推薦應用非藥物治療。它包括康復治療、氧療、通氣支持及外科治療。治療方式穩定期處理第55頁/共77頁背景資料4 4患者 基本措施 推薦據當地指南決定A組 戒煙（可包括藥物治療） 體育鍛煉流感疫苗、肺炎疫苗B-D組 戒煙（可包括藥物治療） 體育鍛煉流感疫苗、肺炎疫苗肺康復治療措施穩定期處理第56頁/共77頁A組患者1 1藥物治療藥物分類選

28、擇的依據是藥物的可獲得性及患者對藥物的反應。COPD穩定期的治療需要綜合評估患者的癥狀和未來風險。藥物治療穩定期處理第57頁/共77頁B組患者2 2藥物治療藥物治療穩定期處理第58頁/共77頁C組患者3 3藥物治療藥物治療穩定期處理第59頁/共77頁D組患者4 4藥物治療穩定期處理第60頁/共77頁合并癥AECOPD治療背景簡介定義及概況診斷及評估穩定期處理COPD治療第61頁/共77頁AECOPD定義AECOPD治療AECOPDAECOPD定義：定義：是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常變化，是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統癥狀惡化，超出日常變化，并導致

29、需要改變藥物治療。并導致需要改變藥物治療。AECOPD可由多種因素所致，最為常見的是病毒性上呼吸道感染及氣管支氣管感染。第62頁/共77頁AECOPD診斷AECOPD診斷主要依靠患者的急性臨床表現（呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰），這些變化超出了正常的日間變異。AECOPD診斷AECOPD治療第63頁/共77頁病史1 1根據氣流受限的程度判斷COPD的嚴重程度病情加重或新癥狀出現時間既往急性加重次數合并癥目前穩定期治療方案既往應用機械通氣的資料病史AECOPD評估AECOPD治療第64頁/共77頁嚴重體征2 2輔助呼吸肌參與呼吸運動胸壁矛盾運動進行性加重或新出現的中心性紫紺外周水腫血流動力學不穩定

30、精神狀態惡化嚴重體征AECOPD評估AECOPD治療第65頁/共77頁1.藥物治療2.呼吸支持3.輔助治療治療目的：減少當前急性加重的臨床癥狀及預防以后急性加重的發生。包括：AECOPD治療AECOPD治療第66頁/共77頁治療原則1 1評估癥狀的嚴重程度、血氣分析、胸片氧氣治療和系列血氣分析測定支氣管擴張劑增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數聯合應用儲霧器或氣動霧化吸入裝置加用口服或靜脈糖皮質激素當有細菌感染，考慮應用抗生素（口服或靜脈注射）考慮無創通氣治療過程中隨時：監測液體平衡和營養考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射鑒別和治療合并癥（心衰，心率不齊）密切監護患者AECOPD治療AECOPD治療第67頁/共77頁藥物治療2 2AECOPD治療通常首選吸入短效2激動劑，伴或不伴短效抗膽堿能藥物；全身應用糖皮質激素和抗生素能縮短康復時間，改進肺功能（FEV1）和動脈血氧分壓(PaO2)，降低早期復發風險，減少治療失敗概率及縮短住院時間。AECOPD可以預防，戒煙、接種流感及肺炎疫苗。現有治療方法包括吸入支氣管擴張劑，伴或不伴吸入糖皮質激素，及聯合磷酸二酯酶抑制劑治療，能減少急性加重的次數及減少住院。AECOPD治療AECOPD治療第68頁/共77頁呼吸支持3 3是急性加重入院治療的關鍵部分。改善患者的低氧血癥，使其血氧飽和度達到