1、醫院感染管理質控小組工作手冊年度科 室：起用日期：?醫院感染管理手冊?使用說明根據?醫院感染管理方法?的有關規定，為了加強醫院感染管理，有效預 防和控制醫院感染，提高醫療質量，確保醫療平安，使臨床各科室的醫院感染 管理標準化，我們特制定了?納雍縣婦幼保健院醫院感染管理手冊?。要求每 一位醫務人員必須掌握醫院感染管理方法的有關內容并遵照執行。內容是：臨床科室感染管理小組工作職責、科室感染管理小組名單、本年度 科室院感工作方案和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登 記表、各種監測記錄空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒劑、無菌物品、 紫外線燈等、醫護人員職業暴露銳器傷記錄等。要求各科室

2、做到：1、?本手冊是科室醫院感染管理工作質量考核依據，各項內容必須如實填寫，字跡清楚。2、?本手冊應由監控小組長科主任或護士長妥善保管，不得讓無關人員隨意翻閱。3、 ?院感科工作人員將定期對科室醫院感染管理的質量進行考核標準附后，考核結果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫院感染管理小組會議上 有記錄，并提出整改措施。4、?如遇醫院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、? 本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交 回舊冊，有院感科集中保管備查。臨床科室醫院感染管理小組職責一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科醫院感染的特點，制 定管理制度，并組織實施。二、對醫院

3、感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫 院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積 極協助調查。三、監督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫院感染知識的培訓。五、催促本科室人員執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度，做好個人防 護，并按要求做好職業暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的衛生宣教及管理工作。七、有針對性進行目標監測，采取有效措施，降低本科醫院感染發病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫務人員手、器械消毒液等進行環 境衛生學監測，做好登記。九、按時參加醫院組織召開的醫院感染管理會議。醫院感染管理監控醫師職責一、在科

4、主任護士長及院感專職人員的指導下，負責本科醫院感染管理的 各項工作，保證醫院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監督本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度， 做好個人防護。三、負責組織本科醫護人員預防、控制醫院感染知識的培訓。四、對本科醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科 室醫院感染發病率。五、科室發現醫院感染病例要及時催促主管醫生填報登記卡，在 24 小 時內上報醫院感染管理科，同時催促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發現有醫院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫院感染管理科匯報， 積極協助調查醫院感染發病原囚，提出有效控制措施并積極進行落實。七、負責組織對

5、本科醫院感染病例進行討論，記錄完善。八、監督和指導本科醫師合理使用抗菌藥物，根據病原學檢驗及藥敏試驗 結果對感染病人合理用藥。醫院感染管理監控護士職責一、在科主任護士長及院感專職人員的指導下，負責參與本科醫院感染管 理的各項工作，保證醫院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責催促本科醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫護人員進行有關醫院感染管理知識的業務學習。四、催促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫療廢物平安 管理等項工作。五、負責做好本科室環境衛生學監測和消毒滅菌效果監測工作，不合格 者予以反應。六、對住院病人進行預防醫院感染知識的指導和宣教工作。醫

6、務人員在醫院感染管理中的職責一、嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作技術和規程。二、掌握抗菌藥物臨床合理應用原那么，做到合理、平安、經濟適用。三、熟練掌握醫院感染診斷標準。四、發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫院感染病例調查表，送至感染管理科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并積極協助調查。五、積極參加醫院感染相關法律、法規、醫院感染管理相關工作標準和標 準、專業技術知識的培訓。六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷。七、嚴格執行醫院醫療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。本科室醫院

7、感染管理小組成員組 長：副組長：監控醫生：監控護士 ：科醫院感染管理小組年度工作方案科主任:一季度科室醫院感染管理小組會議記錄時 間：地點主持人：記錄人參會人簽名：會議主題：會議內容：1月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：培訓內容：1月份醫院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實情況：記錄人：記錄時間：1月份醫院感染管理質量考核記錄得分扣分存在問題:整改措施：院感科簽名日期落實情況科主任; 護士長：1月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測 醫護人員手的監測物品環境 外表 消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科

8、病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。1月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)2月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：2月份醫

9、院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實情況：記錄人：記錄時間：2月份醫院感染管理質量考核記錄得分扣分存在問題:整改措施：院感科簽名日期落實情況科主任; 護士長：2月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境 外表 消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w

10、20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)3月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：整改措施: 整改落實情況：記錄人：記錄時間：3月份醫院感染管理質量考核記錄得分扌口分存在問題:院感科簽名日期整改措施：落實情況科主任; 護士長：3月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境外表、/、/

11、-7=|消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V

12、 1)一季度抗生素使用登記表月份病人住院總數抗生素使用數抗生素使用率1月2月3月本季平均一季度其他消毒設備監測記錄日期設備名稱監測結果監測人一季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計 例二季度醫院感染管理活動記錄時 間：地點主持人：記錄人參會人簽名：會議主題：4月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：培訓內容：4月份醫院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實情況：記錄人：記錄時間：4月份醫院感染管理質量考核記錄得分扣分存在問題:整改措施：院感科簽名日期落實情況科主任; 護士長：4月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣

13、消毒效果監測 醫護人員手的監測物品環境 外表 消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。4月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8

14、)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)5月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：5月份醫院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實情況：記錄人：記錄時間：5月份醫院感染管理質量考核記錄得分扣分存在問題:整改措施：院感科簽名日期落實情況科主任; 護士長：5月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境 外表 消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2

15、。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。5月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)6月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：整改措施: 整改落實情況：記錄人：記錄時間：6月份醫院感染管理質量考核記錄得分扌口分存在問題:院感科簽名日期整改措施：落實情況科主任; 護士長：6月份監測登記表

16、監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境外表、/、/ -7=|消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。6月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告12345678910111

17、21314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)二季度抗生素使用登記表月份病人住院總數抗生素使用數抗生素使用率1月2月3月本季平均二季度其他消毒設備監測記錄日期設備名稱監測結果監測人二季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計 例三季度醫院感染管理活動記錄時 間：地點主持人：記錄人參會人簽名：會議主題：7月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：培訓內容：7月份醫院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實情況：記錄人：記錄時間：7月份醫院感染管理質量考核記錄得分扌口分存在問題:整改措施：院感

18、科簽名日期落實情況科主任; 護士長：7月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境外表消毒消毒液、無菌物品滅困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。7月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告1

19、234567891011121314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)8月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：培訓內容：8月份醫院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實情況：記錄人：記錄時間：8月份醫院感染管理質量考核記錄得分扣分存在問題:整改措施：院感科簽名日期落實情況科主任; 護士長：8月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測 物品環境外表消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W

20、500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。8月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)9月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：整改措施: 整改落實情況：記錄人：記錄時間：9月份醫院感染管理質量考核記錄

21、得分扌口分存在問題:院感科簽名日期整改措施：落實情況科主任; 護士長：9月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境外表、/、/ -7=|消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。9月份醫院感染病例登記表編號住

22、院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V1)三季度抗生素使用登記表月份病人住院總數抗生素使用數抗生素使用率7月8月9月本季平均三季度其他消毒設備監測記錄日期設備名稱監測結果監測人二季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計 例四季度醫院感染管理活動記錄時 間：地點主持人：記錄人參會人簽名：會議主題：10月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：培訓內容：10月份醫院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實

23、情況：記錄人：記錄時間：10月份醫院感染管理質量考核記錄得分扣分存在問題:整改措施：院感科簽名日期落實情況科主任; 護士長：10月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測 醫護人員手的監測物品環境 外表 消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致

24、病菌不得檢出。10月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)11月份醫院感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：11月份醫院感染管理小組自查情況記錄存在問題:整改措施：整改落實情況：記錄人：記錄時間：11月份醫院感染管理質量考核記錄得分扣分存在問題:整改措施：院感科簽名日期落實情況科主任; 護士長：11月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境 外表 消毒消毒 液

25、、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。11月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院 日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)12月份醫院

26、感染培訓記錄培訓日期：地 點：主講人：參加者：整改措施: 整改落實情況：記錄人：記錄時間：12月份醫院感染管理質量考核記錄得分扌口分存在問題:院感科簽名日期整改措施：落實情況科主任; 護士長：12月份監測登記表監測內容抽樣標本監測結果不合格原因報告人復 檢空氣消毒效果監測醫護人員手的監測物品環境外表、/、/ -7=|消毒消毒 液、無 菌物 品滅 困效說明：山類環境：兒科病房、婦產科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣W500cfu/m 3,物體外表 10cfu/cm 2,醫護人員手w 10cfu/cm 2。使用中消毒液w 100cfu/ml,無菌器械保存液應無菌；進入人體

27、組織醫療用品無 菌，接觸粘膜w 20cfu/g、接觸皮膚w 200cfu/g,致病菌不得檢出。12月份醫院感染病例登記表編號住院號姓名入院日期感染 日期入院診斷感染 部位病原體是否報告1234567891011121314151617189本月出院人數 感染率： %(v 8)本月手術數： 手術感染率： % (V 1)四季度抗生素使用登記表月份病人住院總數抗生素使用數抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度其他消毒設備監測記錄日期設備名稱監測結果監測人四季度職業暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告本季度合計 例上半年紫外燈管監測記錄日期科室燈管編號監測結果監測人紫外線燈管照射強度7

28、0uW / cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。下半年紫外燈管監測記錄日期科室燈管編監測結果監測人號紫外線燈管照射強度70uW / cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。本年度醫院感染病例匯總表月份感染人數岀院人數感染率細菌 培養率無菌手術感染率月份感染人數岀院人數感染率細菌 培養率無菌手術 感染率172839410511612多重耐藥菌感染病例登記表編號姓名住院號臨床診斷檢出標本病原體抗生素耐藥情況主治醫師ESBLs MDRAB備注：多重耐藥菌包括：MRSA、VRE、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯、PDRAB及耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌醫院感染管理小組年度工作總結科主任:監測報告

29、單粘貼處:監測報告單粘貼處:臨床科室醫院感染管理質量考核評分標準工程檢查標準分值考核細那么扣分一制度建設10分1.組織與制度建設：1.1科室醫院感染管理小組1.2科室醫院感染管理小組職責1.3科室醫院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數2/31.5醫院感染控制根本知識掌握情況5分查看資料組織、制度、職 責不健全每項扣1分，少一人次扣 1分，未答復扣1 分，不完整 0.5 分2.建立元善的科室院感管理文檔：2.1醫院相關部門發布的與院感相關的文件、2.2消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質量分析，有持續質量改良 措施，有記錄2.4醫院感染各項記錄的完成情況5分未建文檔本不得 分，文件、報告 等資料不全扣 3 分，缺一項扣 1 分未完成扣3分科室時間:總分：100分得分:二無 菌 原 那么20分嚴格執行無菌原那么與操作規程：1. 治療室、換藥室