1、感覺統合基礎資料表編號：姓名： 性別：男 女 出生日期：年月日核對日期：年月日 監護人姓名： 年齡： 關系： 職業：聯系地址： 聯系電話：主要問題：一、 母孕期情況：孕 期：服用藥物 被動吸煙 營養狀況早產 足月 過產期 自然產產鉗 胎吸 窒息 剖腹產胎 位：頭位 臀位 橫位出生體重：千克父母生產時年齡： 父歲 母歲二、 生長發育史：母乳 人工 混合 斷乳時間：個月會抬頭 個月會翻身 個月會爬 個月會坐 個月會走個月會笑 個月會叫媽媽 個月會說話三、疾病史：健康狀態： 抽風史 腦外傷史其他疾病史：四、 生活環境： 養育者：父母 祖（外祖）父母 外人 其他養育者文化程度：博士 碩士 學士 中專

2、其他養育方法：父：寬 嚴 放任 普通 不定 母：寬 嚴 放任 普通 不定養育者與兒童溝通時間：長 短 沒有密切程度：很密切 密切 一般 不密切生活空間：大 中 小被動吸煙：有 無感覺統合發展核對表 編號：姓 名： 性 別： 年 齡：學 校： 老師或家長姓名：電 話： 地 址：兒童的生理發展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發展，因此我們設計了下面的問卷，請您根據平時對幼兒的觀察填寫。兒童若未到該題所指年齡，請不要圈選該題題中情況若只呈部分現象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標出沒有 ：計1分；很少：計 2分；偶爾：計3分；常常：4分；總是：計5分

3、 （一）前庭平衡和大腦雙側分化： 沒很偶常總有少爾常是1 兒童特別喜歡被抱起來搖晃、旋轉。   2 兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時，會排斥、不配合。 3 在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。 4 手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。 5 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 6 大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己，拉他時顯得笨重。 7 語言表達不夠清晰，組合句子或編組故事困難。 8 看卡片、圖畫書、閱讀時眼睛會累，卻可以長時間看電視、電腦。 9 俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛

4、機狀）。 10喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記。 （二）腦神經生理抑制困難：11喜歡獨處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找事做。 12注意力分散，不專心，小動作多，學習、上課時喜歡左顧右盼。 13偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。 14害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。 15看電視、電影時很容易激動，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。 16嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。 17換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔心。 18別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往

5、覺得不舒服。 19喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。 20睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現不安或睡不好。 （三）觸覺防御過多及反應不足：21脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發脾氣，遇事會強詞奪理。 22到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。 23輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學校，對其產生恐懼。 24常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。 25不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。洗頭或理發為最痛苦的事。 26成人幫他拉袖口和襪子，或協助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。 27游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引

6、起苦惱。 28到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。 29常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。 30愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。 31對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。 32對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結果改變時不能容忍。 33對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。 34頑固偏執不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。 （四）發育期運用障礙：此項三歲以下（不包含三歲整）不用測35三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。 36三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。 37四、

7、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。 38五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網或爬竹竿。 39穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作向來非常慢，或做不來。 40上小學后尚不會自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。 41上小學后對拿筆寫字、剪貼作業、著顏色等做的不好或非常慢。 42吃飯時，經常弄的到處都是飯粒或菜，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。 43做手工、家務時動作很笨拙，使用工具時抓握動作很不順手。 44在日常生活、游戲中，動作遲緩、不積極、沒效率。 45經常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護。 （五）視覺空間和形態感覺：46玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長、拼裝的游戲時，動作很緩

8、慢。 47外出時，經常到達不了、很難到達目的地，很容易迷失方向。 48用蠟筆著色、鉛筆寫字時，手的動作不靈活，常超出輪廓、方格之外。 49玩找同類、找不同的游戲時速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難。 50視覺對焦能力不強，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時，不能順利完成。 （六）本體覺（重力不安全癥）：51走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。 52過馬路時格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動。 53被抱起舉高時，表現出不安，很焦慮的想要著地。 54不敢從高處往低處跳，從高處跌落時，表現出非常緊張。 55不喜歡進行翻筋斗、打滾等把頭腳倒置的游戲活動。 5

9、6不喜歡摩天輪、過山車等移動性的游樂設施，會感到害怕、不安。 57走不平的地面、上下車、車廂里走動，表現出動作緩慢。 58上下樓梯、攀爬時，緊緊的抓住欄桿，很擔心會摔倒。 59旋轉時，很容易失去平衡；車行進中，轉彎太快也會嚇壞自己。 60不喜歡在高出的地面上走，總會抱怨、心中感到緊張。 （七）生活壓力情緒反應：此項五歲以下（不包含五歲整）不用測61成績跌落，神態恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常。 62脾氣不好，自制能力差，打架罵人等不良行為嚴重。 63對老師和家長的要求，常承受不了；不能適應環境，易產生挫折感。 64對自己的形象感覺不良，不夠自信，認為自己很差，情緒行為異常。 感覺統合核對結

10、果表感覺統合發展各種綜合狀況起止題號分 數評估描述1.前庭平衡和大腦雙側分化情況01112.腦神經生理抑制困難12203.觸覺防御能力21344.發育期運用障礙（3歲以上）35455.視覺空間和形態感覺狀況46506.重力不安全癥51607.自制能力，情緒發展（5歲以上）61628.耐挫能力，自信心（5歲以上）63649.綜合能力0164（凡標準分 <=40 者說明存在感覺統合失調現象。一般來說，標準分在3040之間為輕度；2030為中度，20分以下為重度。）感覺統合發展評定量表原始分與標準分轉換表標準分3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防

11、御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感101112131415292930303132444546474849232424252627272829293031454546474849262728282929293030313232505152525354242526272728161718192033333434355051525354272828293031323233335051525354303031313233343435365556565758282929303121222324253636373738555657585930313233333434343636555657585932

12、333334343637383939596061626332333334342627282930393940404160616263643435353637373738393960616263643535363637404041424263646565673536373738313233343542424343446566676869373838394040404142436566676869383939404143434444456768697071383939404136373839404445464647707172737441414243434344454546697071727341

13、424243434646474748727373747442434344444142434445474849495075767778794444454646474848494974757677784444454646494950515175767778794545464747464748495050515252538082838485474748495049505152527879808081474748494952535354548081828384484849495051525354555454555556868788899050515253535353545455828384858650

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15、9606565666667979899100101標準分6歲組原始分7歲組原始分8歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力10111213141530303132333451525354555631313232333310101111121231323333343452535454555627282930303111121213131431313233343448495051525321222223232491010111112161718192034353536375758585960343435353613131

16、414153535363738575859606132323333341415151616353536373854545556572526272828121314141521222324253738383940616263646536373738381516161717394040414262636464653435353636171718181938393940405859606162293031323216161717182627282930404142424366676869703939404041181919202042434444456667686970373839394019202

17、121224142424344636465666733343435361819192020313233343544454546477172737475414242434321212222234546474848717273747440414243432323232424454546464768697071723637383939212122232336373839404849495050767879808144444545462324252526495050515176777879804444454546252526262748495050517374757677404141424324252

18、526264142434445505152535481828384854647474849262727282852535454558182838485474848494927282829295253535454787980818244444546462727282929464748495055555656578687888889505051515229293030315556575758858687888950515252533030313132555657575883848586874748495051303031313251525354555859596060909091929352535

19、354543232333334585960616190919293935354545555323333343458596060618889909192525253545533333435355657585960616262636494959697985555565757343535363662636465659495969798565657575835353636376263646465939495969756575758583637373838616263646564656566679910010110210357585859593738383939666667686899100101102

20、10358595960373838394065666767689899100101102595960393940406667686970686969701041051056040696970701041051054069697070103104105標準分9歲組原始分10歲組原始分11歲組原始分12歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感學習能力1011121314152627282929304546474950512324252627271011111212133132333334344

21、950515253542627272828298889993031313233334748495051522728282930311313141515163737383839405151525354552728282930311213131414151617181920313233333452535455562828293031131414151635353637385556575859293031313291011111234353536375455565758313232333416171718184141424243565758596031323333341616171718212223

22、242535363738385758596061323233343416171718183839404141606162636333343435361213141415383839404159606162633435363637191920202144444545466163646566343536363718191920202627282930394041424362636465663535363737191920212142434444456465666768363737383916161718184242434344646566676838383939402122222323464747

23、48496768697071383839394021212222233132333435434444454567687071723839394041222223232446464748486970717273394041414219192021214546474748697172737441424243442424252526495051515272737475764141424343232424252536373839404647484950737475767742424344442425252626495051525274757677784343444445222223242449505152527576777879444545464726272728285253545455777879808144444546462626272728414243444551525353547879808182454646474827272828295353545555798080818246474748482