1、高危兒童保健干預方案高危兒是指在胎兒期、新生兒期以及日后發(fā)育期（一般指嬰幼兒時期或未成熟腦時期）內(nèi)，存在對生長發(fā)育和機體功能有高度危險因素的嬰幼兒。高危兒由于受到多種不良因素（高危因素）的影響，已經(jīng)發(fā)生或存在生長發(fā)育障礙和危重病癥以及神經(jīng)精神發(fā)育障礙的潛在危險，與一般健康兒童相比，他們需要更多的、特殊的保護。高危兒是一個很大的群體，占活產(chǎn)兒60%左右，發(fā)生生長發(fā)育障礙或機體功能障礙后，早期臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診和漏診，一旦錯過早期診斷和早期干預時機，將造成難以治療的功能障礙或腦損傷后遺癥。因此在兒童保健工作中必須重視對高危兒的保健，這是促進兒童早期綜合發(fā)展的中心內(nèi)容之一，是兒保工作新的發(fā)展平

2、臺。高危因素并不局限在胎兒期和新生兒期，也可出現(xiàn)在嬰兒期或幼兒期，例如顱內(nèi)感染、高膽紅素血癥、缺乏早期教育和訓練等，都需要在嬰幼兒期進行醫(yī)學監(jiān)測、干預或治療。大部分高危兒并沒有疾病的表現(xiàn)，仍屬于健康兒童的范疇，少數(shù)高危兒有發(fā)生危重病癥的潛在危險，需要進行醫(yī)學監(jiān)測，達到早期發(fā)現(xiàn)異常、早期診斷、早期進行醫(yī)學干預，避免病情發(fā)展或產(chǎn)生殘障。為有效管理高危兒，更好地動態(tài)監(jiān)測以改善其預后，特制定“高危兒童保健干預方案”。一、高危兒的分類根據(jù)高危因素可能產(chǎn)生危害的種類和嚴重程度，可以將高危兒分為3大類：（一）健康高危兒雖然在胎兒期、圍兒期和嬰幼兒期存在高危因素，但生長發(fā)育正常，經(jīng)醫(yī)學監(jiān)測隨訪沒有發(fā)現(xiàn)疾病的表

3、現(xiàn)。絕大多數(shù)高危兒是健康高危兒，應該作為健康兒童對待。（二）發(fā)育臨界兒發(fā)育臨界兒是以中樞發(fā)育障礙為主的高危兒。高危因素主要影響腦的結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育，在臨床上出現(xiàn)中樞性發(fā)育障礙的表現(xiàn)。如果不能及時發(fā)現(xiàn)、早期干預和治療，有導致腦性癱瘓、智能低下、癲癇、視聽障礙、行為異常等腦損傷致殘疾患的危險。（三）其他高危兒常見的其他高危兒有以下幾種：孕期感染致胎兒和新生兒感染（TORCH感染、乙肝病毒感染、HIV感染等）、先天性心血管畸形、早產(chǎn)兒和低出生體重兒、反復感染（營養(yǎng)不良、佝僂病、貧血、原發(fā)性免疫缺陷或后天獲得性免疫功能低下、有過敏體質(zhì)或缺乏鍛煉的嬰幼兒易發(fā)生）、出生缺陷（外表可見的畸形和基因缺陷所致的

4、細胞與分子水平異常造成的功能障礙）。二、高危兒發(fā)育障礙監(jiān)測的實施 高危兒的管理應該貫徹預防為主和防治結(jié)合的原則。對高危兒發(fā)育障礙的早期識別和干預要堅持系統(tǒng)性、制度性進行, 主要措施是建立兩個體系: 即早期評價體系和早期綜合發(fā)展體系。（一）早期評價體系1 高危兒篩選與監(jiān)測1. 1 高危兒篩選 對所有新生兒進行出院后訪視，通過了解其出生前后情況及健康體檢（包括體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)篩查、聽力篩查、B超檢查等）篩選出需進一步監(jiān)測的高危兒。新生兒期高危因素包括：早產(chǎn)（胎齡 < 37周）或低出生體重（出生體重< 2500克）；宮內(nèi)、產(chǎn)時或產(chǎn)后窒息，缺氧缺血性腦病，顱內(nèi)出血；高膽紅素血癥，新生兒驚

5、厥，持續(xù)性低血糖；新生兒期嚴重感染性疾?。ㄈ缁撔阅X膜炎、敗血癥等）；患有遺傳病或遺傳代謝性疾?。ㄈ缦忍煊扌汀⒓谞钕俟δ艿拖隆⒈奖虬Y等）；母親患有中度以上妊娠期高血壓綜合征、糖尿病、嚴重感染（如風疹病毒、巨細胞病毒）等。對常規(guī)保健的嬰幼兒進行體檢（包括體格生長發(fā)育、營養(yǎng)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)及心理行為發(fā)育、聽力及視力發(fā)育等）篩選出發(fā)育落后或異常的高危兒進行干預治療。 1. 2 隨訪監(jiān)測的頻率和內(nèi)容 生后半年內(nèi)每個月隨診一次; 半年后每兩個月隨診一次; 一歲后每三個月隨診一次。每次隨訪了解喂養(yǎng)及飲食、生活習慣、兩次體檢之間患病及過敏史等情況。監(jiān)測中嚴密觀察體格及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進程，測量體重、身長（高）

6、、頭圍，進行發(fā)育神經(jīng)學檢查（兒心量表），必要時行貝利或蓋澤爾測試，生后34個月開始定期行血常規(guī)、血清鐵蛋白、骨代謝、微量元素等檢查。發(fā)育落后或檢查異常者行相應進一步檢查和治療（見后），必要時轉(zhuǎn)診。對有聽力損傷高危因素的嬰幼兒，定期行聽力篩查，適時行聽力診斷試驗，異常者轉(zhuǎn)診。具有眼病高危因素的新生兒，應當在出生后盡早進行檢查，必要時轉(zhuǎn)診。2 體格生長發(fā)育監(jiān)測2. 1 體格生長評價指標體重/年齡、身長（身高）/年齡、頭圍/年齡、體重/身長（身高）和體質(zhì)指數(shù)（BMI）/年齡。2. 2 評價方法2. 2. 1數(shù)據(jù)表法2. 2. 1. 1離差法（標準差法）以中位數(shù)（M）為基值加減標準差(SD)來評價體格

7、生長，可采用五等級劃分法和三等級劃分法（表1）。表1 等級劃分法等級<M-2SDM-2SDM-1SDM±1SDM+1SDM+2SD>M+2SD五等級下中下中中上上三等級下中上2. 2. 1. 2 百分位數(shù)法將參照人群的第50百分位數(shù)(P50)為基準值，第3百分位數(shù)值相當于離差法的中位數(shù)減2個標準差，第97百分位數(shù)值相當于離差法的中位數(shù)加2個標準差。2. 2. 2 曲線圖法以年齡或身長（身高）為橫坐標，以生長指標為縱坐標，繪制成曲線圖，從而能直觀、快速地了解兒童的生長情況，通過追蹤觀察可以清楚地看到生長趨勢和變化情況，及時發(fā)現(xiàn)生長偏離的現(xiàn)象。描繪方法：以橫坐標的年齡或身長（

8、身高）點做一與橫坐標垂直的線，再以縱坐標的體重、身長（身高）、頭圍測量值或BMI值為點作與縱坐標垂直的線，兩線相交點即為該年齡兒童體重、身長（身高）、頭圍、BMI 在曲線圖的位置或水平，將連續(xù)多個體重、身長（身高）、頭圍、BMI的描繪點連線即獲得體重、身長（身高）、頭圍、BMI生長軌跡或趨勢。2. 3 評價內(nèi)容2. 3. 1 生長水平：指個體在同年齡同性別人群中所處的位置，為該兒童生長的現(xiàn)況水平（表2）。2. 3. 2 勻稱度：包括體型勻稱和身材勻稱，通過體重/身長（身高）可反映兒童的體型和人體各部分的比例關系（表2）。表2 生長水平和勻稱度的評價指標測量值評價百分位法標準差法體重/年齡P3M

9、-2SD低體重身長（身高）/年齡P3M-2SD生長遲緩體重/身長（身高）P3M-2SD消瘦P85P97M+1SDM+2SD超重P97M+2SD肥胖頭圍/年齡P3M-2SD過小P97M+2SD過大2. 3. 3 生長速度：將個體兒童不同年齡時點的測量值在生長曲線圖上描記并連接成一條曲線，與生長曲線圖中的參照曲線比較，即可判斷該兒童在此段時間的生長速度是正常、增長不良或過速?？v向觀察兒童生長速度可掌握個體兒童自身的生長軌跡。（1）正常增長：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線與參照曲線平行上升即為正常增長。（2）增長不良：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升緩慢（增長不足：增長值為正數(shù)，但低于參照

10、速度標準）、持平（不增：增長值為零）或下降（增長值為負數(shù)）。（3）增長過速：與參照曲線相比，兒童的自身生長曲線上升迅速（增長值超過參照速度標準）。3 營養(yǎng)狀況監(jiān)測3. 1 喂養(yǎng)史的評價主要包括母乳/人工喂養(yǎng)的評價和食物添加的評價，后者還包括食物添加時間、品種、量、進食餐數(shù)及量、膳食調(diào)查/分析。了解嬰幼兒食物是否符合平衡、適量、多樣化的原則，總攝入量是否控制在合乎生理需要的范圍。3. 2 喂養(yǎng)行為的評價包括嬰幼兒食物的制備行為、家長的喂養(yǎng)行為、兒童的進食行為和喂養(yǎng)環(huán)境。了解家長是否存在放任型、強迫型等不當喂養(yǎng)行為，孩子是否存在進食過少、進食過多、進食不當、進食技能缺陷等進食行為問題。3. 3 實

11、驗室評價 主要指營養(yǎng)狀況方面的檢查，包括血常規(guī)、血清鐵蛋白、骨代謝、微量元素等，貧血或血常規(guī)異常者行相關原因檢測。發(fā)育明顯落后者可行甲狀腺功能、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、生長激素激發(fā)試驗、串聯(lián)質(zhì)譜、骨齡、甲狀腺B超、頭部MR等檢查，伴神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后者可行染色體及Array基因檢查。反復感染者可行免疫功能、過敏原、遺傳代謝等檢查。4 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育監(jiān)測4. 1 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評定的要點 包括詢問和觀察: 1) 詢問嬰兒出生前、出生時、新生兒期的高危因素, 判斷可能造成的損害; 2) 詢問嬰兒發(fā)育性疾病家族史、新生兒期治療的過程及后期的干預、對嬰兒的養(yǎng)育方式等; 3)詢問嬰兒大運動和精細運

12、動發(fā)育史, 判斷其發(fā)育的年齡階段和發(fā)育趨勢( 發(fā)育的速度和質(zhì)量) ; 4) 詢問嬰兒的發(fā)音、在家庭活動中對語言的理解和表達能力, 對周圍環(huán)境和人的反應能力, 初步了解其智能、認知等方面的發(fā)育水平; 5) 觀察嬰兒的自發(fā)活動: 小嬰兒在仰臥位和俯臥位觀察其上下肢有無自發(fā)活動, 活動的質(zhì)和量, 兩側(cè)是否對稱; 較大嬰兒觀察嬰兒移動的方式, 平衡能力, 持久性, 兩側(cè)是否對稱, 有無異常姿勢, 是否需要輔助; 6) 觀察嬰兒雙手的抓握能力。是否可以主動抓握, 抓握的方式, 兩手有無協(xié)調(diào)動作, 有無異常姿勢; 7) 設定不同的場景, 使嬰兒進行各種活動, 誘導其體位變換和操作各種物品, 在活動中觀察嬰

13、兒的運動模式和姿勢。4. 2 神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的早期識別4. 2. 1 新生兒期的癥狀和體征 新生兒期腦損傷的早期識別主要通過觀察其意識及精神狀態(tài)、非功能性運動模式。1) 興奮性增高: 患兒表現(xiàn)為易激惹、頻繁驚跳、煩躁、尖叫性啼哭、肢體及下頜顫動; 2)抑制狀態(tài): 患兒對外界反應遲鈍、嗜睡、肢體自發(fā)動作減少甚至消失; 3) 驚厥發(fā)作: 是新生兒期中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的常見癥狀。其發(fā)生頻率約占活產(chǎn)兒5/ 1 000。隨腦損傷程度的不同, 表現(xiàn)形式多樣, 需仔細觀察。4. 2. 2 嬰兒期的早期表現(xiàn) 一般指患兒在生后6 個月內(nèi)或9 個月前表現(xiàn)出來的癥狀、體征。4. 2. 2. 1 腦損傷癥狀 1) 過

14、度驚跳反應: 表現(xiàn)為對聲響或體位改變很敏感, 易被驚嚇; 2) 睡眠障礙: 3 個月內(nèi)易哭叫, 睡眠少或過分安靜; 3) 喂養(yǎng)困難: 表現(xiàn)為吸吮和吞咽困難, 難以進食, 易嗆奶, 體重不增; 4)護理困難: 全身緊張, 換尿墊時雙腿難以分開, 洗澡時雙手難以打開; 5) 視聽交互和追蹤能力差: 對外界反應遲鈍, 不認人, 不會笑, 追視差。易被誤認為視覺有問題。4. 2. 2. 2 腦損傷體征 1) > 4 月齡時仍豎頭不穩(wěn); 2)生后4 個月仍拇指內(nèi)收, 手握拳, 沒有手-口動作, 雙手很少能到軀干中線位; 3) 肌肉松軟無力, 主動運動少; 生后3 個月, 雙下肢仍無支撐動作; 4)

15、 身體發(fā)硬, 頭喜向后仰, 雙下肢硬性伸展; 5) 生后5 個月仍不能用手主動抓物。4. 2. 2. 3 原始反射減弱或延緩消失 1) 擁抱反射( Moro reflex) : 是嬰兒早期應用最廣泛的原始反射檢查之一。正常出現(xiàn)時期是新生兒生后至6 個月; 3個月內(nèi)缺失或6 個月后存在, 均屬異常。2) 足抓握反射( plantar grasp reflex ) : 正常持續(xù)時間是從出生到6 個月。在1 4 個月表現(xiàn)出顯著的反應, 6 月齡以后足抓握反射的反應強度逐漸降低, 到1 歲左右,隨著腳底對體重的支撐而消失。在嬰兒早期, 足抓握反射陰性或減少高度提示神經(jīng)系統(tǒng)異常。發(fā)育障礙的嬰兒9 月齡以

16、后仍出現(xiàn)高的反應強度。3) 非對稱性緊張性頸反射( asymmetrical tonic neck reflex, ATNR) : 正常兒存在此反射時間為生后1 4 個月。此反射過早消失可能表示有腦性癱或其他原因的肌張力不全; 持續(xù)存在或反射增強見于錐體束或錐體外系病變, 是腦損傷所致嚴重發(fā)育障礙常見的體征。4) 手握持反射( palmar g rasp reflex ) : 正常嬰兒出生后即可引出此反射, 6 個月消失。該反射持續(xù)存在見于核黃疸后遺癥、痙攣型腦性癱等肌張力增高的腦損傷綜合征; 減弱或消失可見于弛緩型腦性癱, 重度腦損傷。5) 軀干側(cè)彎反射( Galant reflex ) :

17、 正常兒出生時可引出, 6個月后消失。如此反射持續(xù)時間延長, 可提示腦損傷所至發(fā)育障礙可能。4. 2. 2. 4 姿勢反應異常 對姿勢的控制主要由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)共同參與, 姿勢的保持需要有正常的肌張力、肌力及運動功能。異常姿勢出現(xiàn)多半提示有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。對高危兒的軀干和四肢進行靜止狀態(tài)和動態(tài)變化時應答及自主動作的評定, 可識別發(fā)育障礙的存在。常見的姿勢異常有: 1) > 2 個月, 將患兒放置在俯臥位時, 四肢屈曲在軀干下, 臀部高于頭部; 2) 仰臥時頭背屈、下肢硬性伸直, 上肢屈曲肩后伸, 嚴重時呈角弓反張樣姿勢; 3) 拉起時頭后仰、下肢伸直, 足跖屈,不經(jīng)坐的姿

18、勢直接拉成直立位; 4) 四肢肌張力低下,仰臥時四肢呈青蛙仰臥位; 5) > 3 個月, 扶腋下站立時, 足尖著地或雙下肢交叉; 或下肢不支撐。4. 2. 2. 5 肌張力異常 高危兒發(fā)育障礙可出現(xiàn)肌張力的改變。表現(xiàn)為肌張力過高或過低?？赏ㄟ^關節(jié)活動范圍和肌張力檢查法來判斷。上肢肌張力可通過圍巾征、上肢牽拉反應來評定; 下肢肌張力可通過腘窩角、內(nèi)收肌角、足背屈角等來評定。4. 2. 3 功能影像學檢查4. 2. 3. 1 誘發(fā)電位檢查 視覺誘發(fā)電位檢查 (visual evoked potential, VEP) 可以反映視覺神經(jīng)傳導通路的髓鞘化程度, 視覺皮層的成熟度等相關中樞神經(jīng)的功

19、能狀態(tài)。腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential, BAEP)是一種客觀檢查蝸后神經(jīng)和腦干功能及聽覺皮層神經(jīng)傳導通路的方法。4. 2. 3. 2 腦電圖檢查通過腦電圖檢查( 節(jié)律、電壓、波形、頻率等) 可以評價患兒腦細胞電生理活動的成熟度是否與月齡相符, 是否合并癲癇或合并癲癇的風險。4. 2. 3. 3 影像學檢查頭顱CT 或MRI 可以通過對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、腦整體影像背景的顯示, 來對腦發(fā)育或腦損傷的程度進行評價。頭圍過小或過大、前囟過大、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后等可行此檢查。5 心理行為發(fā)育監(jiān)測5. 1 心理行為發(fā)育評價使用全國標準化的兒童發(fā)育量表（如新

20、生兒20項行為神經(jīng)評分法（NBNA）、DDST、Bayley、Gesell等）以及兒童心理行為發(fā)育問題預警征象進行高危兒童心理行為發(fā)育的監(jiān)測評估，篩選出心理行為發(fā)育異常兒童進行進一步診斷和干預。對診斷為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙或腦損傷的兒童轉(zhuǎn)診至神經(jīng)康復科進一步治療。5. 2 心理行為發(fā)育問題包括（1）一般心理行為發(fā)育問題：不適當?shù)奈毙袨?、咬指（趾）甲、飲食行為問題、睡眠問題、遺尿、過度依賴、退縮行為、屏氣發(fā)作、暴怒發(fā)作、習慣性摩擦綜合征等。（2）常見心理行為發(fā)育障礙：精神發(fā)育遲滯、言語和語言障礙、孤獨癥譜系障礙、異食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障礙、分離性焦慮障礙、注意缺陷多動障礙、抽動障礙、對立違抗性

21、障礙、創(chuàng)傷后應激障礙等。兒童心理障礙還包括精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、焦慮癥、恐懼癥、強迫癥、神經(jīng)性厭食癥、貪食癥等，遇到此類兒童應當及時轉(zhuǎn)診至精神專科門診或?qū)？漆t(yī)院。5. 3 語言發(fā)育評價 除DDST等發(fā)育量表外，行中文早期語言與溝通發(fā)展量表（CCDI）（普通話版或粵語版）評測，發(fā)育落后或異常者進行早期干預治療。6 聽力及視力發(fā)育監(jiān)測6. 1 聽力發(fā)育異常高危因素包括：耳聾家族史；近親結(jié)婚；孕期感染史（風疹病毒、流感病毒、弓形蟲感染等）；母孕期前有梅毒病史；新生兒頭頸部或其他身體部位的畸形；出生體重<1500g；嚴重黃疸；宮內(nèi)窘迫或生后窒息、產(chǎn)傷；新生兒期聽力篩查未通過；睡眠過分

22、安靜，不怕吵鬧；語言水平落后于同齡兒童；傳染病史：腦膜炎、麻疹、腮腺炎、猩紅熱等病史；反復發(fā)作的中耳炎；曾用過耳毒性藥物（慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素以及抗瘧疾藥物）；有頭部外傷史。6. 2 聽力發(fā)育評價與監(jiān)測新生兒期聽力篩查后，進入06歲兒童保健系統(tǒng)管理，在健康檢查的同時進行耳及聽力保健，其中6、12、24和36月齡為聽力篩查的重點年齡。必要時行聽力診斷試驗，異常者由耳鼻喉科醫(yī)師進一步治療。6. 3 視力發(fā)育異常的高危因素包括：新生兒重癥監(jiān)護病房住院超過7天并有連續(xù)吸氧（高濃度）史；臨床上存在遺傳性眼病家族史或懷疑有與眼病有關的綜合征，例如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜母細胞瘤、先天性小眼

23、球、眼球震顫等；巨細胞病毒、風疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲（弓形體）等引起的宮內(nèi)感染；顱面形態(tài)畸形、大面積顏面血管瘤，或者哭鬧時眼球外凸；出生難產(chǎn)、器械助產(chǎn)；眼部持續(xù)流淚、有大量分泌物。6. 4 視力發(fā)育評價與監(jiān)測出生體重2000g的早產(chǎn)兒和低出生體重兒，應當在生后46周或矯正胎齡32周進行首次眼底病變篩查。滿月訪視時進行光照反應檢查，以發(fā)現(xiàn)眼部結(jié)構(gòu)異常；3月齡嬰兒進行瞬目反射檢查和紅球試驗，以評估嬰兒的近距離視力和注視能力；6月齡嬰兒進行視物行為觀察和眼位檢查（角膜映光加遮蓋試驗），13歲兒童進行眼球運動檢查，以評估兒童有無視力障礙和眼位異常。對4歲及以上兒童增加視力檢查。（二）早期綜

24、合發(fā)展體系通過以上評價和監(jiān)測體系，篩選出需進一步干預的兒童。根據(jù)嬰幼兒體格和神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，通過多種項目的治療和訓練，促進身體和正常功能的發(fā)育，抑制或糾正發(fā)育中出現(xiàn)的偏異，使嬰幼兒身心健康成長。1 兒童營養(yǎng)性疾病干預通過健康教育、喂養(yǎng)指導和藥物治療等干預措施，對患有營養(yǎng)性疾病的兒童進行管理，及時矯正其營養(yǎng)偏離。1. 1蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良1. 1. 1 分類蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長（身高）/年齡和體重/身長（身高）為評估指標，采用標準差法進行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減2個標準差為低體重、生長遲緩和消瘦（見表3）。表3 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良評估及分類指標測量值標準差法評價體

25、重/年齡M-3SDM-2SD中度低體重M-3SD重度低體重身長（身高）/年齡M-3SDM-2SD中度生長遲緩M-3SD重度生長遲緩體重/身長（身高）M-3SDM-2SD中度消瘦M-3SD重度消瘦1. 1. 2 病因（1）早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。 （2）喂養(yǎng)不當，如乳類攝入量不足、未適時或適當?shù)剡M行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。（3）反復呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。1. 1. 3 干預1. 1. 3. 1喂養(yǎng)指導 進行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評估分類和膳食分析結(jié)果，指導家長為兒童調(diào)理脾胃，提供滿足其恢復正常生長需要的膳食，使能量攝

26、入逐漸達到推薦攝入量（RNI）的85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素攝入達到RNI的80%以上。1. 1. 3. 2 隨訪 每月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導，直至恢復正常生長。1. 1. 3. 3 治愈 一般情況好，體重/年齡或身長（身高）/年齡或體重/身長（身高）M2SD。1. 1. 4 預防（1）指導早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴重先天畸形。（2）及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導；對存在喂養(yǎng)或進食行為問題的兒童，指導家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復正常速度。（3）對于反復患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾

27、病兒童應及時治療。1. 2 營養(yǎng)性缺鐵性貧血1. 2. 1 評估及分度 1. 2. 1. 1 評估指標1）血紅蛋白（Hb）降低：6月齡6歲<110 g/L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1000米，Hb上升約4。2）外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變：平均紅細胞容積(MCV) 80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）310 g/L。3）血清鐵蛋白等鐵代謝檢查以明確診斷，血紅蛋白分析、地中海貧血基因檢測以鑒別診斷。1. 2. 1. 1 貧血程度判斷Hb值90109g/L為輕度，6089 g/L為中度，<60 g/L為重度。1.

28、2. 2 病因（1）早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導致先天鐵儲備不足。（2）未及時添加富含鐵的食物，導致鐵攝入量不足。（3）不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。（4）生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。（5）長期慢性失血，導致鐵丟失過多。1. 2. 3 干預1. 2. 3. 1 鐵劑治療（1）劑量：貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵12 mg/kg，餐間服用，分23次口服，每日總劑量不超過30 mg。可同時口服維生素C以促進鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當于：硫酸亞鐵5mg、葡萄糖酸亞鐵8mg、乳酸亞鐵5mg、檸檬酸鐵銨

29、5mg或富馬酸亞鐵3mg?？诜F劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法補充元素鐵12 mg(kg·次)，每周l2次或每日1次，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。（2）療程：應在Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月，恢復機體鐵儲存水平。（3）療效標準：補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應上升1020 g/L及以上。1. 2. 3. 2 其他治療（1）一般治療：合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預防感染性疾病。（2）病因治療：根據(jù)可能的病

30、因和基礎疾病采取相應的措施。1. 2. 3. 3 隨訪 輕中度貧血兒童補充鐵劑后24周復查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。1. 2. 3. 4 治愈 治療滿療程后Hb值達正常。1. 2. 4 預防（1）飲食調(diào)整及鐵劑補充嬰兒：早產(chǎn)/低出生體重兒應從4周齡開始補鐵，劑量為每日2 mg/kg元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補鐵，劑量為每日1 mg/kg元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應采用鐵強化配方奶。幼兒：注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習慣，指導家長改變不當喂養(yǎng)行為。（2）寄生蟲感染防治：在寄生蟲

31、感染的高發(fā)地區(qū)，應在防治貧血同時進行驅(qū)蟲治療。1. 3 維生素D缺乏性佝僂病1. 3. 1 評估與分期（1）早期：多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒。可有多汗、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘停瑝A性磷酸酶（AKP）正常或稍高，血25-(OH)D降低。骨X線片無異常或長骨干骺端臨時鈣化帶模糊。（2）活動期 1）骨骼體征：小于6月齡嬰兒可有顱骨軟化；大于6月齡嬰兒可見方顱、手（足）鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。2） 血生化：血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶消失

32、，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬2 mm。（3）恢復期 1）癥狀體征：早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。2）血生化：血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復正常。3）骨X線片：長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤2 mm。（4）后遺癥期：嚴重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。1. 3. 2 病因（1）圍生期儲存不足：孕婦和乳母維生素D（VitD）不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。（2）日光照射不足：室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染（如煙霧、塵埃）、冬季、高緯度（黃河以北）地區(qū)。（3）生長過快：生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。（4）疾病

33、：反復呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。1. 3. 3 干預1. 3. 3. 1 VitD治療：活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d（20 g/d）連服34個月或20004000 IU/d（50100 g/d）連服1個月，之后改為400 IU/d（10 g/d）?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 1530萬IU（3.757.5 mg）。若治療后上述指征改善，13個月后口服VitD 400IU/d（10 g/d）維持。大劑量治療中應監(jiān)測血生化指標，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。1. 3. 3. 2 其他治療1）戶外活動：在日光充足、溫度

34、適宜時每天活動12小時，充分暴露皮膚。2）鈣劑補充：乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當補充鈣劑。3）加強營養(yǎng)：應注意多種營養(yǎng)素的補充。1. 3. 3. 3 隨訪 活動期佝僂病每月復查1次，恢復期佝僂病2個月復查1次，至痊愈。1. 3. 3. 4 治愈 活動期佝僂病癥狀消失13個月，體征減輕或恢復正常后觀察 23個月無變化者。1. 3. 4 預防 1）戶外活動：嬰幼兒適當進行戶外活動接受日光照射，每日12 h，盡量暴露身體部位。2）VitD補充：嬰兒（尤其是純母乳喂養(yǎng)兒）生后數(shù)天開始補充VitD 400 IU/d（10 g/d）。3）高危人

35、群補充：早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應補充VitD 800IU/d（20g/d），3個月后改為400I U/d（10 g/d）。有條件可監(jiān)測血生化指標，根據(jù)結(jié)果適當調(diào)整劑量。1. 4 超重/肥胖1. 4. 1 分度（1）超重：體重/身長（身高）M1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡（BMI/年齡）M1SD。（2）肥胖：體重/身長（身高）M2SD，或BMI/年齡M2SD。1. 4. 2 病因（1）過度喂養(yǎng)和進食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。（2）運動量不足及行為偏差。（3）內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。1. 4. 3 干預1. 4. 3. 1 嬰兒期1）孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。2）提

36、倡6個月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。3）控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。4）監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。5）避免低出生體重兒過度追趕生長。1. 4. 3. 2 幼兒期1）每月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進食，適當控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。2）采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習慣。3）養(yǎng)成良好的運動習慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。1. 4. 3. 3 學齡前期1）開展有關兒童超重/肥胖預防的健

37、康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養(yǎng)健康的飲食習慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。2）每季度進行一次體格發(fā)育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習慣。1. 4. 3. 4 醫(yī)學評價（1）危險因素：對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險因素評估。下列任何一項指標呈陽性者為高危肥胖兒童。1）家族史：過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。2）飲食史：過度喂養(yǎng)或過度進食史。3）出生史：低出生體重或巨大兒。4）BMI快速增加：BMI在過去1年中增加2.0。（2）合并癥：根據(jù)兒童肥胖嚴重程度、病史和體征，酌情選擇進行肝、腎功能、血脂、

38、肥胖代謝、基因等檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。1. 4. 3. 5 管理（1）對篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長（身高）曲線圖或BMI曲線圖進行生長監(jiān)測。（2）對有危險因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎上，每月監(jiān)測體重，酌情進行相關輔助檢查。（3）根據(jù)肥胖兒童年齡段進行相應的干預。（4）對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至?？崎T診進一步診治。2 兒童神經(jīng)心理行為發(fā)育異常干預一級干預就是未發(fā)生，先干預。這是一種效果較好的干預，可明顯降低高危兒發(fā)生腦損傷的機率。在常規(guī)體檢時，以兒童心理行為發(fā)育特點為基礎，根

39、據(jù)個體化原則，注重發(fā)育的連續(xù)性和階段性特點，給予科學的心理行為發(fā)育的預見性指導。指導高危兒家長在家中從新生兒期開始對嬰兒進行相應視、聽、語言、運動、感知覺刺激訓練及早期運動訓練；內(nèi)容包括大運動、精細運動、語言能力、認知、適應力(感覺結(jié)合、音樂律動等)，進行早期教育訓練時配以相應的訓練玩具和書刊、畫報等，及時指導家長在家中在溫度適宜的情況下根據(jù)不同月齡對嬰兒進行按摩及相應月齡嬰兒操訓練。對篩選出的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后的嬰幼兒，未達發(fā)育障礙診斷標準者，進行早期綜合干預與訓練。2. 1 神經(jīng)發(fā)育治療法2.1.1 治療原則（1）必須遵循神經(jīng)精神發(fā)育的規(guī)律并結(jié)合患兒的實際發(fā)育狀況進行全面、綜合的教育和訓練。

40、（2）從兒童的實際發(fā)育水平開始教育和訓練，制訂個體化的教育和訓練計劃。（3）各個能區(qū)的發(fā)育存在不平衡性，在制訂訓練計劃時應以各個能區(qū)的發(fā)育實際水平為起始點。（4）堅持長期、不間斷地訓練，應該建立近期和遠期目標，有計劃、分階段地進行。（5）以兒童為中心，貫徹積極參及的原則，從內(nèi)容到形式，都是與兒童生活密切相關的事情，使其在愉快的、積極的情緒中接受訓練。（6）早教訓練與兒童保健相結(jié)合，在進行神經(jīng)發(fā)育治療的同時，必須做好兒童保健和科學養(yǎng)育指導工作，對兒童的營養(yǎng)、計劃免疫、體格鍛煉、預防常見病和多發(fā)病、生活護理等做保健指導。（7）定期評估、調(diào)整訓練內(nèi)容。2.1.2 內(nèi)容和方法按照03歲兒童神經(jīng)發(fā)育規(guī)律

41、，根據(jù)患兒的實際發(fā)育水平，在大運動、精細運動、語言、認知和社會能力5個方面進行教育和訓練。參照鮑秀蘭教授等編制的嬰兒運動訓練和喂養(yǎng)指導、挖掘兒童潛能始于零歲、塑造最佳的人生開端制定出個性化的干預方案。每周1 次指導實施教育計劃1 次，利用感統(tǒng)和早教訓練器材進行示范。以家庭為中心，利用一套早期干預的計算機軟件系統(tǒng)，根據(jù)患兒不同年齡、智能發(fā)育指數(shù)，給家長打印出圖文并茂、個體化的具體訓練方案及營養(yǎng)指導建議。按照孩子實際發(fā)育程度，可參加全優(yōu)加相應課程。通過定期隨訪，了解干預實施情況，并采用評估一干預一再評估一再干預程序進行。2.2 改善肌張力異常 肌張力增高或降低可導致運動發(fā)育落后和異常姿勢，是臨床上最常見的異常表現(xiàn)之一糾正和和改善肌張力異常是早期干預的主要措施。主要訓練手法包括四肢運動訓練，上、下肢按摩，分腿訓練，伸展膝關節(jié)，按摩腓腸肌和跟腱，大、小魚際肌按摩等。根據(jù)患兒實際情況安排療程，通過溝通使家長了解持續(xù)治療的必要性。2.3 心理行為發(fā)育問題干預對不當吸吮行為、過