1、1兒兒 科科 系系 統統 疾疾 病病 鄭立新鄭立新 主任醫師主任醫師2兒童兒童受精卵形成至青春期的男女受精卵形成至青春期的男女WHO “18歲以下的任何人歲以下的任何人” 15歲以下兒童歲以下兒童兒童兒童成人成人 生長發育特點生長發育特點 臨床特點臨床特點3小兒合理用藥的注意事項小兒合理用藥的注意事項 使用前應了解藥物作用、用量、用途、使用前應了解藥物作用、用量、用途、間隔時間及毒副作用間隔時間及毒副作用 用藥針對性強、種類不宜多，以免家長用藥針對性強、種類不宜多，以免家長主次不分主次不分 藥物劑量的選擇藥物劑量的選擇年齡大用量偏小，年齡小偏大年齡大用量偏小，年齡小偏大毒副作用偏小，病情重的用

2、量偏大毒副作用偏小，病情重的用量偏大4 小兒用藥劑量的計算小兒用藥劑量的計算 應有小兒的實際體重或估算其體重應有小兒的實際體重或估算其體重 體重估算法體重估算法 16個月個月 出生體重（出生體重（kg）+月齡月齡0.7712個月個月 出生體重（出生體重（kg）+月齡月齡0.7+（月齡（月齡-6）0.42歲歲12歲歲 體重（體重（kg）= 年齡年齡2+8 應了解應了解kg/d用藥量及用藥量及 次次/d計算小兒全天用藥量計算小兒全天用藥量計算小兒每次用藥量計算小兒每次用藥量 根據年齡來計算根據年齡來計算 根據說明書根據說明書5呼吸系統疾病呼吸系統疾病 上呼吸道上呼吸道 鼻、咽、喉、鼻竇鼻、咽、喉、

3、鼻竇 下呼吸道下呼吸道 氣管、支氣管、肺氣管、支氣管、肺 解剖生理特點解剖生理特點 氣道狹窄氣道狹窄 血管豐富血管豐富 氣道較干燥氣道較干燥 纖毛運動較差纖毛運動較差 肺功能儲備能力較低，易發生呼吸衰竭肺功能儲備能力較低，易發生呼吸衰竭 嬰幼兒咳嗽反射較差。嬰幼兒咳嗽反射較差。 6 免疫特點免疫特點嬰幼兒嬰幼兒IgA、IgG含量均低含量均低肺泡巨噬細胞功能不足肺泡巨噬細胞功能不足干擾素、補體等數量和活性不足干擾素、補體等數量和活性不足7 一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 簡稱簡稱“上感上感”或或“感冒感冒” 鼻咽部粘膜的急性炎癥鼻咽部粘膜的急性炎癥 包括急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等包括急

4、性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等 是小兒冬、春季最常見疾病是小兒冬、春季最常見疾病8 病因：病因： 病毒病毒 90% 呼吸道合胞病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、柯薩基病毒、冠狀病毒等柯薩基病毒、冠狀病毒等 細菌細菌 少數少數 多繼發多繼發 易感因素易感因素 營養不良、佝僂病、護理不當、環境因素營養不良、佝僂病、護理不當、環境因素 9 臨床表現臨床表現 發熱、煩躁、熱驚發熱、煩躁、熱驚 鼻塞、流涕、打噴嚏鼻塞、流涕、打噴嚏 咽痛咽痛 輕干咳輕干咳 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉 腹痛腹痛 皮疹皮疹10 兩種特殊類型兩種特殊類型皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎 柯薩

5、基柯薩基A 咽咽-結合膜熱結合膜熱 腺病毒腺病毒3，7型型 并發癥并發癥急性中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結炎急性中耳炎、鼻竇炎、頸淋巴結炎 喉炎、氣管炎、支氣管肺炎喉炎、氣管炎、支氣管肺炎11 治療：治療：一般治療一般治療 休息、多飲水、注意呼吸道隔離休息、多飲水、注意呼吸道隔離 預防并發癥預防并發癥病因治療病因治療 抗病毒抗病毒 三氮唑核疳（病毒唑，三氮唑核疳（病毒唑，Ribavirin） 局部局部1%病毒唑滴鼻液病毒唑滴鼻液 抗生素（重、繼發感染、有并發癥）抗生素（重、繼發感染、有并發癥）對癥治療對癥治療 物理降溫物理降溫 藥物降溫藥物降溫 速效感冒類速效感冒類 預防預防 加強體格鍛煉加強體格鍛

6、煉 避免去人多擁擠的公共場所避免去人多擁擠的公共場所 12 二、急性支氣管炎二、急性支氣管炎 病因病因 病毒、細菌、混合、誘發因素病毒、細菌、混合、誘發因素 臨床表現臨床表現 上感癥狀上感癥狀 咳嗽咳嗽 發燒發燒 呼吸音粗糙、干羅音、粗濕羅音呼吸音粗糙、干羅音、粗濕羅音 化驗化驗WBC 病毒病毒 正常或偏低正常或偏低 細菌感染細菌感染 偏高偏高 N 增高增高 咽拭子培養咽拭子培養 、病毒分離、血清學反應、病毒分離、血清學反應 X線線 肺紋理增粗肺紋理增粗13治治 療療 抗病毒抗病毒（同上感）（同上感） RSV單克隆抗體（單克隆抗體（MEDI-493） 化痰止咳化痰止咳 一般不用鎮咳劑或鎮靜劑一

7、般不用鎮咳劑或鎮靜劑 復方甘草合劑復方甘草合劑 急支糖漿急支糖漿 沐舒坦沐舒坦 富露施富露施 鮮竹瀝鮮竹瀝 超聲霧化吸入超聲霧化吸入 糜蛋白酶、慶大、病毒唑、地塞米松、雙黃連等糜蛋白酶、慶大、病毒唑、地塞米松、雙黃連等 14 三、肺三、肺 炎炎 分類分類 病理分類病理分類 支氣管肺炎（小葉性肺炎）支氣管肺炎（小葉性肺炎） 大葉性肺炎大葉性肺炎 間質性肺炎間質性肺炎 15 病因分類病因分類 細菌性肺炎細菌性肺炎 肺炎雙球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌肺炎雙球菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌 病毒性肺炎病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒，腺病毒等呼吸道合胞病毒，腺病毒等 支原體肺炎支原體肺炎 肺炎支原體肺炎支原體 真菌

8、真菌 念珠菌、隱球菌念珠菌、隱球菌 原蟲原蟲 卡氏肺囊蟲病卡氏肺囊蟲病 病程分類病程分類 急性急性1月慢性月慢性3個月遷延性個月遷延性病情分類病情分類 輕輕 呼吸道系統癥狀為主呼吸道系統癥狀為主 重重 合并呼衰、心衰和中毒性腦病等合并呼衰、心衰和中毒性腦病等16臨床診斷標準（支氣管肺炎）臨床診斷標準（支氣管肺炎） 癥狀癥狀 發熱、咳嗽、氣促發熱、咳嗽、氣促 體征體征 羅音羅音 較固定的中細濕羅音較固定的中細濕羅音 X線線 雙肺可見班片狀陰影雙肺可見班片狀陰影17 鑒別診斷鑒別診斷 急性支氣管炎急性支氣管炎 癥狀相似癥狀相似 體征和胸片不同體征和胸片不同 支氣管哮喘支氣管哮喘 癥狀和體征有時相似

9、癥狀和體征有時相似 哮鳴音哮鳴音 可通過病史和治療鑒別可通過病史和治療鑒別 18治治 療療 抗病毒治療抗病毒治療 病毒分離和鑒定病毒分離和鑒定 血清學檢查血清學檢查 查特異查特異IgM抗體抗體 藥物藥物 金剛烷胺片金剛烷胺片 3mg/kg/d Bid 310d 利巴韋林利巴韋林（安替林片、新博林顆粒、滴眼滴鼻）（安替林片、新博林顆粒、滴眼滴鼻） 1015mg/kg 37d 嗎啉呱嗎啉呱（病毒靈片）（病毒靈片） 10mg/kg Tid 37d 中藥中藥 19 抗生素使用原則抗生素使用原則 依據病原和藥敏選擇抗生素依據病原和藥敏選擇抗生素 早期、聯合用藥早期、聯合用藥 足量、足療程足量、足療程 用

10、藥持續體溫正常后用藥持續體溫正常后5-7天，天，臨床癥狀基本消失后臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用天。支原體肺炎至少用藥藥23周周 重癥肺炎宜靜脈給藥重癥肺炎宜靜脈給藥 20 止咳藥使用原則止咳藥使用原則 多用化痰藥，慎用鎮咳藥多用化痰藥，慎用鎮咳藥 對癥處理對癥處理 21特殊病原肺炎診斷特殊病原肺炎診斷一一 肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎 病原病原 肺炎支原體肺炎支原體 近二年發病率高，冬春可呈小流行。近二年發病率高，冬春可呈小流行。 各年齡均可發病，各年齡均可發病，5歲歲青少年青少年 病程長可達病程長可達2-3月，帶支原體狀態可達月，帶支原體狀態可達5月月 臨床表現臨床表現 刺激性干

11、咳突出表現刺激性干咳突出表現，劇咳（百日樣咳嗽）劇咳（百日樣咳嗽） 體征體征X光，光，X光不典型光不典型 MP-IgM ，MP-DNA 治療治療 大環內脂藥物治療才有效（大環內脂藥物治療才有效（紅霉素、白霉素、紅霉素、白霉素、交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素交沙霉素、羅紅霉素、阿奇霉素 ） 22二、兒童非典型肺炎二、兒童非典型肺炎 病因：冠狀病毒？病因：冠狀病毒？ 流行病學流行病學 診斷標準診斷標準1.流行病學資料流行病學資料 有密切接觸史或有明確傳染他人的證據有密切接觸史或有明確傳染他人的證據 2.癥狀體征癥狀體征 起病急，以發熱為首發癥狀，多高熱；偶起病急，以發熱為首發癥狀，多高熱；偶畏寒，乏

12、力、精神萎糜或哭鬧煩躁不安；或全畏寒，乏力、精神萎糜或哭鬧煩躁不安；或全身酸痛、頭痛、關節痛、胸痛、腹瀉；可有咳身酸痛、頭痛、關節痛、胸痛、腹瀉；可有咳嗽，多為干咳、少痰；重癥可出現呼吸急促，嗽，多為干咳、少痰；重癥可出現呼吸急促，或進展為急性呼吸窘綜合癥。或進展為急性呼吸窘綜合癥。肺部體征可不明顯，偶有肺實變體征肺部體征可不明顯，偶有肺實變體征23 診斷標準診斷標準3.實驗室檢查外周血實驗室檢查外周血WBC計數一般不升高，或降計數一般不升高，或降低。低。4.胸部胸部X線或線或CT檢查肺部不同程度的單側或雙側檢查肺部不同程度的單側或雙側不對稱局灶性浸潤性陰影不對稱局灶性浸潤性陰影5.抗菌藥物治

13、療無明顯效果抗菌藥物治療無明顯效果符合上述符合上述123條或條或234條者為疑似病例。條者為疑似病例。符合上述符合上述1234條或條或2345條者為臨條者為臨床診斷病例。床診斷病例。24 4、治療方案、治療方案 1）一般治療）一般治療2）對癥治療和器官功能保護）對癥治療和器官功能保護3）抗生素治療防治細菌感染，如阿奇霉素等大環）抗生素治療防治細菌感染，如阿奇霉素等大環酯類藥酯類藥4）早期可用抗病毒藥物，如利巴韋林等）早期可用抗病毒藥物，如利巴韋林等5）糖皮質激素的應用（兒童慎用）甲基強的松龍）糖皮質激素的應用（兒童慎用）甲基強的松龍80320mg天。天。6）中藥輔助治療）中藥輔助治療7）可試用

14、增強免疫功能的藥物）可試用增強免疫功能的藥物8）重癥病例進入）重癥病例進入ICU25三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 氣道對于特異性或非特異性刺激的反應異常增氣道對于特異性或非特異性刺激的反應異常增高，以嗜酸性細胞、肥大細胞為主的氣道變應高，以嗜酸性細胞、肥大細胞為主的氣道變應原性慢性炎癥性疾病原性慢性炎癥性疾病 病因不明病因不明 使哮喘加重的誘因使哮喘加重的誘因 過敏原過敏原 室內室內：塵虹、動物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌。塵虹、動物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌。 室外：花粉、真菌室外：花粉、真菌 呼吸道感染（呼吸道感染（V、支原體感染）、支原體感染） 強烈的情緒變化強烈的情緒變化 運動和過度通氣運動

15、和過度通氣 冷空氣冷空氣26 病理病理 毛細血管通透性增加毛細血管通透性增加 腺體細胞分泌亢進腺體細胞分泌亢進 支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮 臨床表現臨床表現 呼吸困難、三凹征、氣流受限呼吸困難、三凹征、氣流受限 、肺氣腫、肺氣腫 注意有無鼻炎、鼻竇炎、濕疹注意有無鼻炎、鼻竇炎、濕疹 診斷標準診斷標準 喘息反復發作發作喘息反復發作發作 發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長發作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長 具有特應性體質具有特應性體質 支氣管舒張劑有明顯療效支氣管舒張劑有明顯療效 除外其他引起喘息的疾病除外其他引起喘息的疾病 27 治療原則治療原則 堅持長期、持續、規范、個體化堅持長

16、期、持續、規范、個體化 發作期發作期 快速緩解癥狀、抗炎、平喘快速緩解癥狀、抗炎、平喘 緩解期緩解期 長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應性、避免觸發因素、自我保健避免觸發因素、自我保健 28小兒腹瀉病 腹瀉病是一組多病原、多因素引起腹瀉病是一組多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的疾病，在我國是小兒居第二位的常點的疾病，在我國是小兒居第二位的常見多發病。見多發病。6個月個月2歲嬰幼兒發病率高，歲嬰幼兒發病率高，是造成小兒營養不良，生長發育障礙和是造成小兒營養不良，生長發育障礙和死亡的主要原因。死亡的主要原

17、因。29 小小 兒兒 腹腹 瀉瀉病因病因一、發病因素一、發病因素 嬰幼兒消化系統發育不夠成熟嬰幼兒消化系統發育不夠成熟 嬰幼兒免疫功能不完善嬰幼兒免疫功能不完善 喂養不當喂養不當 氣候氣候二、感染因素二、感染因素 腸道內感染腸道內感染 腸道外感染腸道外感染 30 三、病原菌三、病原菌病毒病毒 人類輪狀病毒、埃可、柯薩奇人類輪狀病毒、埃可、柯薩奇細菌細菌 大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶耳森氏菌大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶耳森氏菌 金黃色萄葡球菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌金黃色萄葡球菌、綠膿桿菌、痢疾桿菌真菌真菌 白色念球菌白色念球菌原蟲原蟲 梨形鞭毛蟲、梨形鞭毛蟲、31 7省省2959例腹瀉患兒監測例腹瀉患兒監

18、測46.8總檢出率總檢出率0.51蘭氏賈弟鞭毛蟲蘭氏賈弟鞭毛蟲0.05耶爾森氏菌耶爾森氏菌0.7沙門氏菌沙門氏菌2.4空腸彎曲菌空腸彎曲菌5.4志賀氏菌志賀氏菌16.3輪狀病毒輪狀病毒21.8致病性大腸桿菌致病性大腸桿菌檢出率檢出率%病原菌病原菌32臨床表現臨床表現診斷依據診斷依據 大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、粘液便大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、粘液便 或或 膿血便膿血便 大便次數比平時增多大便次數比平時增多3次次/日日 病程分類病程分類 急性腹瀉病急性腹瀉病 病程在病程在2周以內周以內 遷延性腹瀉病遷延性腹瀉病 病程在病程在2周至周至2個月個月 慢性腹瀉病慢性腹瀉病 病程在病程在2個月

19、以上個月以上 33病情分類病情分類輕型輕型 無脫水，無中毒癥狀，大便無脫水，無中毒癥狀，大便 10次次/日日34病因分類病因分類 感染性腹瀉感染性腹瀉 包括霍亂、痢疾、及其他包括霍亂、痢疾、及其他 感染性腹瀉感染性腹瀉 非感染性腹瀉非感染性腹瀉 包括飲食性、癥狀性包括飲食性、癥狀性 過敏性及其他腹瀉過敏性及其他腹瀉35重度脫水重度脫水丟失水分丟失水分體重體重10%有脫水有脫水占體重占體重310%無脫水無脫水診斷診斷回縮很慢回縮很慢大于大于5秒秒回縮慢回縮慢小于小于2秒秒回縮快回縮快觸診觸診 皮膚彈性皮膚彈性嗜睡或昏迷軟弱無嗜睡或昏迷軟弱無力力明顯下陷明顯下陷無無非常干燥非常干燥只能少量飲水或不

20、只能少量飲水或不能能煩躁、易激煩躁、易激惹惹下陷下陷少或無少或無干燥干燥口渴喜飲口渴喜飲良好良好正常正常有有濕、潤濕、潤無口渴無口渴 一般狀況一般狀況望望 眼窩眼窩診診 眼淚眼淚 口舌口舌 口渴口渴三三二二一一脫水程度的評估脫水程度的評估36 預預 防防加強衛生宣教，嚴格水源和食品衛生管理加強衛生宣教，嚴格水源和食品衛生管理提倡母乳喂養提倡母乳喂養培養兒童衛生習慣培養兒童衛生習慣注意氣候變化時的護理注意氣候變化時的護理避免長期濫用廣譜抗生素生素避免長期濫用廣譜抗生素生素37治治 療療 飲食療法飲食療法 糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡 口服補液口服補液 靜脈補液靜脈補液

21、 藥物治療藥物治療 控制感染控制感染 抗病毒、抗菌抗病毒、抗菌 微生態療法微生態療法 腸粘膜保護劑腸粘膜保護劑 配合中醫、中藥、避免用止瀉藥配合中醫、中藥、避免用止瀉藥 補充微量元素及維生素補充微量元素及維生素38嬰幼兒秋季腹瀉嬰幼兒秋季腹瀉秋季腹瀉秋季腹瀉80-90%由輪狀病毒引起。由輪狀病毒引起。輪狀病毒在外界環境中的生存能力非常強，輪狀病毒在外界環境中的生存能力非常強，但不能繁殖。但不能繁殖。對酸堿有較強的耐受性，一般的洗滌劑無對酸堿有較強的耐受性，一般的洗滌劑無殺滅作用。殺滅作用。有兩大類十多個組型有兩大類十多個組型 輪狀病毒的特點輪狀病毒的特點：發病季節：發病季節：80%發生在每年發

22、生在每年10-12月，其次月，其次在在3-5月也有一個小高峰。月也有一個小高峰。傳染源：排毒的成人或孩子。傳染源：排毒的成人或孩子。傳染途徑：通過口、手途徑進入人體傳染途徑：通過口、手途徑進入人體 潛伏期：潛伏期：1-3天天39臨床癥狀：臨床癥狀：6 6至至2424個月，個月，4 4歲以上少見歲以上少見早期主要是嘔吐，發燒早期主要是嘔吐，發燒38C -39C之之間。間。 繼而出現腹瀉，大便繼而出現腹瀉，大便10次次/天左右，個別天左右，個別可達可達20次次/天。天。 大便性狀從正常漸漸呈水樣，量較多大便性狀從正常漸漸呈水樣，量較多 出現脫水癥狀，如精神萎靡、表情淡漠、出現脫水癥狀，如精神萎靡、

23、表情淡漠、嗜睡，臉色灰白、前鹵嗜睡，臉色灰白、前鹵 和眼窩下陷，唇干，皮膚松弛，尿少等和眼窩下陷，唇干，皮膚松弛，尿少等40 微量元素及維生素微量元素及維生素礦物質礦物質 是人體主要的組成物質是人體主要的組成物質 常量或宏量元素常量或宏量元素11種（種（各占人體總重量各占人體總重量1/10萬萬以上）以上）共占共占99.95%。 碳、氫、氧、氮約占體重的碳、氫、氧、氮約占體重的96%， 鈣、磷、鉀、鈉、氯、鎂、硫則占鈣、磷、鉀、鈉、氯、鎂、硫則占3.95% 其余為微量元素共其余為微量元素共41種種（各占人體總重量（各占人體總重量1/10萬以下）萬以下） 鐵、鋅、銅、錳、鉻、鉬、鈷、硒、鎳、釩、鐵

24、、鋅、銅、錳、鉻、鉬、鈷、硒、鎳、釩、錫、氟、碘、和硅為人體必需錫、氟、碘、和硅為人體必需41微量營養素攝入微量營養素攝入 廣州調查廣州調查 36歲歲3個年齡組個年齡組 鈣攝入量鈣攝入量492mg/d，為推薦攝入量的，為推薦攝入量的61.6 ； 鋅攝入量鋅攝入量6.6mg/d，為推薦攝入量的，為推薦攝入量的62.9 ； VitA攝入量攝入量274 g/d，為推薦攝入量的，為推薦攝入量的56.3 VitB1攝入量攝入量0.6mg/d，為推薦攝入量的，為推薦攝入量的81； ViitB2攝入量攝入量0.5mg/d，為推薦攝入量的，為推薦攝入量的58.7 以以3歲幼童攝入不足率最高；歲幼童攝入不足率最

25、高；42鋅鋅 缺缺 乏乏正常人含鋅正常人含鋅2-32-3克，鋅參與體內克，鋅參與體內100100多種酶的形成多種酶的形成 26歲是缺鋅的高發年齡歲是缺鋅的高發年齡; 食欲不良食欲不良 生長發育落后生長發育落后 細胞免疫功能低下細胞免疫功能低下 復發性口腔潰瘍、創傷愈合延遲復發性口腔潰瘍、創傷愈合延遲 智力發育受影響智力發育受影響（記憶力和反應力最重要的物質之一）（記憶力和反應力最重要的物質之一） 食補：食補： 牡蠣、魚蝦、豬肝、堅果等牡蠣、魚蝦、豬肝、堅果等 “藥補藥補”：第一代：無機鋅，硫酸鋅第一代：無機鋅，硫酸鋅 第二代：有機鋅，葡萄糖酸鋅第二代：有機鋅，葡萄糖酸鋅 第三代：生物鋅，酵母鋅

26、第三代：生物鋅，酵母鋅43 鐵鐵 缺缺 乏乏 體內鐵缺乏體內鐵缺乏 致使血紅蛋白減少，而引起的一種小細胞低致使血紅蛋白減少，而引起的一種小細胞低色素性貧血色素性貧血 貧血貧血 末梢血中單位容積內的紅細胞數或血紅蛋白末梢血中單位容積內的紅細胞數或血紅蛋白量低于正常量低于正常新生兒期新生兒期 b 145/L1月月 b 90/L月月 b 100/L月月歲歲 b 110/L1歲歲 b 120/L44治療治療 鐵劑治療鐵劑治療 選擇制劑選擇制劑 二價鐵最好二價鐵最好 劑量劑量 以元素鐵計算劑量以元素鐵計算劑量12mg/kg/次次 Tid Bid 20%硫酸亞鐵硫酸亞鐵 30%富馬酸亞鐵富馬酸亞鐵 11%葡萄糖酸亞鐵葡萄糖酸亞鐵 療法和療程療法和療程 間歇療法間歇療法 每三日服法每三日服法 每周服法每周服法3mg/kg/次次 qw