1、封面12兒童反復呼吸道感染定義兒童反復呼吸道感染定義1兒童反復呼吸道感染負擔兒童反復呼吸道感染負擔2兒童反復呼吸道生理特點兒童反復呼吸道生理特點3兒童反復呼吸道感染病因兒童反復呼吸道感染病因4兒童反復呼吸道感染診治兒童反復呼吸道感染診治5兒童反復呼吸道感染預防兒童反復呼吸道感染預防6 反復呼吸道感染指反復呼吸道感染指1 1年以內發生上、下呼吸道感染的年以內發生上、下呼吸道感染的次數頻繁，超出正常范圍次數頻繁，超出正常范圍年齡（歲）年齡（歲） 上呼吸道感染上呼吸道感染（次（次/ /年）年）下呼吸道感染（次下呼吸道感染（次/ /年）年）反復氣管支氣管炎反復氣管支氣管炎反復肺炎反復肺炎0 02 27

2、 73 32 25 56 62 22 214145 52 22 2反復呼吸道感染判斷條件反復呼吸道感染判斷條件中華醫學會兒科學分會呼吸學組中華醫學會兒科學分會呼吸學組. .中華兒科雜志中華兒科雜志.2008,.2008, 46(2):108-11046(2):108-1103 反復呼吸道感染不是一個獨立疾病，而是一個臨床現象。反復呼吸道感染不是一個獨立疾病，而是一個臨床現象。1 1、反復上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少、反復上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少 7 d 7 d 以上；以上；2 2、若上呼吸道感染次數不夠，可以將上下呼吸感染次數、若上呼吸道感染次數不夠，可以將上下呼吸感染次數相加，反

3、之則不能；但若反復感染是以下呼吸道為主，相加，反之則不能；但若反復感染是以下呼吸道為主，則應定義為反復下呼吸道感染；則應定義為反復下呼吸道感染；3 3、確定次數須連續觀察、確定次數須連續觀察1 1年；年；4 4、反復肺炎指、反復肺炎指1 1年內反復患肺炎年內反復患肺炎2 2次，肺炎須由肺部征次，肺炎須由肺部征和影像學證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改和影像學證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改變應完全消失。變應完全消失。4 在發展中國家，因在發展中國家，因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 就診占到所有就診原因就診占到所有就診原因30%30%，兒童住院患者中，兒童住院患者中 25% 25

4、% 的病因為的病因為 急性呼吸道感染急性呼吸道感染1 1衛生部衛生部20112011年年中國婦幼衛生事業發展報告中國婦幼衛生事業發展報告：肺炎是中國肺炎是中國5 5以以下兒童主要死因的第二位下兒童主要死因的第二位2 220122012年，中國年，中國5 5歲以下兒歲以下兒 童死亡總數童死亡總數25.825.8萬，致死的首位病因是萬，致死的首位病因是早產并發癥（早產并發癥（4.14.1萬，萬，15.8%15.8%），新生兒窒息及產傷（），新生兒窒息及產傷（3.93.9萬，萬，15.3%15.3%），其次是肺炎（），其次是肺炎（3.53.5萬，占萬，占13.5%13.5%）1. File TM.

5、Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94.2.中國婦幼衛生事業發展報告中國婦幼衛生事業發展報告, 2011.5：1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008.英國國家衛生與臨床優化研究所（英國國家衛生與臨床優化研究所（NICENICE）指南指出）指南指出1 1：r因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%60%r每年因急性咳嗽處方的抗生素超過了每年因急性咳嗽處方

6、的抗生素超過了15001500萬英鎊萬英鎊濫用濫用（例如例如不必要或無指征時使用不必要或無指征時使用）和和/ /或誤用或誤用（例如不正確的例如不正確的抗生素；劑量和抗生素；劑量和/ /或療程不當或療程不當）抗生素導致抗生素耐藥抗生素導致抗生素耐藥社會經濟負擔社會經濟負擔（曠課，花費曠課，花費）67Fight Pneumonia, Save a Child.November 12th.7r呼吸系統由肺外呼吸道和肺兩大部分組呼吸系統由肺外呼吸道和肺兩大部分組成：成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內各級支氣管氣管和肺內各級支氣管 上、下呼吸道上、下呼吸道(

7、 (環狀軟骨環狀軟骨) )： 鼻、咽、喉稱為上呼吸道鼻、咽、喉稱為上呼吸道 氣管、主支氣管和肺內各級支氣管合氣管、主支氣管和肺內各級支氣管合稱下呼吸道稱下呼吸道r功能特點功能特點 吐故納新工作多吐故納新工作多 防御先鋒壓力大防御先鋒壓力大下呼吸道氣管左右支氣管 肺上呼吸道 鼻腔 咽喉8鼻 鼻腔短小鼻腔短小 沒鼻毛沒鼻毛 血管豐富血管豐富 粘膜柔嫩粘膜柔嫩 4 4歲后下鼻道形成歲后下鼻道形成鼻竇鼻竇 出生時較大（出生時較大（1515歲接近成人）歲接近成人） 咽鼓管咽鼓管 較短較短 且寬且寬 呈水平位呈水平位咽喉部咽喉部 咽部狹窄咽部狹窄 垂直垂直 喉軟骨發育差喉軟骨發育差 喉部呈漏斗型喉部呈漏斗

8、型, ,淋巴組織豐富淋巴組織豐富 . . 腭扁桃體（扁桃體）腭扁桃體（扁桃體）1 1歲后增大，歲后增大，410410歲發育達高峰，歲發育達高峰， 14151415歲后漸退化。歲后漸退化。 咽扁桃體（腺樣體、增殖體）咽扁桃體（腺樣體、增殖體）612612月時發育。月時發育。鼻淚管鼻淚管 短、開口瓣膜發育不全短、開口瓣膜發育不全易患急性鼻竇炎或鼻塞易患急性鼻竇炎或鼻塞v易患中耳炎易患中耳炎 鼓膜內陷影響聽力、先天性喉喘鳴鼓膜內陷影響聽力、先天性喉喘鳴 v反復的上呼吸道感染并發下呼吸道感染反復的上呼吸道感染并發下呼吸道感染v鼻淚管阻塞、結膜充血鼻淚管阻塞、結膜充血 右側支氣管短粗較直右側支氣管短粗較

9、直 1 1）氣管位置較高）氣管位置較高 分叉于第分叉于第 3 3 胸椎水平胸椎水平 左側支氣管細長左側支氣管細長 2 2）氣管、支氣管相對狹窄；軟骨柔軟；呼吸肌發育差，缺乏彈）氣管、支氣管相對狹窄；軟骨柔軟；呼吸肌發育差，缺乏彈力組織力組織 3 3）氣道內血管豐富、粘膜柔軟、纖毛運動差、粘液腺分泌不足）氣道內血管豐富、粘膜柔軟、纖毛運動差、粘液腺分泌不足 4 4）肺泡表面活性物質缺乏，血管豐富，毛細血管與淋巴組織間）肺泡表面活性物質缺乏，血管豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血量多隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血量多 5 5）肺泡數量少；肺泡面積出生時）肺泡數量少；肺

10、泡面積出生時 2.8 m2.8 m2 2 ；8 8歲時歲時 32 m32 m2 2成人成人 75 75 m m2 2 1 1）氣道異物多發生于右側）氣道異物多發生于右側2 2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發生間質性肺炎、，發生間質性肺炎、3 3） 肺氣腫或肺氣腫或 肺不張、肺下部墜肺不張、肺下部墜積性肺炎；積性肺炎；4 4）支氣管肺炎時常發生缺氧征）支氣管肺炎時常發生缺氧征131 1）呼吸頻率與節律：頻率快）呼吸頻率與節律：頻率快，易節律不齊，易節律不齊2 2）呼吸類型）呼吸類型 ：腹式，胸腹：腹式，胸腹式式3 3）呼吸功能特點）呼吸功能特點 ：肺活量，：肺活量，潮

11、氣量，氣道阻力，血氣潮氣量，氣道阻力，血氣分析分析 肺活量：呼吸潛在力差 潮氣量：年齡越小，潮氣量越小 氣道阻力：小兒氣道阻力大 每分鐘通氣量：按體表面積計算與成人相似 功能殘氣量：肺體積與肺彈性回縮力有關 氣體彌散量：小兒肺毛細血管總面積小，氣體彌散量小 非特異性功能較差：咳嗽反射非特異性功能較差：咳嗽反射 ，纖毛運動，纖毛運動特異性功能也較差：肺泡吞噬細胞，特異性功能也較差：肺泡吞噬細胞，THTH細胞細胞 IgAIgA、 IgGIgG乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體數量及活力不足乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體數量及活力不足 易患呼吸道感染易患呼吸道感染r引起呼吸道感染病原體大多為自然引起呼吸

12、道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類型細菌、病界中廣泛存在的多種類型細菌、病毒，同時健康人群亦可攜帶毒，同時健康人群亦可攜帶r主要通過主要通過噴嚏和飛沫傳播噴嚏和飛沫傳播，或經污，或經污染手和用具傳播染手和用具傳播r是否發病？決定于正邪博弈的實力是否發病？決定于正邪博弈的實力15r80%80%的的呼吸道感染呼吸道感染由由病毒引起病毒引起1 1r常見的引起常見的引起呼吸道感染呼吸道感染的的病毒為病毒為鼻病毒鼻病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感腺病毒和流感病毒病毒r病毒性病毒性呼吸道感染呼吸道感染經常經常合并合并/ /繼發細菌感染繼發細菌感染r多種多種細菌細菌都都與與呼吸道感

13、染呼吸道感染有有關關肺炎鏈球菌卡他莫拉菌流感嗜血桿菌化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌支原體肺炎衣原體軍團菌1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92.16病原體病原體中性粒細胞自然殺傷細胞產生NO吞噬作用細胞因子分泌吞噬作用吞噬作用樹突狀細胞APCAPC漿細胞活化成熟活化分化細胞因子分泌 (IFN-)細胞因子分泌 (IL-4)抗體分泌PAMPs成熟B細胞固有適應性APC成熟巨噬細胞PRRT細胞TH0T細胞TH2TH1Treg細胞因子分泌 (IL-10)17r新生兒和幼兒的新生兒和幼兒的T T細胞應答偏向于細胞應答偏向于Th2Th

14、2應答應答1,21,2r對對細胞內的細菌和病毒的適應性應答由細胞內的細菌和病毒的適應性應答由Th1Th1細胞驅動細胞驅動rTh2Th2細胞由細胞外病原體誘導，包括蠕蟲和寄生蟲，而且細胞由細胞外病原體誘導，包括蠕蟲和寄生蟲，而且與過敏的形成密切相關與過敏的形成密切相關r在在5 56 6歲以前，體液歲以前，體液免疫免疫和和細胞免疫細胞免疫未完全成熟未完全成熟3 3r免疫記憶需要暴露在病原體免疫記憶需要暴露在病原體/ /免免疫作用下才能正常發育疫作用下才能正常發育rT T輔助細胞可調輔助細胞可調節節適應性免疫應答，適應性免疫應答，Th1Th1和和Th2Th2細胞細胞的平衡的平衡對獲得最佳免疫功能至關

15、重要對獲得最佳免疫功能至關重要1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6.2. McGeady SJ. Pediatrics. 2004, 113(4 Suppl):1107-13.3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.18r兒童出現呼吸道感染兒童出現呼吸道感染的的風險較大：風險較大：社會和環境因素：社會和環境因素：對呼吸系統病原體的暴露暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地區）和環境環境因素（吸煙、污染）免疫系統不成熟或缺陷免疫系統不成熟或缺陷1 ：如

16、：如IgAIgA和和/ /或或IgGIgG亞型亞型缺陷、缺陷、尚無尚無免疫記憶免疫記憶生理和遺傳因素生理和遺傳因素 例例如家族史，過敏如家族史，過敏/特應性特應性反復下呼吸道感染患兒多數有基礎性疾病。反復下呼吸道感染患兒多數有基礎性疾病。 1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131.19母乳喂養母乳喂養缺缺乏乏/ /減少減少日托日托家家庭人口多，過度擁擠庭人口多，過度擁擠父母吸煙父母吸煙/室室內內/戶戶外污染外污染早熟、低體重、營養不良早熟、低體重、營養不良過過敏敏/ /特應性特應性上上/ /下氣道的解剖下氣

17、道的解剖/ /功能改變功能改變20Duffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累計發生率月完全母乳喂養6個月完全配方奶粉喂養6個月哺乳和配方奶粉結合喂養6個月母乳喂養和配方奶粉喂養的024個月大嬰兒首次出現中耳炎（OM）的累積百分比21護理不當護理不當人托幼機構起始階段人托幼機構起始階段缺乏鍛煉缺乏鍛煉遷移住地遷移住地被動吸入煙霧被動吸入煙霧環境污染環境污染微量元素缺乏或其他營養成分搭配不合理等因素有關微量元素缺乏或其他營養成分搭配不合理等因素有關部分與鼻咽部慢性病灶有關，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃部分與鼻咽部慢性病灶有關，如鼻炎、

18、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等2223營養不良、微量元素及維生素缺乏營養不良、微量元素及維生素缺乏1 1）營養不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細胞免疫功能異常，）營養不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細胞免疫功能異常，易導致感染；反復感染又可引起營養吸收障礙而加重營養不良，易導致感染；反復感染又可引起營養吸收障礙而加重營養不良，造成惡性循環。造成惡性循環。2 2）鈣能增強氣管、支氣管纖毛運動，同時又可提高非巨噬細胞的）鈣能增強氣管、支氣管纖毛運動，同時又可提高非巨噬細胞的吞噬能力，加強呼吸道防御。吞噬能力，加強呼吸道防御。3 3）鋅參與體內）

19、鋅參與體內4040種酶的合成，缺鋅可導致核酸、蛋白、糖、脂肪種酶的合成，缺鋅可導致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官等多種代謝障礙，同時可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使重量減輕，使T T細胞功能下降，體液免疫功能受損。細胞功能下降，體液免疫功能受損。24營養不良、微量元素及維生素缺乏營養不良、微量元素及維生素缺乏4 4）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發育和對感染的抵抗力。缺鐵）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發育和對感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，

20、故易患反復呼吸道感染。易患反復呼吸道感染。5 5）鉛：除了對神經系統、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，）鉛：除了對神經系統、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細胞的生長或分化，削弱機體抵抗力。還能抑制某些免疫細胞的生長或分化，削弱機體抵抗力。6 6）維生素）維生素A A 缺乏時呼吸道黏膜上皮細胞的生長和組織修復發生障缺乏時呼吸道黏膜上皮細胞的生長和組織修復發生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細胞的纖毛消失，上皮細胞出現角化，造礙，帶纖毛的柱狀上皮細胞的纖毛消失，上皮細胞出現角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。成呼吸道局部的防御功能低下。 反復上呼吸道感染治療不當反復上呼吸道感染治療

21、不當向下蔓延所致向下蔓延所致 慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎- -支氣管炎綜合支氣管炎綜合征征 原發性免疫功能缺陷及氣道原發性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數）畸形（少數）25 原發性免疫缺陷病原發性免疫缺陷病：包括原發性抗體缺陷病、細胞免：包括原發性抗體缺陷病、細胞免疫缺陷病、聯合免疫缺陷病、補體缺陷病、吞噬功能疫缺陷病、聯合免疫缺陷病、補體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發性免疫缺陷病等缺陷病以及其他原發性免疫缺陷病等 1)1)最常見的是最常見的是B B淋巴細胞功能異常導致體液免疫缺陷淋巴細胞功能異常導致體液免疫缺陷病，如病，如X X連鎖無丙種球蛋白血癥（連鎖無丙種球蛋白血癥（XLAXLA）。）。 2

22、2）慢性肉芽腫病是一種原發吞噬細胞功能缺陷病，）慢性肉芽腫病是一種原發吞噬細胞功能缺陷病，臨床表現為嬰幼兒期反復細菌或真菌感染（以肺炎為臨床表現為嬰幼兒期反復細菌或真菌感染（以肺炎為主）及感染部位肉芽腫形成，四唑氮藍（主）及感染部位肉芽腫形成，四唑氮藍（NBTNBT）試驗）試驗可協助診斷。可協助診斷。26 僅見于男孩，僅見于男孩， 多于多于6 6月月-12-12月齡發病，表現反復細菌性呼月齡發病，表現反復細菌性呼吸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。吸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。 免疫學改變如下：各種免疫學改變如下：各種IgIg水平明顯低下水平明顯低下, ,總量不超過總量不超過

23、250mg/dl, IgG250mg/dl, IgG低于低于100mg/dl100mg/dl， IgMIgM和和IgAIgA微量或測不出微量或測不出，外周，外周B B淋巴細胞減少或缺如，淋巴細胞減少或缺如，T T細胞免疫功能正常。細胞免疫功能正常。 XXXXXX，男，男，8 8歲，主訴反復歲，主訴反復發熱、咳嗽發熱、咳嗽6 6年。每年患年。每年患3-3-4 4次肺炎。查體：左肺可聞次肺炎。查體：左肺可聞及少量中等水泡音，及少量中等水泡音，IgGIgG，IgMIgM和和IgAIgA微量，外周微量，外周B B淋巴淋巴細胞缺如，細胞免疫功能細胞缺如，細胞免疫功能正常。診斷正常。診斷X-X-連鎖無丙種

24、連鎖無丙種球蛋白血癥合并反復呼吸球蛋白血癥合并反復呼吸道感染。道感染。 細胞免疫和體液免疫同時存在嚴重缺陷為特征。見于男細胞免疫和體液免疫同時存在嚴重缺陷為特征。見于男嬰，生后嬰，生后6 6月前發病，表現為嚴重呼吸道感染或全身感月前發病，表現為嚴重呼吸道感染或全身感染，多伴腹瀉和皮膚損害。多染，多伴腹瀉和皮膚損害。多 于于2 2歲前因真菌、細菌、歲前因真菌、細菌、病毒或卡氏肺囊蟲肺炎等死亡。病毒或卡氏肺囊蟲肺炎等死亡。 免疫學改變為免疫學改變為IgIg缺如或明顯低下，缺如或明顯低下，T T細胞明顯減少及功細胞明顯減少及功能異常，胸腺缺如。能異常，胸腺缺如。 B B細胞數可正常，但功能低下。細胞

25、數可正常，但功能低下。 XXX XXX ，男，男，2 2歲歲4 4月，主因發熱、咳嗽月，主因發熱、咳嗽4 4天入院。近天入院。近1 1年內年內患上感患上感5 5次，急性支氣管炎次，急性支氣管炎2 2次，肺炎次，肺炎1 1次。免疫檢查次。免疫檢查IgG, IgAIgG, IgA，IgMIgM均低于正常，外周均低于正常，外周B B細胞數減少，診斷細胞數減少，診斷常見變異型免疫缺陷病。常見變異型免疫缺陷病。由于吞噬細胞殺菌能力低下，致使吞噬細胞在局部大由于吞噬細胞殺菌能力低下，致使吞噬細胞在局部大量積聚，形成化膿病灶和肉芽腫。嬰兒期反復細菌或量積聚，形成化膿病灶和肉芽腫。嬰兒期反復細菌或真菌感染（以

26、肺炎為主）及感染部位肉芽腫形成為特真菌感染（以肺炎為主）及感染部位肉芽腫形成為特征。征。實驗室檢查：血清實驗室檢查：血清IgGIgG， IgM IgM ，IgAIgA及補體水平增高及補體水平增高, , T T細胞功能正常。中性粒細胞趨化功能、吞噬功能正細胞功能正常。中性粒細胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍（常，但殺菌能力低下，四唑氮藍（NBTNBT）實驗陽性。）實驗陽性。胸片顯示圓形結節狀或網點狀陰影。胸片顯示圓形結節狀或網點狀陰影。 XXXXXX，女，女，9 9歲，生后患肛周膿腫、鼠傷寒桿菌敗血癥歲，生后患肛周膿腫、鼠傷寒桿菌敗血癥（以長期發熱入院，血培養（以長期發熱入院，

27、血培養6 6次才得以確診）、干酪性次才得以確診）、干酪性肺炎（發熱偶有咳嗽，胸片右上實變、左腋下淋巴結鈣肺炎（發熱偶有咳嗽，胸片右上實變、左腋下淋巴結鈣化，肺活檢病理證實，懷疑卡介苗播散），做化，肺活檢病理證實，懷疑卡介苗播散），做NBTNBT試驗試驗證實為慢性肉芽腫病。隨后患慢性肺曲霉菌病。證實為慢性肉芽腫病。隨后患慢性肺曲霉菌病。 先天性肺實質、肺血管發育異常先天性肺實質、肺血管發育異常：先天性肺實質發育：先天性肺實質發育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發生反復肺異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發生反復肺炎或慢性肺炎；肺血管發育異常導致肺淤血或缺血，炎或慢性肺炎；肺血管發育異常導致

28、肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復肺炎。易合并感染，引起反復肺炎。 1 1）肺囊腫肺囊腫是一塊囊實性成分組成的非功能性肺組織是一塊囊實性成分組成的非功能性肺組織團塊異常連接到正常肺，其血供來自動脈而不是肺血團塊異常連接到正常肺，其血供來自動脈而不是肺血管，通常表現為學齡兒童反復肺炎。管，通常表現為學齡兒童反復肺炎。 2 2）先天性囊性腺瘤畸形先天性囊性腺瘤畸形：80%80%出生前的經超聲診斷，出生前的經超聲診斷，表現為生后不久出現的呼吸窘迫，一小部分表現為由表現為生后不久出現的呼吸窘迫，一小部分表現為由于支氣管壓迫和分泌物清除障礙引起的反復肺炎。于支氣管壓迫和分泌物清除障礙引起的反復肺炎。33

29、 XXXXXX，女，女，7 7歲，主訴反歲，主訴反復發熱、嗽復發熱、嗽1 1年。每次年。每次胸片提示右下肺炎，抗胸片提示右下肺炎，抗生素治療后好轉，但復生素治療后好轉，但復查胸片肺炎吸收不完全查胸片肺炎吸收不完全，考慮右下先天性畸形，考慮右下先天性畸形。肺。肺CTCT發現右下囊腫病發現右下囊腫病變，術后證實為先天性變，術后證實為先天性隔離肺。隔離肺。 先天性氣道發育異常先天性氣道發育異常：如氣管：如氣管- -支氣管狹窄、氣管支氣管狹窄、氣管- -支支氣管軟化、氣管氣管軟化、氣管- -支氣管橋，這些畸形常引起氣道分支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復發生肺炎泌物阻塞，反復發生肺炎1 1）

30、氣管支氣管炎氣管支氣管炎：是指氣管內額外的或異常的支氣管分：是指氣管內額外的或異常的支氣管分支，通常來自氣管右側壁，這種異常損害了右上肺葉支，通常來自氣管右側壁，這種異常損害了右上肺葉分泌物的排出或造成氣管的嚴重狹窄。分泌物的排出或造成氣管的嚴重狹窄。2 2）先天性支氣管狹窄先天性支氣管狹窄導致的肺部感染可發生于主支氣管導致的肺部感染可發生于主支氣管或中葉支氣管，而肺炎或肺不張后的支氣管擴張發生或中葉支氣管，而肺炎或肺不張后的支氣管擴張發生于受累支氣管狹窄部位的遠端。于受累支氣管狹窄部位的遠端。35男，男，9 9歲，反復咳喘歲，反復咳喘9 9年。年。氣管至氣管至T4T4水平支，右主支氣管僅供右

31、肺上葉；左主支氣管管徑狹水平支，右主支氣管僅供右肺上葉；左主支氣管管徑狹窄，于窄，于T6T6水平分為兩支，右側支斜向右下方走行供右肺中下葉，水平分為兩支，右側支斜向右下方走行供右肺中下葉，左側支供左肺，分支無異常。診斷為支氣管橋。左側支供左肺，分支無異常。診斷為支氣管橋。 先天性心臟畸形先天性心臟畸形: :各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復肺炎。由于肺部淤血，可引起反復肺炎。 原因原因：心臟擴大的血管或房室壓迫氣管，引起支氣管阻塞和肺段：心臟擴大的血管或房室壓迫氣管，引起支氣管阻塞和肺段分泌物的排出受損，導致肺不張和繼發感染；分泌物

32、的排出受損，導致肺不張和繼發感染； 左向右分流和肺血流增加增加了反復呼吸道感染的易感染；左向右分流和肺血流增加增加了反復呼吸道感染的易感染； 長期肺水腫伴肺靜脈充血使小氣道直徑變小，肺泡通氣減長期肺水腫伴肺靜脈充血使小氣道直徑變小，肺泡通氣減少和分泌物排出減少易于繼發感染。少和分泌物排出減少易于繼發感染。37 原發性纖毛運動障礙原發性纖毛運動障礙: :纖毛結構或功能障礙時，由于呼吸纖毛結構或功能障礙時，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導致反復肺炎或慢性道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導致反復肺炎或慢性肺炎。表現為反復呼吸礙，病原微道感染和支氣管擴張，肺炎。表現為反復呼吸礙，病原微道感染和支

33、氣管擴張，同時合并鼻竇炎、中耳炎。同時合并鼻竇炎、中耳炎。 部分病例有右位心或內臟轉位稱為部分病例有右位心或內臟轉位稱為KartagernerKartagerner綜合癥綜合癥。38 XXX, XXX, 女，女，1212歲，主因反復歲，主因反復發熱、咳嗽發熱、咳嗽1212年。胸片提年。胸片提示肺炎和右位心，心電圖示肺炎和右位心，心電圖提示右位心。提示右位心。CTCT提示廣泛提示廣泛支擴，全內臟轉位。鼻竇支擴，全內臟轉位。鼻竇片提示雙上頜竇、篩竇、片提示雙上頜竇、篩竇、蝶竇炎。纖維支氣管鏡檢蝶竇炎。纖維支氣管鏡檢查支氣管樹全轉位。支氣查支氣管樹全轉位。支氣管粘膜電鏡檢查未見纖毛管粘膜電鏡檢查未見

34、纖毛結構。診斷結構。診斷Kartageners Kartageners syndromesyndrome。 囊性纖維性變囊性纖維性變: :在西方國家，囊性纖維性變是兒童反復肺在西方國家，囊性纖維性變是兒童反復肺炎最常見的原因。炎最常見的原因。 東方黃色人種罕見，我國大陸及臺灣東方黃色人種罕見，我國大陸及臺灣地區曾報道了個別兒童病例，提示我國兒童有可能存在地區曾報道了個別兒童病例，提示我國兒童有可能存在本病。本病。 該病屬于遺傳性疾病，遺傳缺陷引起跨膜傳導調節蛋該病屬于遺傳性疾病，遺傳缺陷引起跨膜傳導調節蛋白功能障礙，氣道和外分泌腺液體和電解質轉運失衡，白功能障礙，氣道和外分泌腺液體和電解質轉運

35、失衡，呼吸道分泌稠厚的黏液并清除障礙，兒童典型表現為反呼吸道分泌稠厚的黏液并清除障礙，兒童典型表現為反復肺炎、慢性鼻竇炎、脂肪痢和生長落后。復肺炎、慢性鼻竇炎、脂肪痢和生長落后。41 氣道內阻塞或管外壓迫氣道內阻塞或管外壓迫: :兒童引起氣道內阻塞的最常見疾兒童引起氣道內阻塞的最常見疾病為支氣管異物，其次是結核性肉芽腫和干酪性物質阻塞，病為支氣管異物，其次是結核性肉芽腫和干酪性物質阻塞，偶見氣管和支氣管原發腫瘤。偶見氣管和支氣管原發腫瘤。 氣道管外壓迫的原因多為氣道管外壓迫的原因多為縱隔、氣管支氣管淋巴結結核、腫瘤、血管畸形。縱隔、氣管支氣管淋巴結結核、腫瘤、血管畸形。心臟和大血管的心臟和大血

36、管的先天異常先天異常包括雙主動脈弓、由右主動脈弓包括雙主動脈弓、由右主動脈弓組成的血管環、左鎖骨下動脈來源異常、動脈韌帶、無名組成的血管環、左鎖骨下動脈來源異常、動脈韌帶、無名動脈壓迫和肺動脈索，其中最常見的是雙主動脈弓包圍氣動脈壓迫和肺動脈索，其中最常見的是雙主動脈弓包圍氣管和食管。管和食管。42 異物病例：異物病例：XXX, XXX, 女，女，2 2歲歲，主因反復發熱、咳嗽，主因反復發熱、咳嗽4 4月入院。外院反復診斷左月入院。外院反復診斷左下肺炎。查體：左肺背部下肺炎。查體：左肺背部可聞及管狀呼吸音及細濕可聞及管狀呼吸音及細濕羅音，杵狀指（趾）。我羅音，杵狀指（趾）。我院胸片：左肺廣泛蜂

37、窩肺院胸片：左肺廣泛蜂窩肺改變，右肺大葉氣腫。纖改變，右肺大葉氣腫。纖維支氣管鏡檢查左下異物維支氣管鏡檢查左下異物（瓜子殼）。（瓜子殼）。 支氣管擴張支氣管擴張: :各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴張，由于分泌物清除障礙，可反復發生肺炎。張，由于分泌物清除障礙，可反復發生肺炎。1 1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳桿菌、結核分枝桿菌等感染易）麻疹病毒、腺病毒、百日咳桿菌、結核分枝桿菌等感染易于引起支氣管擴張。于引起支氣管擴張。2 2）支氣管擴張分為）支氣管擴張分為柱狀和囊性擴張柱狀和囊性擴張，早起柱狀擴張及涉及彈，早起柱狀擴張及涉及彈性和氣道肌肉支撐部分，

38、積極治療可部分或完全恢復；晚性和氣道肌肉支撐部分，積極治療可部分或完全恢復；晚期囊性擴張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復期囊性擴張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復或持續的肺部感染。或持續的肺部感染。44 反復吸入反復吸入: :常見原因為神經功能障礙、胃食道返流、氣管常見原因為神經功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺。吞咽功能障礙患兒如智力低下、環咽肌肉發育延食管瘺。吞咽功能障礙患兒如智力低下、環咽肌肉發育延遲、神經肌肉疾病以及胃食管反流患兒，由于反復吸入，遲、神經肌肉疾病以及胃食管反流患兒，由于反復吸入，導致反復肺炎。導致反復肺炎。 食管阻塞或動力障礙也可引起呼吸道反復的微量吸入，

39、食管阻塞或動力障礙也可引起呼吸道反復的微量吸入，血管環是外源性的食管阻塞最常見的原因。其他少見原因血管環是外源性的食管阻塞最常見的原因。其他少見原因有腸源性的重復畸形、縱隔囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、淋有腸源性的重復畸形、縱隔囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、淋巴瘤和審計母細胞瘤等。食管異物是內源性食管阻塞的最巴瘤和審計母細胞瘤等。食管異物是內源性食管阻塞的最常見原因。常見原因。45 由于環咽肌肉不協調或由于環咽肌肉不協調或功能障礙，導致口咽分功能障礙，導致口咽分泌物或乳及食物吸入引泌物或乳及食物吸入引起反復吸入性肺炎。肺起反復吸入性肺炎。肺炎發生的部位取決于體炎發生的部位取決于體位，立位時，易累及中位，立

40、位時，易累及中葉或肺底，而仰臥位時葉或肺底，而仰臥位時，則上葉易累及。，則上葉易累及。 病例：男，病例：男，3 3月，主訴：反月，主訴：反復咳嗽，復咳嗽， 嗆奶嗆奶2 2 月余，月余，2 2月內患月內患“肺炎肺炎”2 2次。同仁次。同仁醫院耳鼻喉科檢查考慮環醫院耳鼻喉科檢查考慮環咽肌肉不協調，最后診斷咽肌肉不協調，最后診斷環咽肌肉不協調合并反復環咽肌肉不協調合并反復吸入性肺炎。吸入性肺炎。 H H型氣管食管瘺為一種較型氣管食管瘺為一種較嚴重的發育畸形，在新生嚴重的發育畸形，在新生兒期難以識別，而表現為兒期難以識別，而表現為喂奶時出現嗆咳、呼吸困喂奶時出現嗆咳、呼吸困難和紫紺合并吸入性肺炎難和紫

41、紺合并吸入性肺炎。纖維支氣管鏡可發現氣。纖維支氣管鏡可發現氣管食管瘺口。管食管瘺口。 男，男，3 3月，主訴：反復咳嗽，月，主訴：反復咳嗽， 嗆奶嗆奶2 2 月。月。 入院查體：營養差入院查體：營養差，呼吸急促，三凹征（，呼吸急促，三凹征（+ +）雙肺）雙肺聞小水泡音。胸片：支氣管肺聞小水泡音。胸片：支氣管肺炎。入院后經上消化道造影及炎。入院后經上消化道造影及纖支鏡檢查發現氣管食管瘺，纖支鏡檢查發現氣管食管瘺，診斷氣管食管瘺合并反復吸入診斷氣管食管瘺合并反復吸入性肺炎。性肺炎。1 1）支氣管哮喘支氣管哮喘 常因呼吸道感染誘發，故常被誤診為反常因呼吸道感染誘發，故常被誤診為反復肺炎。鑒別主要是哮

42、喘往往有家族史、患兒多為特應復肺炎。鑒別主要是哮喘往往有家族史、患兒多為特應性體質如易患濕疹、過敏性鼻炎，肺部可多次聞及喘鳴性體質如易患濕疹、過敏性鼻炎，肺部可多次聞及喘鳴音，過敏原陽性，肺功能檢查可協助診斷。音，過敏原陽性，肺功能檢查可協助診斷。482 2）特發性肺含鐵血黃素沉著癥）特發性肺含鐵血黃素沉著癥 急性出血等易誤診為急性出血等易誤診為反復肺炎，特點為反復發作的小量咯血，往往痰中帶血反復肺炎，特點為反復發作的小量咯血，往往痰中帶血，同時伴有小細胞低色素性貧血，咯血和貧血不成正比，同時伴有小細胞低色素性貧血，咯血和貧血不成正比，胸片雙肺浸潤病灶短期內消失。慢性反復發昨后胸片，胸片雙肺浸

43、潤病灶短期內消失。慢性反復發昨后胸片呈網點狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結核呈網點狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結核493 3）閉塞性毛細支氣管炎并（或）機化性肺炎）閉塞性毛細支氣管炎并（或）機化性肺炎 多為多為特發性，感染、有毒氣體或化學物質吸入等也可誘發，特發性，感染、有毒氣體或化學物質吸入等也可誘發，臨床表現為反復咳嗽、喘息、肺部聽診可聞及喘鳴音和臨床表現為反復咳嗽、喘息、肺部聽診可聞及喘鳴音和固定的中小水泡音。肺功能提示嚴重阻塞性和限制性通固定的中小水泡音。肺功能提示嚴重阻塞性和限制性通氣障礙。肺片和高分辨氣障礙。肺片和高分辨CTCT表現為過度充氣，細支氣管阻表現為過度充氣，細支氣

44、管阻塞及支氣管擴張。塞及支氣管擴張。504 4）肺結核）肺結核 小兒肺結核臨床多以咳嗽和發熱為主要表現，小兒肺結核臨床多以咳嗽和發熱為主要表現，如縱隔淋巴結明顯腫大可壓迫氣管、支氣管出現喘息癥如縱隔淋巴結明顯腫大可壓迫氣管、支氣管出現喘息癥狀，易誤診為反復肺炎或肺不張。鑒別主要通過結核接狀，易誤診為反復肺炎或肺不張。鑒別主要通過結核接觸史、卡介苗接種史和結核菌素試驗，以及肺部觸史、卡介苗接種史和結核菌素試驗，以及肺部CTCT上有上有無縱隔和肺門淋巴結腫大等。無縱隔和肺門淋巴結腫大等。51r對癥治療是對癥治療是關鍵關鍵1 1 充分的液體攝入充分的液體攝入 退熱藥退熱藥 按需吸氧按需吸氧 不用物理

45、療法不用物理療法危重危重CAP CAP 患兒定期患兒定期更換體位更換體位仍是有益的仍是有益的r抗感染治療：抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征很少有使用抗菌藥物治療的指征2 鏈球菌性扁桃體炎鏈球菌性扁桃體炎 急性中耳炎急性中耳炎（特別是特別是6 個月個月） 鼻竇炎鼻竇炎 可疑可疑/ /確診的細菌性下呼吸道感染確診的細菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎肺炎，氣管炎）1. World Health Organization. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for ou

46、tpatient care. 19952. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146-54. 521.陸權, 等. 中國實用兒科雜志. 2013; 28(9): 680-686.2.Wald ER, et al. Pediatrics. 2013;132(1):e262-80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 113811805. Bradley JS, et al. C

47、lin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76.6.中華醫學會兒科學分會呼吸學組中華醫學會兒科學分會呼吸學組 , 等等. 中華兒科雜志中華兒科雜志 (2013). 51(10): 745-52.7.陳愛歡, 等. 中國實用兒科雜志，2009, 24(6):442-446.53r尋找致病因素尋找致病因素并給予相應處理；對鼻咽部慢性病灶，必并給予相應處理；對鼻咽部慢性病灶，必要時請耳鼻咽喉科協助診斷；要時請耳鼻咽喉科協助診斷； 由于大部分上呼吸道感由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應濫用抗菌藥物染系病毒感染，故不應濫用抗菌藥物r注意營養和飲食習慣以及增強體質方面的指導注意營

48、養和飲食習慣以及增強體質方面的指導r護理恰當護理恰當r養成良好的衛生習慣、預防交叉感染養成良好的衛生習慣、預防交叉感染r必要時給予針對性的免疫調節劑必要時給予針對性的免疫調節劑54r尋找致病因素尋找致病因素并給予相應處理并給予相應處理r注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復發性痙注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復發性痙攣性喉炎等鑒別攣性喉炎等鑒別r抗感染藥物治療需根據病原學檢測結果和機體的抗感染藥物治療需根據病原學檢測結果和機體的免疫狀態而定，合理應用抗生素免疫狀態而定，合理應用抗生素r對癥治療同反復肺炎對癥治療同反復肺炎5556r耳鼻咽喉科檢查耳鼻咽喉科檢查: :可發現某些先天發育異常和急、

49、慢可發現某些先天發育異常和急、慢性感染灶性感染灶r病原微生物檢測病原微生物檢測: :應進行多病原聯合檢測，以了解致應進行多病原聯合檢測，以了解致病微生物病微生物r肺部肺部CTCT和氣道、血管重建顯影和氣道、血管重建顯影: :可提示支氣管擴張、可提示支氣管擴張、氣道狹窄氣道狹窄( (腔內阻塞和管外壓迫腔內阻塞和管外壓迫) ) 、氣道發育畸形、氣道發育畸形、肺發育異常、血管壓迫等肺發育異常、血管壓迫等57r免疫功能測定免疫功能測定: :有助于發現原發、繼發免疫缺陷病。有助于發現原發、繼發免疫缺陷病。 包包括體液免疫、細胞免疫、補體、吞噬功能等檢查，也應括體液免疫、細胞免疫、補體、吞噬功能等檢查，也

50、應注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟失調、毛細血管注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟失調、毛細血管擴張等異常擴張等異常r支氣管鏡支氣管鏡( (包括硬質、纖維和電子支氣管鏡包括硬質、纖維和電子支氣管鏡) ) 檢查檢查: :可診可診斷異物、支氣管擴張、氣道腔內阻塞和管外壓迫、氣道斷異物、支氣管擴張、氣道腔內阻塞和管外壓迫、氣道發育畸形等發育畸形等r肺功能測定肺功能測定: :通氣功能測定和必要時進行的支氣管激發試通氣功能測定和必要時進行的支氣管激發試驗、支氣管舒張試驗，有助于鑒別變態反應性下呼吸道驗、支氣管舒張試驗，有助于鑒別變態反應性下呼吸道疾病疾病; ;換氣功能和彌散功能測定可利于鑒別某些間質性

51、肺換氣功能和彌散功能測定可利于鑒別某些間質性肺疾患疾患58懷疑患有原發性纖毛運動障礙時，可行呼吸道懷疑患有原發性纖毛運動障礙時，可行呼吸道( (鼻、鼻、支氣管支氣管) ) 黏膜活檢黏膜活檢觀察纖毛結構、功能觀察纖毛結構、功能疑有囊性纖維性變時，可進行汗液氯化鈉測定和疑有囊性纖維性變時，可進行汗液氯化鈉測定和 CFRTCFRT基因檢查基因檢查疑有反復吸人時，可進行環咽肌功能檢查或疑有反復吸人時，可進行環咽肌功能檢查或2424小時小時pHpH測定測定59r尋找病因、針對基礎病處理尋找病因、針對基礎病處理: :如清除異物、手術切如清除異物、手術切除氣管支氣管肺畸形、選用針對的免疫調節劑治療除氣管支氣

52、管肺畸形、選用針對的免疫調節劑治療原發性免疫缺陷病原發性免疫缺陷病r抗感染治療抗感染治療: :主張基于循證基礎上的經驗性選擇抗主張基于循證基礎上的經驗性選擇抗感染藥物和針對病原體檢查和藥敏試驗結果的目標感染藥物和針對病原體檢查和藥敏試驗結果的目標性用藥。強調高度疑似病毒感染者不濫用抗生素性用藥。強調高度疑似病毒感染者不濫用抗生素r對癥處理對癥處理: :根據不同年齡和病情，正確地選擇應用根據不同年齡和病情，正確地選擇應用祛痰藥物，平喘、鎮咳藥物，霧化治療、肺部體位祛痰藥物，平喘、鎮咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等引流和肺部物理治療等r合理進行疫苗接種合理進行疫苗接種60中華醫學會兒

53、科學分會呼吸學組中華醫學會兒科學分會呼吸學組. .中華兒科雜志中華兒科雜志.2008,.2008, 46(2):108-11046(2):108-110r中醫病因病機中醫病因病機: : 1 1）稟賦不足，體質柔弱稟賦不足，體質柔弱 2 2）喂養不當，調護失宜）喂養不當，調護失宜 3 3）少見風日，不耐風寒）少見風日，不耐風寒 4 4）用藥不當，損傷正氣）用藥不當，損傷正氣 5 5）正虛邪伏，遇感乃發）正虛邪伏，遇感乃發61 正氣不足，衛外不顧正氣不足，衛外不顧 屢感外邪，稍愈又作屢感外邪，稍愈又作反反復復呼呼吸吸道道感感染染r病位：肺、脾、腎病位：肺、脾、腎r中醫治療原則中醫治療原則: : 1

54、 1）急性感染期以祛邪治標為主）急性感染期以祛邪治標為主, , 治療應以輕清發治療應以輕清發散、微汗為度散、微汗為度, ,并佐以扶正之品。并佐以扶正之品。 2 2）非急性感染期以虛證為主）非急性感染期以虛證為主, ,可分為肺脾氣虛、營可分為肺脾氣虛、營衛失調、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型衛失調、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型, ,應分別采取應分別采取健脾益氣、調和營衛、補腎健脾及養陰益氣的治法。健脾益氣、調和營衛、補腎健脾及養陰益氣的治法。 3 3）復感外邪時）復感外邪時, ,應注意祛邪務盡應注意祛邪務盡, ,并應及早扶正并應及早扶正, ,除除藥物內服治療外藥物內服治療外, ,可予推拿、艾灸、敷貼療法等

55、外可予推拿、艾灸、敷貼療法等外治療法。治療法。 62r分證論治分證論治: : 1 1）肺脾氣虛證：）肺脾氣虛證：反復外感，面黃少華，形體消瘦，肌肉松軟，反復外感，面黃少華，形體消瘦，肌肉松軟，少氣懶言，氣短，食少納呆，口不渴，多汗，動則易汗，或少氣懶言，氣短，食少納呆，口不渴，多汗，動則易汗，或大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈無力，指紋淡。大便溏薄，舌質淡，苔薄白，脈無力，指紋淡。 治法：補肺固表，健脾益氣。治法：補肺固表，健脾益氣。 主方：玉屏風散合六君子湯加減。主方：玉屏風散合六君子湯加減。 常用藥：人參、茯苓、白術、炙黃芪、防風、法半夏、橘紅常用藥：人參、茯苓、白術、炙黃芪、防風、法半夏、橘

56、紅、五味子、甘草等。、五味子、甘草等。 加減：汗多者加浮小麥、碧桃干加減：汗多者加浮小麥、碧桃干; ;納呆者加萊菔子、炒谷芽、納呆者加萊菔子、炒谷芽、焦山楂開胃消食焦山楂開胃消食; ;余邪未清者加黃芩、連翹清其余熱余邪未清者加黃芩、連翹清其余熱; ;便溏者便溏者加炒薏苡仁健脾化濕。加炒薏苡仁健脾化濕。 63r分證論治分證論治: : 2 2）營衛失調證：）營衛失調證：反復外感，惡風、惡寒，面色少華，四肢不反復外感，惡風、惡寒，面色少華，四肢不溫，多汗，易汗出，舌淡紅，苔薄白，脈無力，指紋淡紅溫，多汗，易汗出，舌淡紅，苔薄白，脈無力，指紋淡紅 。 治法：調和營衛，益氣固表。治法：調和營衛，益氣固表

57、。 主方：黃芪桂枝五物湯加減。主方：黃芪桂枝五物湯加減。 常用藥：炙黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、常用藥：炙黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、大棗、生姜。大棗、生姜。 加減：兼有咳嗽者加杏仁、炙款冬花宣肺止咳；身熱未清者加減：兼有咳嗽者加杏仁、炙款冬花宣肺止咳；身熱未清者加青蒿、銀柴胡清宣肺熱；咽紅、扁桃體腫大未消者加玄參加青蒿、銀柴胡清宣肺熱；咽紅、扁桃體腫大未消者加玄參、射干、土牛膝根利咽化痰消腫。、射干、土牛膝根利咽化痰消腫。 64r分證論治分證論治: : 3 3）脾腎兩虛證：）脾腎兩虛證：反復外感，面色萎黃或面白少華，形體消瘦，反復外感，面色萎黃或面白少華，形體消瘦

58、，肌肉松軟，雞胸龜背，腰膝酸軟，形寒肢冷，四肢不溫，發肌肉松軟，雞胸龜背，腰膝酸軟，形寒肢冷，四肢不溫，發育落后，喘促乏力，氣短，動則喘甚，少氣懶言，多汗易汗，育落后，喘促乏力，氣短，動則喘甚，少氣懶言，多汗易汗，食少納呆，大便溏爛，或五更泄瀉，夜尿多，舌質淡，苔薄食少納呆，大便溏爛，或五更泄瀉，夜尿多，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。白，脈沉細無力。 治法：溫補腎陽，健脾益氣。治法：溫補腎陽，健脾益氣。 主方：金匱腎氣丸合理中丸加減。主方：金匱腎氣丸合理中丸加減。 常用藥：熟地黃、山茱萸、懷山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、常用藥：熟地黃、山茱萸、懷山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、白術、干姜、太子

59、參等。附子、肉桂、白術、干姜、太子參等。 加減：五遲者加鹿角霜、補骨脂、生牡蠣補腎壯骨；汗多加加減：五遲者加鹿角霜、補骨脂、生牡蠣補腎壯骨；汗多加炙黃芪、煅龍骨益氣固表；低熱加鱉甲、地骨皮清其虛熱；炙黃芪、煅龍骨益氣固表；低熱加鱉甲、地骨皮清其虛熱；陽虛者加鹿茸、紫河車、肉蓯蓉溫陽固本。陽虛者加鹿茸、紫河車、肉蓯蓉溫陽固本。65r分證論治分證論治: : 4 4）肺脾陰虛證）肺脾陰虛證：反復外感，面白顴紅少華，食少納呆，口渴，反復外感，面白顴紅少華，食少納呆，口渴，盜汗自汗，手足心熱，大便干結，舌質紅，苔少或花剝，脈盜汗自汗，手足心熱，大便干結，舌質紅，苔少或花剝，脈細數，指紋淡紅。細數，指紋淡

60、紅。 治法：養陰潤肺，益氣健脾。治法：養陰潤肺，益氣健脾。 主方：生脈散合沙參麥冬湯加減。主方：生脈散合沙參麥冬湯加減。 常用藥：太子參、五味子、麥門冬、沙參、玉竹、桑葉、天常用藥：太子參、五味子、麥門冬、沙參、玉竹、桑葉、天花粉、扁豆、甘草等。花粉、扁豆、甘草等。 加減：便秘加瓜蔞仁、枳殼潤腸通腑加減：便秘加瓜蔞仁、枳殼潤腸通腑; ;虛熱加地骨皮、銀柴胡虛熱加地骨皮、銀柴胡清熱除蒸清熱除蒸; ;盜汗加糯稻根須止虛汗。盜汗加糯稻根須止虛汗。66r父母的父母的教育教育1 1r衛生是防止感染的最好方法，養成良好的衛生是防止感染的最好方法，養成良好的衛生習慣、預防交叉感染衛生習慣、預防交叉感染r健健