1、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)- -能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良 PEMPEM 五章六節(jié)五章六節(jié) 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥學(xué)習(xí)要求熟悉PEM的病因及病理生理掌握PEM的臨床表現(xiàn)掌握PEM的治療及預(yù)防措施了解PEM的并發(fā)癥蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥一、營養(yǎng)不良定義一、營養(yǎng)不良定義l是由于是由于缺乏能量缺乏能量和（或）和（或）蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)所致的一所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于33歲歲嬰幼兒；除嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。以外，常伴有各種器官的功能紊亂。l臨床上分為：以能量供應(yīng)不足為主的消瘦臨床上分為：

2、以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型，介型；以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型，介于兩者之間的消瘦浮腫型。于兩者之間的消瘦浮腫型。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥二、病因二、病因 ( (一一) ) 喂養(yǎng)不當(dāng)喂養(yǎng)不當(dāng)l1 1、食物量和（或）、食物量和（或）質(zhì)的不足：質(zhì)的不足：l2 2、方法不當(dāng)：、方法不當(dāng)：l母乳不足又不加輔母乳不足又不加輔食、人工喂養(yǎng)過稀、食、人工喂養(yǎng)過稀、長期供給單一食物長期供給單一食物或長期食量不足等。或長期食量不足等。l不定時、不定量、不定時、不定量、偏食驟然斷乳等。偏食驟然斷乳等。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥二、病因二、病因（二）疾病因素（二）疾病因素1.1.消化系統(tǒng)疾病或先

3、天畸形消化系統(tǒng)疾病或先天畸形 2.2.各種急慢性感染及消耗性疾病各種急慢性感染及消耗性疾病（三）先天不足和生理功能低下（三）先天不足和生理功能低下多胎、雙胎、早產(chǎn)等多胎、雙胎、早產(chǎn)等蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥三、病理生理饑饑餓餓新陳代新陳代謝失常謝失常消耗自消耗自身組織身組織器官功器官功能低下能低下糖元消耗糖元消耗 血糖偏低，自發(fā)性低血糖血糖偏低，自發(fā)性低血糖 脂肪分解脂肪分解 血膽固醇血膽固醇 ，脂肪肝，脂肪肝蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 血總蛋白血總蛋白 ，白蛋白，白蛋白水腫水腫細(xì)胞分解細(xì)胞分解 水多、鉀低、鈉低水多、鉀低、鈉低消化液消化液 ，酶，酶 食欲不振，腹瀉。食欲不振，腹瀉。心肌萎縮，心搏量心肌

4、萎縮，心搏量 脈搏細(xì)弱，血壓偏低。脈搏細(xì)弱，血壓偏低。 腎濃縮功能減低腎濃縮功能減低 多尿，尿比重下降。多尿，尿比重下降。中樞神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)抑制 精神萎靡，煩躁不安。精神萎靡，煩躁不安。免疫功能低下免疫功能低下 易并發(fā)各種感染易并發(fā)各種感染蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)最先最先出現(xiàn)體重不增出現(xiàn)體重不增繼而繼而體重下降體重下降皮下脂肪減少或消失皮下脂肪減少或消失 出現(xiàn)消瘦出現(xiàn)消瘦/ /全身水腫全身水腫最后最后出現(xiàn)身高低于正常出現(xiàn)身高低于正常皮下脂肪減少順序皮下脂肪減少順序腹部 軀干、臀部、四肢 面部蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥浮腫型消瘦型消瘦型蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥中度營養(yǎng)不良：腹中度營養(yǎng)

5、不良：腹部，軀干皮下脂肪部，軀干皮下脂肪消失，四肢消瘦。消失，四肢消瘦。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥生長遲緩：長期營生長遲緩：長期營養(yǎng)不良（左）致身養(yǎng)不良（左）致身高低于正常值（右高低于正常值（右為對照正常同齡兒為對照正常同齡兒童）。童）。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥重度營養(yǎng)重度營養(yǎng)不良：面不良：面部皮下脂部皮下脂肪亦消失，肪亦消失，呈老人貌，呈老人貌，肌肉層萎肌肉層萎縮成皮包縮成皮包骨。骨。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥4 4歲病兒，歲病兒，（1 1）治療前）治療前體重體重8.2kg8.2kg；（2 2）顯示臀）顯示臀肌萎縮；肌萎縮； （3 3）治療）治療1 1+ +月后，體重月后，體重11.5kg11.5kg 圖1

6、 圖2 圖3蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良性水腫性水腫男，男，9 9歲歲（1 1）顯示）顯示水腫的面水腫的面部；部；（2 2）治療）治療半月后的半月后的面部。面部。 圖1 圖2蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥五、并發(fā)癥1 1、營養(yǎng)性貧血：、營養(yǎng)性貧血：常出現(xiàn)營養(yǎng)性常出現(xiàn)營養(yǎng)性缺鐵性貧血缺鐵性貧血；2 2、維生素和微量元素缺乏：、維生素和微量元素缺乏：維生素缺乏以維生素缺乏以VitAVitA缺乏癥最常見缺乏癥最常見，其次為，其次為VitBVitB、C C、D D缺乏癥；缺乏癥；3 3、感染：、感染：4 4、自發(fā)性低血糖：、自發(fā)性低血糖：表現(xiàn)為面色灰白，神志表現(xiàn)為面色灰白，神志不清，脈搏減慢，呼吸暫停。

7、如不及時搶不清，脈搏減慢，呼吸暫停。如不及時搶救，可能會無聲無息地死于呼吸麻痹。救，可能會無聲無息地死于呼吸麻痹。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥六、輔助檢查六、輔助檢查血清白蛋白濃度降低是最重要的改變，白血清白蛋白濃度降低是最重要的改變，白蛋白低于蛋白低于30g/L30g/L血清膽固醇，血糖、各種電解質(zhì)及微量元血清膽固醇，血糖、各種電解質(zhì)及微量元素濃度皆可下降素濃度皆可下降 血清酶血清酶蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥七、診斷 根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，臨床表現(xiàn)即根據(jù)小兒的喂養(yǎng)史，疾病史，臨床表現(xiàn)即可診斷。可診斷。 可分型為：可分型為：1 1、體重低下；、體重低下；2 2、生長遲緩；、生長遲緩；3 3、消瘦、消瘦蛋

8、白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥 小兒營養(yǎng)不良分型體重體重低下低下生長生長遲緩遲緩消消 瘦瘦體重/年齡低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，大于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差反映兒童有慢性和（或）急性營養(yǎng)不良身高/年齡低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，大于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差反映過去或長期慢性營養(yǎng)不良體重/身高低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，大于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差反映兒童近期、急性營養(yǎng)不良分型 分度 評定標(biāo)準(zhǔn)評定標(biāo)準(zhǔn) 中度中度 重度重度 反映反映

9、蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥 治療原則營養(yǎng)不良的治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥、祛除營養(yǎng)不良的治療原則是積極處理各種危及生命的合并癥、祛除病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能。病因、調(diào)整飲食、促進(jìn)消化功能。1處理危及生命的并發(fā)癥 嚴(yán)重營養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如腹瀉時的嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂、酸中毒、休克、腎功能衰竭、自發(fā)性低血糖、繼發(fā)感染及維生素A缺乏所致的眼部損害等。有真菌感染的患兒，除積極給予支持治療外，要及時進(jìn)行抗真菌治療及其他相應(yīng)的處理。 2祛除病因 在查明病因的基礎(chǔ)上，積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形，控制感染性疾病、根治各種消耗性疾病、改進(jìn)喂養(yǎng)方法等。 蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥 調(diào)整飲食

10、調(diào)整飲食l調(diào)整飲食 營養(yǎng)不良患兒的消化道因長期攝入過少，已適應(yīng)低營養(yǎng)的攝入，過快增加攝食量易出現(xiàn)消化不良、腹瀉，故飲食調(diào)整的量和內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際的消化能力和病情逐步完成，不能操之過急。輕度營養(yǎng)不良可從每日250330kJ/kg（6080kcal/kg）開始，中、重度可參考原來的飲食情況，從每日165230kJ/kg（4055kcal/kg）開始，逐步少量增加；若消化吸收能力較好，可逐漸加到每日500727kJ/kg（120170kcal/kg），并按實(shí)際體重計(jì)算熱能需要。母乳喂養(yǎng)兒可根據(jù)患兒的食欲哺乳，按需哺喂；人工喂養(yǎng)兒從給予稀釋奶開始，適應(yīng)后逐漸增加奶量和濃度。除乳制品外，可給予蛋類、肝泥、

11、肉末、魚粉等高蛋白食物，必要時也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素飲食。蛋白質(zhì)攝入量從每日1.52.0g/kg開始，逐步增加到3.04.5g/kg，過早給予高蛋白食物可引起腹脹和肝腫大。食物中應(yīng)含有豐富的維生素和微量元素。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥l4促進(jìn)消化 其目的是改善消化功能。l （1）藥物：可給予B族維生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。蛋白質(zhì)同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并能增加食欲，每次肌注1025mg，每周12次，連續(xù)23周，用藥期間應(yīng)供給充足的熱量和蛋白質(zhì)。對食欲差的患兒可給予胰島素注射，降低血糖，增加饑餓感以提高食欲，通常每日一次皮下注射正規(guī)胰島素23U，注射前先服葡萄糖2030g，每12周為一療程。鋅制劑可提高味覺敏感度，有增加食欲的作用，每日可口服元素鋅0.5lmg/kg。l （2）中醫(yī)治療：中藥參苓白術(shù)散能調(diào)整脾胃功能，改善食欲；針灸、推拿、撫觸、捏脊等也有一定療效。l 5其他 病情嚴(yán)重、伴明顯低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血者，可考慮成分輸血。靜脈點(diǎn)滴高能量脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖等也可酌情選用。此外，充足的睡眠、適當(dāng)?shù)膽敉饣顒印⒓m正不良的飲食習(xí)慣和良好的護(hù)理亦極為重要。蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良癥預(yù)后和預(yù)防預(yù)后和預(yù)防 預(yù)后取決于營養(yǎng)不良的發(fā)生年齡、持續(xù)時間及其預(yù)后取決于營養(yǎng)不良的發(fā)生年齡、持續(xù)時間及其程度，其中尤以發(fā)病年齡最為重要，年齡愈小，其遠(yuǎn)程度，其