1、 肺肺 結結 核核(pulmonary tuberculosis)學習內容學習內容 概述概述 流行病學流行病學 肺結核的病因、病理肺結核的病因、病理 肺結核的發生、發展及轉歸肺結核的發生、發展及轉歸 臨床表現臨床表現 診斷診斷 治療治療 國內外結核病的研究進展國內外結核病的研究進展 目前我國結核病控制策略與措施目前我國結核病控制策略與措施概概 述述定定 義義 結核病是由結核分支 桿菌感染引起的慢 性呼吸道傳染病。 流行病學流行病學 (epidemiology)n 全世界結核病人約2000萬，我國Tb病人數居世界第2位 n 每年因結核病死亡人數約200-300萬/年 n 由于AIDS/HIV流行

2、,耐多藥Tb菌及患病人數迅速增多。 n WHO1993年宣布:“全球結核病處于緊急狀態” 1998年再次提出:“遏制結核病行動刻不容緩” 流行病學流行病學全球疫情全球疫情:全球有1/3的人(約20億)曾受到結核菌感染.結核病的流行狀況與經濟水平大致相關.結核病的高流行與國民生產總值(GDP)的低水平相對應.WHO把22個國家列為結核病高負擔、高危險國家我國就是其中之一.我國疫情我國疫情: 根據第4次全國結核病流行病學抽樣調查我國結核病的疫情特點為:高感染率 高肺TB患病率 高耐藥率 高死亡率遞降率低 中青年患病多（15-59歲年齡段涂陽肺結核占全部涂陽患者的61.6%)地區患病差異大 實施DO

3、TS項目的地區患病率低 流行病學流行病學我國我國2000年流行病調查資料：年流行病調查資料：n患病率患病率0.367%（367/10萬）萬）n菌陽患病率菌陽患病率0.16%(160/10萬萬)n涂陽涂陽n死亡（死亡（1999年）年）13萬萬/年年nTb菌耐藥率菌耐藥率全國傳染源全國傳染源200萬萬全國活動全國活動Tb500萬萬0.122%(122/10萬萬)全國約有全國約有150萬萬相當于其他傳染病相當于其他傳染病 死亡人數總和的死亡人數總和的2倍倍初始耐藥初始耐藥18.6% 初始耐多藥初始耐多藥7.6%獲得性耐藥獲得性耐藥46.5%獲得性耐多藥獲得性耐多藥17.1%v結核病的病菌為:結核菌結

4、核菌1882年德國微生物學家羅伯特科赫研究發現,為細長、稍彎的桿菌. 長2-7um 寬0.3-0.5um,無莢膜、鞭毛、芽孢.v結核菌特點: 多形性多形性 生長緩慢生長緩慢 抗酸染色陽性抗酸染色陽性 對濕熱的敏感性對濕熱的敏感性 菌體結構復雜菌體結構復雜病因病因-結核桿菌結核桿菌 病因病因-結核桿菌結核桿菌 n涂片抗酸染色涂片抗酸染色陽性陽性又稱又稱抗酸桿菌抗酸桿菌n一般細菌無抗酸一般細菌無抗酸性性,因此因此,抗酸染色抗酸染色氏是鑒別分枝桿氏是鑒別分枝桿菌與其他細菌的菌與其他細菌的方法之一方法之一.Tubercle bacillus 痰涂片抗酸染色（痰涂片抗酸染色（+）菌）菌-約約5%為其為其

5、 他非典型分支桿菌他非典型分支桿菌 湖南調查：人型湖南調查：人型82.3% 牛型牛型13.1% 非典型分支桿菌非典型分支桿菌4.6%病因病因-結核桿菌結核桿菌病因病因-結核桿菌結核桿菌抵抗力強抵抗力強:在潮濕處能生存個在潮濕處能生存個5月以上月以上,但對熱的耐受性很弱但對熱的耐受性很弱n 烈日曝曬烈日曝曬2 h n 70%酒精酒精2 min n 紫外線紫外線30 min n 煮沸煮沸5min n 512%來蘇水來蘇水24h n 痰吐于紙上燒掉是最簡便方法痰吐于紙上燒掉是最簡便方法病因病因-結核桿菌結核桿菌結核桿菌分型：結核桿菌分型： 人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型結核病的傳播結核病的傳播傳染

6、源傳染源: : 排菌病人排菌病人 傳播途徑傳播途徑: : 呼吸道傳播呼吸道傳播 消化道消化道 其它其它 易感人群：易感人群：影響傳播的因素：影響傳播的因素： 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌塵土含菌塵土結核病發生、發展結核病發生、發展人感染結核桿菌后是否會發病？人感染結核桿菌后是否會發病？入侵結核菌的數量、毒力入侵結核菌的數量、毒力 機體免疫力和變態反應高低機體免疫力和變態反應高低結核病發生、發展結核病發生、發展 1. 原發感染 當人體首次吸入含TB菌的微滴,TB的類脂質等成分,能抵抗溶酶體酶的破壞作用,在肺泡巨噬細胞內外生長繁殖,引起肺組織局部的炎癥病變,稱原發灶.原發病灶中的

7、TB菌沿著肺內引流的淋巴管到達肺門淋巴結,引起肺門淋巴結的腫大.原發病灶和腫大的肺門淋巴結稱原發綜合征或原發性結核.原發病灶繼續擴大可直接或經血液播散到鄰近組織器官.發生結核病.結核病發生、發展結核病發生、發展 當當TB首次侵入人體開始繁殖的同時首次侵入人體開始繁殖的同時,人體人體通過細胞介導的免疫系統對通過細胞介導的免疫系統對TB菌產生特菌產生特異性免疫異性免疫,使原發病灶、肺門淋巴結和播使原發病灶、肺門淋巴結和播散至全身各器官的散至全身各器官的TB菌停止繁殖菌停止繁殖.原發灶原發灶迅速吸收或留下少量鈣化灶迅速吸收或留下少量鈣化灶.腫大的肺門腫大的肺門淋巴結逐漸縮小淋巴結逐漸縮小,纖維化或鈣

8、化纖維化或鈣化,播散到全播散到全身各器官的身各器官的TB菌大部分被消滅菌大部分被消滅.這就是原這就是原發感染最常見的良性過程發感染最常見的良性過程.但有少量但有少量TB菌菌沒有被消滅沒有被消滅,處于休眠期成為潛在病灶處于休眠期成為潛在病灶,當當機體免疫功能下降時機體免疫功能下降時,重新繁殖重新繁殖,發生發生TB病病.結核病發生、發展結核病發生、發展結核病免疫結核病免疫 主要是細胞免疫，表現為淋巴細胞致主要是細胞免疫，表現為淋巴細胞致敏和細胞吞噬作用增強。敏和細胞吞噬作用增強。2. 結核病免疫和遲發性變態反應結核病免疫和遲發性變態反應結核病發生、發展結核病發生、發展 結核病免疫結核病免疫 具體過

9、程具體過程（細胞免疫）：（細胞免疫）： 入侵的結核菌入侵的結核菌被吞噬細胞吞噬后被吞噬細胞吞噬后將抗原信息傳遞將抗原信息傳遞給給T 淋巴細胞淋巴細胞,使之致敏使之致敏致敏的再次遇到結核菌致敏的再次遇到結核菌釋放釋放細胞因子細胞因子(白介素、腫瘤壞死因子、趨化因子等白介素、腫瘤壞死因子、趨化因子等)使淋使淋巴和單核細胞聚集到結核菌入侵部位巴和單核細胞聚集到結核菌入侵部位逐漸形成結核結逐漸形成結核結節節限制結核菌擴散并殺死結核菌限制結核菌擴散并殺死結核菌.(細胞免疫占優勢細胞免疫占優勢,結核感染被控制結核感染被控制)變態反應變態反應 結核菌再次侵入具有結核菌再次侵入具有變態反應變態反應的人可引起：

10、的人可引起： n強烈強烈病病灶反應灶反應滲出、干酪壞死滲出、干酪壞死 n全身反應全身反應Tb中毒癥狀中毒癥狀 n其他表現其他表現多發關節炎、皮膚結節紅斑、多發關節炎、皮膚結節紅斑、 皰疹角膜炎皰疹角膜炎 機體對結核菌或其代謝產物機體對結核菌或其代謝產物( (結核蛋白結核蛋白) )發生發生型（遲發型）變態反應。型（遲發型）變態反應。 變態反應變態反應nKoch現象現象（機體對結核桿菌再感染和初感（機體對結核桿菌再感染和初感 染表現出不同反應的現象）染表現出不同反應的現象） Tb菌菌1014D23D初感染初感染再感染再感染局部紅腫、潰爛局部紅腫、潰爛豚鼠豚鼠死亡死亡（初次感染，對（初次感染，對Tb

11、菌無免疫力）菌無免疫力）淺表潰爛愈合淺表潰爛愈合(無播散無播散) (具有免疫力具有免疫力) Tb菌菌豚鼠豚鼠局部紅腫、局部紅腫、結核菌大量繁殖結核菌大量繁殖局部淋巴結局部淋巴結淋巴淋巴血液循環血液循環全身播散全身播散結核病發生、發展結核病發生、發展3. 繼發結核繼發結核 受過受過Tb菌感染成年人菌感染成年人 病灶反應強烈病灶反應強烈(干酪、壞死、空洞干酪、壞死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、變態反應具有免疫力、變態反應 結核病發生、發展結核病發生、發展 3. 繼發性結核：繼發性結核： 有兩種觀點：有兩種觀點： 1. 是指原發性結核感染時期遺留下來的潛

12、在病灶是指原發性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核分枝桿菌重新活動而發生的結核病，此中的結核分枝桿菌重新活動而發生的結核病，此為內源性復燃學說。據統計約為內源性復燃學說。據統計約10的結核分枝桿的結核分枝桿菌感染者，在一生的某個時期有可能發生繼發性菌感染者，在一生的某個時期有可能發生繼發性結核病。結核病。 2. 另一種觀點認為繼發性結核病是由于受到結核另一種觀點認為繼發性結核病是由于受到結核分枝桿菌的再感染而發病，稱為外源性再感染學分枝桿菌的再感染而發病，稱為外源性再感染學說。說。 繼發性結核有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和繼發性結核有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和排菌，有傳染性需積極治療

13、。排菌，有傳染性需積極治療。 病理改變病理改變v結核病的基本病理變化是結核病的基本病理變化是: 炎性炎性滲出滲出、增生和干酪樣壞死、增生和干酪樣壞死.v結核病的基本病程過程特點結核病的基本病程過程特點: 破壞與修復同時進行、破壞與修復同時進行、滲出滲出、增生干酪、增生干酪樣壞死多同時存在，互相轉化。樣壞死多同時存在，互相轉化。 這取決于結核菌感染的量、毒力大小和這取決于結核菌感染的量、毒力大小和機體變態反應。機體變態反應。 病理改變病理改變1. 滲出滲出 白細胞浸潤、白細胞浸潤、 組織充血、水腫組織充血、水腫 病理改變病理改變 2、增生增生 （發生在菌量（發生在菌量較少較少,人體細胞免疫占優人

14、體細胞免疫占優勢的情況下勢的情況下 ）epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells 病理改變病理改變tubercle 病理改變病理改變 3、干酪壞死、干酪壞死 Caseation起病緩慢，（輕者可無癥狀）起病緩慢，（輕者可無癥狀） 臨床表現臨床表現 結核中毒癥狀結核中毒癥狀n午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經不調、閉經經不調、閉經 呼吸道癥狀呼吸道癥狀n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者）、胸痛，重者可出現呼吸困難可出現呼吸困難 癥狀癥

15、狀n炎性病灶毛細血管擴張；炎性病灶毛細血管擴張； n小血管損傷或來自空洞內的血管病破裂；小血管損傷或來自空洞內的血管病破裂； n硬結鈣化機械損傷血管；硬結鈣化機械損傷血管； n結核性支氣管擴張。結核性支氣管擴張。n大咯血引起二種嚴重后果：大咯血引起二種嚴重后果： 失血性休克（短時間失血失血性休克（短時間失血血容量急劇下降）血容量急劇下降） 窒息（血塊阻塞大氣道）：煩躁、神色緊張、掙窒息（血塊阻塞大氣道）：煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急紫紺；扎坐起、胸悶氣急紫紺； 咯血原因咯血原因1較輕肺內病變st毛細血管使其通透性升高局部可有RBC滲入肺泡腔，并與痰液相混常隨咯痰而咯出痰中帶血；2病變進展

16、，肺組織壞死血管壁也同時被侵蝕-而發生肺出血，-病人成口咯血；小量100ml，中量100300ml/日，大量300ml/日3有的病人在空洞發展過程中空洞壁上的血管形成動脈瘤（Rasmussen氏動脈瘤），病變侵蝕，動脈瘤破裂發生大咯血危及生命4肺結核并發支氣管擴張，也可出現咯血：血易咯出，可反復發作，且咯后肺內多無播散性病變。5穩定期肺TB ，伴有肺間質組織靜脈擴張也可引起咯血；勞累鈣化灶脫落咯血n病變范圍小、深病變范圍小、深-無體征無體征 n病變范圍大病變范圍大,浸潤性肺結核或干酪肺炎浸潤性肺結核或干酪肺炎-實變征實變征 n慢性纖維空洞性肺結核慢性纖維空洞性肺結核-類似實變征類似實變征（實變

17、征（實變征+胸廓畸形胸廓畸形+氣管移位）氣管移位） n體征無特異性，多在上肺部體征無特異性，多在上肺部(好發好發:雙上肺雙上肺尖后段、下葉背段尖后段、下葉背段) 臨床表現臨床表現 體征體征（二）體征（二）體征早期小病灶，位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大時患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診有時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音；繼發感染可聞及濕羅音；因肺結核好發生在：上葉的尖后段、下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音；當肺部病變發生：廣泛纖維化、胸膜增厚粘連時則患側胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、叩診音變濁，對側代償性肺氣腫征 診斷診斷（一）診斷方法（一）診斷方法

18、（二）診斷程序（二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點（三）臨床分型及診斷要點 （四）（四）肺結核診斷記錄方法肺結核診斷記錄方法 （一）診斷方法（一）診斷方法n病史和臨床表現病史和臨床表現: :結核中毒癥狀、診斷治療經過、結核中毒癥狀、診斷治療經過、肺結核接觸史肺結核接觸史 n影像學檢查影像學檢查: :可早期發現病灶可早期發現病灶, ,可了解病變部位、可了解病變部位、范圍、性質、范圍、性質、動態動態發展情況。發展情況。 n痰菌檢查痰菌檢查: : 診斷結核最可靠依據。診斷結核最可靠依據。 也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標也是制定化療方案和判斷療效最主要的指標 。 陽性可確診陽性可確診, ,

19、提示開放性結核提示開放性結核, ,具有傳染性。具有傳染性。（一）診斷方法（一）診斷方法n結核菌素試驗結核菌素試驗：試驗人體對結核的：試驗人體對結核的型變態反應型變態反應 n其他實驗室檢查其他實驗室檢查：Blood-Rt、ESR、 Tb-IgG、IgM n纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡：主要用于支氣管結核：主要用于支氣管結核和淋巴結支和淋巴結支氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗氣管瘺的診斷。肺活檢、刷檢、灌洗。n淋巴結活檢淋巴結活檢n經皮肺穿刺活檢經皮肺穿刺活檢 診斷方法診斷方法- X線特點線特點 病變多發生在上葉的尖后段和下葉的背病變多發生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清和變化較慢，段，密度不均勻、邊緣較清和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。易形成空洞和播散病灶。診斷方法診斷方法- X線特點線特點n浸潤病灶浸潤病灶 云霧狀、淡云霧狀、淡薄、邊緣模薄、邊緣模糊陰影糊陰影 n干酪病灶干酪病灶 密度較高、密度較高、濃密不一濃密不一 診斷方法診斷方法- X線特點線特點n空洞空洞 病灶出現病灶出現透光區透光區