1、    醫院醫保管理工作的實踐探討    王培 陳銳全民醫保是醫療保險制度改革的必然趨勢，也是發展目標。醫保工作關系到經辦機構、定點醫院、患者三方的切身利益，是醫院管理工作的重要組成部分。文章從醫保定點醫院的管理實踐出發，著重介紹醫保定點醫院管理工作中的一些體會，討論存在的難點，并提出相應的幾點對策建議。隨著醫藥改革體系的深入，為完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫療保障水平，確保醫保資金合理使用、安全可控，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，更好保障病有所醫。國家醫保局及各地醫保局相繼成立，在醫保局的領導下，各種政策層出不

2、窮。在保障參保人員利益的同時醫保經辦機構對醫院的監督管理也在加強。因此，為了提高醫療服務質量，保障參保人員切身利益，有必要在實踐中加強醫院醫保管理工作。醫院醫保管理工作存在問題醫患關系薄弱，無法有效溝通在醫院的醫保管理的工作中多方面因素惡化了醫患之間的關系，并阻礙了有效的溝通。患者對政策理解不深刻，誤解政策含義，如一些患者因交通事故，工傷，斗毆等原因住院，因存在第三責任人，無法獲得醫療保險報銷；分娩實行定額補助未按照住院政策執行結算。居民醫保患者因期望的報銷費用和實際報銷費用有非常大的落差而不滿，如同為闌尾炎，若符合“同病同保障”患者僅需自費幾百元，若某項指標不符合“同病同保障”，則按正常的疾

3、病進行報銷，自費金額將較多，二者差別很大。醫生與患者對疾病的認知的信息不對等會影響他們間的和諧關系，同時矛盾容易激化在出入院管理處，導致醫院、醫生與患者的溝通不暢。醫保補償類型多和對政策不熟悉醫保管理的工作有很強的政策性，各個地方醫保標準也不盡相同，并會根據社會發展的需要進行修改。一般情況下醫療機構分為門診和住院兩大類，醫保部門針對門診和住院結合臨床醫學角度劃分補償類型：普通慢性病、特殊慢性病、普通住院、意外傷害、分娩、特慢病多療程、按病種收付費等；另外還有國家扶貧保障政策、低保優撫政策、大病保險政策；以及新的醫保支付方式drgs、“同病同保障”等政策。為方便患者，各種政策疊加實行一站式結算，

4、醫保及各種補償政策具體補償限額、比例各不相同，使得醫保患者甚至臨床醫護人員混淆政策，這使得醫務人員和參保患者難以有效掌握醫保并進行有效溝通。醫務人員認為，救治患者是他們的責任，并不重視和學習醫保政策，僅把精力放在業務技能提升上。參保患者的教育水平參差不齊，對保險政策的理解程度也各有不同。不同信息系統之間信息傳送受制，不能滿足業務需求隨著信息技術的發展，醫院越來越多的依靠信息系統，醫院有獨立的his系統、病案系統、藥品審核系統，醫保部門也有獨立的系統。各個系統之間因為口徑、編碼、工程師理解等問題，導致對同一事項的理解、取值有偏差，存在信息隔閡，病案及藥品審核系統對診療行為、用藥是否合理的審核不能

5、及時反饋至醫保。信息壁壘嚴重影響醫保管理工作。醫保種類多，醫院醫保與醫保局對賬困難醫院進行醫保結算，先墊付給患者，醫保局審核后再進行資金撥付，以月為一個周期。同樣，大病保險、醫療救助、建檔立卡貧困人口兜底資金也實行先墊付后結算。所以存在醫院醫保每月與醫保局核算中心、醫院財務雙邊對賬問題，尤其是醫院醫保與財務賬務核對，因跨月出院沖賬、醫保核減、醫保已結財務未結、清理前期住院患者等各種原因報表數據難以一致。審核制度不完善，主觀意識導致醫保結算核減臨床醫護人員沒有嚴格遵守醫保政策，規范醫療行為，造成醫保核減。同時，醫院經常存在醫保核減問題，居民醫保尤其突出。如窗口結報人員材料審核不仔細漏報、錯報以及

6、補償類型選擇錯誤、結算單等票據張貼錯誤、政策不熟悉等原因造成醫保結報有誤。窗口結算人員疏忽、后臺審核不嚴給醫院造成不必要的損失。商業保險等多種保險與基本醫保并存，協調溝通不暢當今社會人民群眾健康意識加強，除了基本醫保外購買各種商業醫療保險。商業保險從其利益機制角度出發，要求患者先結報基本醫保再報銷商業保險，補報自付費用。部分特殊情況患者如意外傷害無責任方因需要辦理相應手續醫院不能即時結算，患者先報其他保險，然后再進行基本醫保結算；在政策允許的范圍內，保障患者利益最大化。這種情況需要加強與其他醫保部門的協調及材料審核，否則容易疏漏影響基本醫保結算。醫院醫保管理工作的實踐措施嚴格執行醫保政策加強學

7、習，嚴格執行醫保政策，加大宣傳，增加醫保人員與醫護人員的溝通。醫保政策變化非常快，作為醫保人員，必須第一時間掌握政策動向，以便更好的執行政策、服務患者。但是，醫院是一個聯動的群體，作為醫生往往只負責治療，對醫保政策不太了解。但是醫生的醫囑、檢查、用藥必須符合病人的情況。若同一患者涉及多種疾病，主診斷以外的診斷，一定要記錄好病程，完善病例。同時要嚴格執行醫保用藥及診療規定，若涉及醫保外的資金，應告知病人，并簽署知情同意書。對于醫生而言，病人出院代表診療活動的結束，但是對于醫院，醫保資金的返還代表了經濟活動的結束，經得起3年、5年甚至更多年的檢查，意味著醫保資金的安全使用。加強政策宣傳并定期組織培

8、訓隨著醫保體系的不斷完善，被保險人的覆蓋范圍日益擴大，新的醫保政策涉及到醫療行為的各個方面。醫保人員首先學習好政策，其次要利用各種平臺加強政策的宣傳和培訓。如在醫院網站、oa辦公室平臺開發醫保專欄，并及時上傳新的醫保文件，以便每個部門可以在線查看，學習政策法規；為了幫助患者更好地了解醫保，在醫院宣傳欄、病區走廊等顯著位置，可張貼相應的宣傳資料，有電子屏的，循環播放醫保政策。同時要采取各種方式加強對醫保政策的培訓，如新職工入職培訓、住院總會議、護理會議、中層會議等；新成立的科室，針對科室的開展的病種，組織專門的培訓；并定期邀請醫保中心的專家為醫院進行關于醫保的講座，并在培訓后對培訓結果進行測評，

9、確保準確掌握政策。做到人人懂醫保，遵守醫保政策，維護醫保資金安全。建立出院病人費用多重審核機制建立出院病人費用多重審核機制，確保不多收、不漏收，合理收費。提供診療服務，在物價的范圍內收取費用，是醫院得以持續發展的基礎。如何在物價的收費范圍內做到合理收費？一方面系統要設立控制，對于不能多收的費用，堅決按照規范執行。如護理費、醫療廢物處置費這天收取的費用，必須和住院天數保持一致。為保證患者的合法權益，確保醫保資金安全，科室要建立核查機制，每天由科室責任護士對當天的收費進行核實，做到每日費用日清。當患者需要出院時，需在系統中再次核查收費情況，確定無誤時，打印費用清單，與患者核實無誤后，雙方簽字作為醫

10、保結算的依據。這樣就將醫保費用核查由事后轉移到事前，避免結算后患者發現費用不對再去找護士的情況。同時，強調出入院結算人員及后臺審核人員審核力度，保障準確結算。將經過核查的收費明細存入病案檔案通過每季度醫保檢查、物價檢查，省、市、縣各級檢查發現，每次檢查一是需要病案室提供病歷，二是醫保辦要從系統中打印病人費用明細。每次都要消耗大量的人力、物力。建立在護士對費用明細核查且患者對費用認可的基礎上，如果病歷管理要求允許，打破部門限制，將經確認后的費用明細表作為資料裝訂病歷中。這樣每日督查、每季度檢查及大型檢查，只要抽取病歷就可以，無須反復打印。經過多次核實后的診療費用相對準確率高，這樣對患者負責，對醫

11、院負責。每日檢查診療與用藥的規范性醫院一般有醫保管理委員會、物價管理委員會、藥事管理委員會，各部門每季度也進行自查、發現不合理的收費信息也進行通報。但因為出院病人多，按季度或按月檢查所占比例比較小。而且各部門都比較忙，檢查督查也是分散進行，雖然檢查意見各部門進行匯總，但是對問題沒有討論與解決的辦法。可專門成立一個小組織，人不多但是要精，涵蓋醫務、病案、質控、藥劑、醫保，每天抽取一個小時對當天上報的病例進行審查，發現問題立馬要求科室改正。而且這種檢查不僅僅是醫保的檢查，同時涉及診療行為、病例書寫、病案首頁填寫是否規范、用藥是否合理。通過這種行為將一個季度一次的督查改為日常檢查，便于及時發現問題、

12、做到問題不積壓。加強信息化建設并聯動醫保、his、病案等系統依靠信息技術來改善醫療保險管理系統，信息系統在醫院醫療保險管理中發揮著越來越重要的作用。加強信息化建設，聯動醫保、his、病案等系統。以物價收費為依據，醫保目錄為支撐，以病案為規范，實現數據的互聯互通。醫院收費在物價范圍內執行，但報銷必須按照醫保目錄執行。首先將his系統與醫保系統對接，在his系統中將物價項目與醫保項目匹配，維護好病種目錄、藥品目錄、診療和服務設施目錄、醫保醫師執業編碼、醫用衛生材料目錄。同時在物價項目中備注為甲類、乙類、自費，醫生在醫生工作站開具診療項目和藥品時，便于醫生在合理的目錄內執行，信息上傳醫保中心后及時反

13、饋結報信息。利用信息化手段將臨床路徑管理、按病種付費管理與醫保管理有機結合，將臨床路徑嵌入電子病歷中，建立基本的藥品、檢查、治療以及材料等的基本配置信息以供醫生參考、最大程度地避免因不必要、不合理的藥品和診療項目的加入帶來的不合理醫保費用增長。drgs按病種付費管理的推行，將按照病種及病人情況進行分組，更加要求醫院也注重成本管理，節約費用，實現醫保資金、醫院、患者的共贏。建立醫保撥付與回款對賬機制建立醫保撥付與回款對賬機制，確保墊付資金的及時收回。隨著兩保合一的推行、慢性病直接結報、工傷保險、一站式救助服務等一系列業務的開展。醫保業務逐漸轉向醫療機構，醫保墊付資金種類及金額也在逐漸增多。如此繁多的資金必須確保各機構及時返還，且不能出現偏差。應該建立醫保資金備查薄，按月將墊付醫保資金的類型、金額、報送時間、返還時間、his系統金額、醫保系統金額、返還差額及原因逐一說明。做到月清年結，每年將資料裝訂成冊備查。通過資金的及時報補，實現醫院的良性發展。四、結束語簡而言之，醫院醫保管理到政府部門、醫院各科室