1、股骨下端骨肉瘤人工假體置換臨床路徑（ 2019年版）一、股骨下端骨肉瘤人工假體置換臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ ICD-10:C40.2 M9180/3）。行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術(ICD-9-CM-3:77.85-77.87 伴81.5402) （已完成術前診斷及化療，不包括術后化療）。（二）診斷依據根據外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫學專用教材，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛生出版社，2015年，第 3 版），骨與軟組織腫瘤學 （徐萬鵬、李佛保主編，人民衛生出版社， 2008 年），中國臨床腫瘤學會（ CSCO ）經典型骨肉瘤診療指南20

2、18.V1 （人民衛生出版社， 2018年）。1.病史：局部疼痛和（或）腫脹。2.體征：患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，膝關節活動受限。3.X 線片：股骨下端骨破壞、伴有成骨、Codman 三角、日光射線現象，有軟組織包塊。4.CT 和MRI ：顯示骨皮質破壞情況和髓腔內腫瘤浸潤范圍，軟組織受侵情況，肺CT 早期發現有無肺轉移。5.全身骨掃描 （ECT ）：股骨下端核素異常濃聚，同時排除多發骨肉瘤的可能。6.實驗室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP ）和乳酸脫氫酶（ LDH ）升高。7.病理檢查可明確診斷。（三）選擇治療方案的依據根據外科學（下冊） （ 8 年制和 7 年制臨床醫學專用教材

3、，趙玉沛、陳孝平主編，人民衛生出版社，2015年，第 3 版），骨與軟組織腫瘤學 （徐萬鵬、李佛保主編，人民衛生出版社， 2008 年），中國臨床腫瘤學會（CSCO ）經典型骨肉瘤診療指南2018.V1 （人民衛生出版社，2018年）。保肢的適應癥：1.A期腫瘤。2.術前化療有效的 B 期腫瘤。3.下肢重要血管神經未受侵。4.軟組織條件好，術后可良好覆蓋假體。5.預計保留肢體功能優于義肢。（四）標準住院日 21 天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10 ： C40.2 M9180/3股骨下端骨肉瘤疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流

4、程實施時，可以進入路徑。3.除外跳躍病灶及多發骨肉瘤。4.除外身體其他部位的感染病灶。（六）術前準備3 6天1.必需的檢查項目：（ 1）血常規、血型、尿常規；（ 2）凝血功能、肝功能、腎功能、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶 ;（ 3）感染性疾病篩查（乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，艾滋?。?；（ 4）股骨中下段正側位 X線片；（ 5）股骨下斷 CT 和（或） MRI ；（ 6）胸部 CT 、全身骨掃描；（ 7）心電圖。（ 8）病變取活檢病理檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查項目：（ 1）有相關疾病者必要時請相關科室會診。（ 2）下肢血管彩超；（ 3）腹股溝、髂窩淋巴結超聲。（七）選擇用藥1.抗菌藥物： 按照抗

5、菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發 2015 43 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類、氨基苷類，預防性用藥時間為術前半小時（克林霉素為術前 2小時）。2.根據患者病情預防靜脈血栓栓塞癥，可參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南（中華骨科雜志 ，2016 ， 36 （ 2）： 65-71 ）。（八）手術日為入院第4 7天（工作日）1.麻醉方式：椎管內麻醉或全身麻醉。2.手術方式：腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術。3.手術內植物：腫瘤型膝關節假體、骨水泥。4.輸血：視圍術期出血情況而定。（九）術后住院恢復 14 天1.必須復查的檢

6、查項目：血常規、肝功能、腎功能、股骨中下斷正側位X 線片、雙下肢全長片。2.術后處理：（ 1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發 2015 43 號）執行，并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢、青霉素類、克林霉素類或氨基苷類；（ 2）術后根據傷口引流量拔除引流管；（ 3）術后根據病情預防靜脈血栓栓塞癥：可參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南 ；（ 4）術后鎮痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（ 5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標準1.體溫正常，血常規無明顯異常。2.傷口無明顯異常征象（或可在門診處理的傷口情況）。3

7、.術后 X線片證實假體位置良好。4.沒有需要住院處理的并發癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.圍術期并發癥：膝關節積液、傷口不愈合/感染、假體周圍感染、神經血管損傷、深靜脈血栓形成、白細胞降低、貧血等造成住院日延長和費用增加。2.腫瘤型膝關節假體的選擇：根據患者病情選擇不同的關節假體類型，可能導致住院費用存在差異。二、股骨下端骨肉瘤人工假體置換臨床路徑表單適用對象：第一診斷為股骨下端骨肉瘤（ICD-10 ： C40.2 M9180/3 ）行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節置換術(ICD-9-CM-3: 77.85-77.87伴 81.5402 ）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期

8、：年月日出院日期：年月日標準住院日 21天時間住院第 1天住院第 2天住院第 3 6天（術前日）詢問病史及體格檢查上級醫師查房與術前上級醫師查房，術前評估和決定手上級醫師查房評估術方案主初步的診斷和治療方案繼續完成術前實驗室完成上級醫師查房記錄等住院醫師完成住院志、 首檢查向患者和（或）家屬交代圍術期注要次病程、上級醫師查房等完成必要的相關科室意事項并簽署手術知情同意書、輸診病歷書寫會診血同意書、委托書（患者本人不能療完善術前檢查及醫囑簽字時）、自費用品協議書工麻醉醫師查房并與患者和（或）家作屬交代麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術前準備長期醫囑：長期醫囑 ：長期醫囑： 同前骨科護理常

9、規骨科護理常規臨時醫囑：一級護理一級護理術前醫囑：飲食飲食準備明日在椎管內麻醉/全身麻醉臨時醫囑：患者既往內科基礎疾下行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關節重血常規、 尿常規、 便常規病用藥置換術凝血功能、 肝腎功能、 堿臨時醫囑：術前禁食、禁水點性磷酸酶、乳酸脫氫酶根據會診科室要求安術前用抗菌藥物皮試醫感染性疾病篩查排檢查和化驗單術前留置導尿管囑X 線胸片、心電圖鎮痛等對癥處理術區備皮股骨下段正側位片術前灌腸（全身麻醉）雙下肢全長正位片配血CT/MRI/ECT其他特殊醫囑主要介紹病房環境、 設施設備觀察患者病情變化做好備皮等術前準備護理入院護理評估防止皮膚壓瘡護理提醒患者術前禁食水工作防止皮膚壓瘡護理

10、心理和生活護理術前心理護理病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名時間住院第 4 7天住院第 58天住院第 6 9天（手術日）（術后第 1日）（術后第 2日）手術上級醫師查房上級醫師查房主向患者和（或）家屬交代手術過完成常規病程記錄完成病程記錄程概況及術后注意事項觀察傷口、引流量、生命傷口換藥要術者完成手術記錄體征情況等并作出相應處指導患者功能鍛煉診完成術后病程理療上級醫師查房工麻醉醫師查房作觀察有無術后并發癥并做相應處理長期醫囑：長期醫囑：長期醫囑：骨科術后護理常規骨科術后護理常規骨科術后護理常規一級護理一級護理一級護理飲食飲食飲食患肢抬

11、高患肢抬高患肢抬高留置引流管并記引流量留置引流管并記引流量留置引流管并記引流抗菌藥物抗菌藥物量重術后抗凝術后抗凝抗菌藥物其他特殊醫囑其他特殊醫囑術后抗凝點臨時醫囑：臨時醫囑：其他特殊醫囑醫今日在椎管內麻醉 /全身麻醉下復查血常規臨時醫囑：囑行腫瘤瘤段截除，腫瘤型膝關輸血和（或）補晶體、膠復查血常規（必要時）節置換術體液（根據病情需要）輸血及或補晶體、膠心電監護、吸氧（根據病情需要）換藥體液（必要時）補液鎮痛等對癥處理換藥胃黏膜保護劑（酌情）鎮痛等對癥處理鎮吐、鎮痛等對癥處理急查血常規輸血（根據病情需要）主要觀察患者病情變化并及時報告觀察患者病情并做好引流觀察患者病情變化醫師量等相關記錄術后心理

12、與生活護理護理術后心理與生活護理術后心理與生活護理指導術后患者功能鍛工作指導術后患者功能鍛煉指導術后患者功能鍛煉煉病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫師簽名住院第 7 10天時間（術后第 3日）上級醫師查房住院醫師完成病程記錄主拔除引流管， 傷口換要藥（必要時）診指導患者功能鍛煉療工作長期醫囑：骨科術后護理常規二級護理飲食抗菌藥物術后抗凝重其他特殊醫囑點術后功能鍛煉醫臨時醫囑：囑復查血常規、尿常規、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）鎮痛等對癥處理觀察患者病情變化主要術后心理與生活護護理理工作指導患者功能鍛煉病情 無 有，原因：變異 1.記錄2.護士簽名醫師簽名住院第 8 11天（術后第 4日）上級醫師查房住院醫師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側股骨上段、股骨中下段和脛骨中上段正側位片雙下肢全長正位片長期醫囑 ：骨科術后護理常規二級護理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療術后抗凝其他特殊醫囑術后功能鍛煉臨時醫囑：復查血常規、尿常規、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）鎮痛等對癥處理觀察患者病情變化指導患者功能鍛煉術后心理和生活護理無有，原因：1.2.住院第 921天（術后第 5