1、會計學1醫院質量持續改進會醫院質量持續改進會合理用血持續改進匯報輸血科1.1.血液資源必須加以保護、合理應用，杜絕浪血液資源必須加以保護、合理應用，杜絕浪費。臨床醫師應嚴格掌握輸血適應證，正確使費。臨床醫師應嚴格掌握輸血適應證，正確使用的臨床輸血技術和血液保護技術。用的臨床輸血技術和血液保護技術。2.2.督查發現存在問題較多，輸血指征符合率督查發現存在問題較多，輸血指征符合率 、申請單合格率、用血申請分級制度執行率等、申請單合格率、用血申請分級制度執行率等均不理想，科學合理用血管控欠佳，提高合理均不理想，科學合理用血管控欠佳，提高合理用血迫在眉睫。用血迫在眉睫。 P P階段階段現狀現狀1.1.

2、成立輸血科合理用血改進小組成立輸血科合理用血改進小組 科室質量管理小組科室質量管理小組+ +醫教科醫教科 2.2.召開科室改進小組專題會議召開科室改進小組專題會議( (討論提高科學合理用血討論提高科學合理用血) )( (查找原因、討論對策，梳理問題查找原因、討論對策，梳理問題) )3.3.組織實施改進，制定方案組織實施改進，制定方案4.4.活動期限活動期限20142014年年4-104-10月月P P階段階段成立專項改進小組成立專項改進小組1.1.輸血指征管控不到位輸血指征管控不到位。2.2.用血權限審查不到位。用血權限審查不到位。3.3.輸血科督查反饋機制不全。輸血科督查反饋機制不全。4.4

3、.重大搶救發血流程缺乏標準。重大搶救發血流程缺乏標準。5.5.合理用血知識科內培訓不到位。合理用血知識科內培訓不到位。6.6.輸血檢驗指標報告時間不及時。輸血檢驗指標報告時間不及時。7.7.推進自體輸血技術配合度不夠。推進自體輸血技術配合度不夠。8.8.互助獻血宣傳不到位。互助獻血宣傳不到位。P P階段階段原因分析（頭腦風暴原因分析（頭腦風暴）人員機環節制度材料輸血知識缺乏制度落實欠缺搶救用血溝通不到位現有制度需更新信息系統不完善電子申請單使用輸血與麻醉輸血與臨床輸血與護理輸血單不合格督查記錄不全面輸血指標不填寫輸血前檢測不填寫考核方案不全面分級管理制度需完善 不合理用血管理不到位輸血反饋不全

4、面輸血科硬件互助輸血宣傳不位 自體輸血配合不佳輸血科和醫教科科室考核不到位輸血科不合理用血原因原因頻次累記百分率1輸血指征管控不到位1026%2用血權限審查不到位847%3輸血科督查反饋機制不全765%4重大搶救發血流程缺乏管控溝通578%5合理用血知識科內培訓不到位489%6輸血檢驗指標報告時間不及時294%7推進自體輸血技術配合度不夠197%8互助獻血宣傳不到位1100%重大搶救重大搶救電話通知輸血科告知電話通知輸血科告知血型、品種、數量。血型、品種、數量。輸血科告知血液輸血科告知血液制品庫存。并及制品庫存。并及時調備血制品時調備血制品。配血并準備發血，配血并準備發血，數量不超過紅懸數量不

5、超過紅懸3U3U，血漿，血漿300ML300ML，冷，冷沉淀沉淀10U10U。+-+-+-+-輸血科聯系臨床準輸血科聯系臨床準備第二次發血，根備第二次發血，根據病情按需發血。據病情按需發血。保持溝通，發血數保持溝通，發血數量一般不超過紅懸量一般不超過紅懸3U3U，血漿，血漿300ML300ML，冷，冷沉淀沉淀10U10U。合理發血、杜絕浪費合理發血、杜絕浪費 2.2.科室相關人員培訓到位，熟悉流程，確保不必要發血。科室相關人員培訓到位，熟悉流程，確保不必要發血。輸血科合理用血相關評價指標月月輸血人數輸血人數不符合數不符合數指征符合率指征符合率申請單申請單不合格數不合格數申請單總數申請單總數申請

6、單申請單合格率合格率11041585.58%3251593.79%2951287.37%2540793.86%31111487.39%2443694.50%41391489.93%2658795.57%51261389.68%1559797.49%6115793.91%1760197.17%7104595.19%1455797.49%8111793.69%1053298.12%9108694.44%861298.69%10110595.45%944097.95%1.1.紅細胞懸液下降紅細胞懸液下降, ,手術人次、出院病人上升手術人次、出院病人上升。2.2.血漿、冷沉淀下降。血漿、冷沉淀下降。3

7、.3.血小板數量上升，成份輸血理念得到體現。血小板數量上升，成份輸血理念得到體現。2013-2014年各科室用血情況（1-10）科室排名2014紅細胞2013紅細胞 排名血漿血小板 冷沉淀二十六病區1723401.5382752831081.5ICU病區24955431542759910630.5五病區3464414.5244502110189.25二十七病區4302286.55177501001032三病區5279382.54303001310150.5八病區6217281.565200十病區7193269.572080031019.5十八病區816471.5153107541040.25九

8、病區914315382737531033四病區101341529127591031綠色通道11112.511810200021020十六病區1281.586.514345061017.5十九病區1371.5104.51365011010六病區1465.511311210十七病區1563.5108.5123225臨床科室同比臨床科室同比均明顯下降，均明顯下降，分科原因致部分科原因致部分科室用量上分科室用量上升升。圍術期合理輸血持續改進方案麻醉科1.20131.2013年年1111月我科啟用手術麻醉管理系統，對術中月我科啟用手術麻醉管理系統，對術中用血情況進行電子化管理，半年用血量為用血情況進行電

9、子化管理，半年用血量為60650ml60650ml，其中急診用血量達，其中急診用血量達31350ml31350ml，占，占51.69%51.69%；擇期手；擇期手術用血量達術用血量達48.31%48.31%。2 2半年自體血回輸半年自體血回輸8850ml8850ml，我科自，我科自20132013年年1010月開月開展洗滌式自體血回輸技術，共節約用血達展洗滌式自體血回輸技術，共節約用血達8850ml8850ml，占全部用血量占全部用血量14.59%14.59%。3 3手術用血的互助獻血量為手術用血的互助獻血量為0 0。說明互助用血阻力。說明互助用血阻力很大。很大。4 4其中不合理輸血比例達其中

10、不合理輸血比例達18.6%18.6%。我科進行全科人員集中自查，利用頭腦風暴法分析總結科室不合理輸血的常我科進行全科人員集中自查，利用頭腦風暴法分析總結科室不合理輸血的常見原因如下：見原因如下：1 1血液保護措施不到位：包括手術醫生缺乏血液保護觀念；麻醉醫師及手血液保護措施不到位：包括手術醫生缺乏血液保護觀念；麻醉醫師及手術室護士沒有積極開展血液稀釋、自血回輸技術等。術室護士沒有積極開展血液稀釋、自血回輸技術等。2 2手術醫生輸血指征執行不準確：部分擇期手術實施了無指征輸血。手術醫生輸血指征執行不準確：部分擇期手術實施了無指征輸血。3 3手術中失血量監測不準確：術中失血量計量較模糊，輸血前評估

11、較籠統手術中失血量監測不準確：術中失血量計量較模糊，輸血前評估較籠統，導致失血量統計不準造成不合理輸血。，導致失血量統計不準造成不合理輸血。4 4搶救病人輸血過度。搶救病人輸血過度。5. 5. 手術技術粗失血增加。手術技術粗失血增加。6 6還有一些病例存在家屬要求輸血，醫生賣個人情等還有一些病例存在家屬要求輸血，醫生賣個人情等。 原因分析：原因分析：不不 合合 理理 輸輸 血血血液保護措施不到位血液保護措施不到位手術中失血量監測不準確手術中失血量監測不準確搶救病人輸血過度搶救病人輸血過度輸血指征執行不準確輸血指征執行不準確血液稀釋少血液稀釋少血液回收少血液回收少輸血指證不符輸血指證不符實驗室檢

12、查不全實驗室檢查不全1.1.全科培訓。全科培訓。2.2.輸血管理模式改變輸血管理模式改變: :改變責任主體，實施目改變責任主體，實施目標化管理。標化管理。3.3.積極開展血液保護技術。積極開展血液保護技術。4.4.失血量監測精細化及輸血監測科學化。失血量監測精細化及輸血監測科學化。計計 劃：劃：臨床科室合理用血考核暫行規定臨床科室合理用血考核暫行規定醫教科出臺了合理用醫教科出臺了合理用血獎懲規定，對自體血獎懲規定，對自體輸血技術開展進行平輸血技術開展進行平衡計分加分激勵！衡計分加分激勵！麻醉手術科合理輸血共識麻醉手術科合理輸血共識一一. .合理輸血共識規合理輸血共識規范了輸血管理責任主范了輸血

13、管理責任主體、輸血前評估與準體、輸血前評估與準備、輸血監測及輸血備、輸血監測及輸血指征！指征！麻醉手術科自體輸血科內共識麻醉手術科自體輸血科內共識二二. .自體輸血共識規自體輸血共識規范了自體輸血的指征范了自體輸血的指征及技術要求，并對實及技術要求，并對實施者進行獎勵！施者進行獎勵！三三. .失血量監測精細化失血量監測精細化1.1.計算方法計算方法: :失血量失血量=（術前（術前Hct-Hct-失血后失血后HctHct）術前術前HctHct體重（體重（kgkg）7%7%100010002.2.臨床估算法：按一塊干紗布完全浸血大約臨床估算法：按一塊干紗布完全浸血大約可吸收可吸收20ml20ml血

14、液，一塊紗布墊可吸收血液，一塊紗布墊可吸收50ml50ml血血液估算，液估算，失血量失血量= =紗布數紗布數2020紗布墊數紗布墊數5050吸引瓶吸引瓶中血量手術無菌單上血量中血量手術無菌單上血量四四. .輸血治療實施目標化管理。通過血紅輸血治療實施目標化管理。通過血紅蛋白及紅細胞壓積全程監測、凝血功能監蛋白及紅細胞壓積全程監測、凝血功能監測有助于輸血后療效判斷，避免過度輸血測有助于輸血后療效判斷，避免過度輸血。 實實 施施: :1.1.手術中輸血管理責任人為麻醉醫師。手術中輸血管理責任人為麻醉醫師。2.2.嚴格執行三項規范。嚴格執行三項規范。3.3.輸血前評估與輸血后療效評價為核心。輸血前評

15、估與輸血后療效評價為核心。4.4.積極開展圍術期血液保護。積極開展圍術期血液保護。血液回輸技術血液回輸技術急性等容血液稀釋自血回輸技術急性等容血液稀釋自血回輸技術檢檢 查查 處處 理理 1.1.相關規范及檢查標準上報醫教科建議作為技術規相關規范及檢查標準上報醫教科建議作為技術規范執行。范執行。2.2.不合理用血責任人上報醫教科。不合理用血責任人上報醫教科。3.3.責任人為本科人員將與二次考核掛鉤。責任人為本科人員將與二次考核掛鉤。4.4.每月用血情況及合理用血比例上報輸血科備案。每月用血情況及合理用血比例上報輸血科備案。5.5.血液保護技術開展在院內和科內根據二級獎勵條血液保護技術開展在院內和

16、科內根據二級獎勵條例進行獎勵。例進行獎勵。效果評價效果評價 1.1.半年自體血回輸半年自體血回輸9977ml9977ml，占全部用血量的，占全部用血量的22.03%22.03%，較上一周期明顯上升，說明我科自，較上一周期明顯上升，說明我科自血回輸工作得到進一步加強。血回輸工作得到進一步加強。2.2.非合理用血比例下降至非合理用血比例下降至3.8%3.8%，達到預定目，達到預定目標。標。效果評價效果評價 加強臨床合理用血的持續改進二十六病區背 景 *全區獻血量占用血總量比例不到50%。 *互助獻血率低。 *我科紅細胞懸液輸血量持續全院排名前三位。 一、 Plan階段分析現狀我科今年1-5月紅細胞

17、懸液使用總量(u)均在80u以上。分析現狀我科今年1-5月人均紅細胞懸液使用量(u)均在2.5u以上。原因分析臨床用血量增多藥物治療效果不佳輸人情血醫生輸血指征掌握不嚴檢查評估不到位病人無理要求血液疾病患者用血量大就醫不規律，依賴輸血血源互助獻血少教育、人文水平考核機制不完善其他計劃二、 Do階段( (一一) ) 學習臨床輸血管理制度學習臨床輸血管理制度一、輸血原則一、輸血原則二、用血申請、審批二、用血申請、審批急性再障患者急性再障患者Hb70g/L, 慢性再障患者慢性再障患者Hb60g/L指南上對輸血的建議有貧血癥狀輸注指南上對輸血的建議有貧血癥狀輸注RBC，具體參照，具體參照再障。再障。貧

18、血：紅細胞輸注貧血：紅細胞輸注Hb60g/L伴有明顯貧血癥狀者。伴有明顯貧血癥狀者。Hb80g/L （需行化療時）（需行化療時）( (三三) )加強互助獻血宣傳加強互助獻血宣傳1 1、制作互助獻血宣傳彩頁放置、制作互助獻血宣傳彩頁放置科室入口顯眼位置；科室入口顯眼位置；2 2、將互助獻血宣傳納入輸血同、將互助獻血宣傳納入輸血同意書告知內容；意書告知內容；三、 Check階段我科紅細胞懸液總量(u)有所下降人均輸血量(u) 亦有所下降四、 Action階段完善輸血前后檢查完善輸血前后檢查加強輸血管理加強輸血管理合理分配每一個病人用血合理分配每一個病人用血合理使用每一份血制品合理使用每一份血制品進

19、一步規范其他病進一步規范其他病種輸血指征種輸血指征與輸血科加強溝與輸血科加強溝通避免過度用血通避免過度用血繼續宣傳互助獻血繼續宣傳互助獻血臨床輸血護理質量持續改進匯報護理部一、背 景2014-82014-8臨床安全輸血缺陷分析表臨床安全輸血缺陷分析表二、原因分析醫護人員：責任心不強，缺乏足夠的重視，制度醫護人員：責任心不強，缺乏足夠的重視，制度 執行不到位執行不到位患患 者：知識缺乏，接受能力差者：知識缺乏，接受能力差輸血流程：醫院輸血流程不健全輸血流程：醫院輸血流程不健全制制 度：醫院未制定相應的輸血質量考核度：醫院未制定相應的輸血質量考核標準標準職能部門：考核不力職能部門：考核不力其其 他

20、：醫院未配備他：醫院未配備“血制品轉運箱血制品轉運箱”，未制定未制定 “血型血型 告知牌告知牌” 機環法人醫護人員責任心不強患者知識缺乏患者不重視醫護人員宣教不到位輸血流程不健全醫院未制定相應的輸血護理質量考核標準職能部門監管、考核不到位未給患者佩戴腕帶配血采血前未雙人核對至床邊輸血時未雙人床邊核對，未與患者核對血 制 品 未 在 離 開 血 庫30min內輸入患者體內輸血前未測量生命體征無專用轉運設備未規范安全輸血護理記錄無血型提示物臨 床 輸 血 護 理 質 量 管 理 缺 陷 發 生 率 高三、PLAN 計劃1 1、整理輸血存在問題，并進行分析，查找原因。、整理輸血存在問題，并進行分析，

21、查找原因。2 2、修訂輸血流程，組織醫務人員培訓學習輸血知識及相關、修訂輸血流程，組織醫務人員培訓學習輸血知識及相關管理制度、法律法規。管理制度、法律法規。3 3、醫院制定、醫院制定輸血質量考核標準輸血質量考核標準”，科室對每一例輸血患，科室對每一例輸血患者進行督察。者進行督察。4 4、配備專用、配備專用“血制品轉運箱血制品轉運箱，制作血型牌。，制作血型牌。5 5、加強患者安全輸血健康宣教。、加強患者安全輸血健康宣教。6 6、匯總統計、匯總統計8 8月份安全輸血存在問題，進行效果評價。月份安全輸血存在問題，進行效果評價。四、DO 實施1.1. 收集收集8 8月份輸血相關資料，核查存在問題，匯總

22、，分析。月份輸血相關資料，核查存在問題，匯總，分析。2.2. 修訂輸血流程，組織醫務人員培訓學習輸血知識及相關修訂輸血流程，組織醫務人員培訓學習輸血知識及相關管理制度、法律法規，進行考核。管理制度、法律法規，進行考核。3.3. 醫院制定輸血質量考核標準，科室對每一例輸血患者進醫院制定輸血質量考核標準，科室對每一例輸血患者進行督察。行督察。4. 4. 每月對安全輸血中存在問題進行統計匯總。每月對安全輸血中存在問題進行統計匯總。5. 5. 規范安全輸血護理記錄，全院實施并督察。規范安全輸血護理記錄，全院實施并督察。6. 6. 每個病區配備專用輸血轉運箱，每例輸血病人懸掛血型每個病區配備專用輸血轉運

23、箱，每例輸血病人懸掛血型牌。牌。7. 加強患者安全輸血健康宣教（輸血必要性、輸血流程、患者血型），鼓勵患者參與安全輸血。對策一對策名稱血制品到病房后能盡量在半小時內輸注血制品到病房后能盡量在半小時內輸注主要原因輸血未在半小時內輸注輸血未在半小時內輸注對策實施：對策實施：病房醫護人員及輸血科人員病房醫護人員及輸血科人員負責人：負責人：趙玲花趙玲花實施時間：實施時間：2014.09.012014.09.0109.1009.10實施地點：實施地點：二十六區病房二十六區病房對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續維持實施效果良好，繼續維持 輸血未在半小時內輸注由改善前的輸血未在半小時內輸注由改善前的3

24、3例例/ /月降至月降至1 1例例/ /月月改善前：改善前：護士不了解輸血流程，輸護士不了解輸血流程，輸血科同時送入病房多袋血血科同時送入病房多袋血對策內容：對策內容：1.1.培訓護士掌握輸血流程，血制品培訓護士掌握輸血流程，血制品送達病房后不能超過送達病房后不能超過3030分鐘分鐘2.2.與輸血科聯系，盡量分散送血，與輸血科聯系，盡量分散送血，避免一次送血過多避免一次送血過多3.3.與醫生聯系，血制品送入病房后與醫生聯系，血制品送入病房后及時開具輸血醫囑及時開具輸血醫囑對策效果確認：對策效果確認：對策二對策名稱臨床輸血流程不完善主要原因護士對輸血流程掌握實施不到位對策實施：病房醫護人員及輸血

25、科人員負責人：趙玲花實施時間：2014.09.0109.10實施地點：二十六區病房對策處置：實施效果良好，繼續維持 改善前：護士不了解輸血流程，執行力差對策內容：1.培訓護士掌握輸血流程并落實到位2.與醫生聯系及時開具輸血申請單，處理醫囑后必須有雙人（醫囑處理者和責任護士）核對輸血申請單：床號、姓名、性別、年齡、診斷、血型（如果血型待定必須有血型鑒定醫囑）、輸血種類、劑量、輸血日期；交叉配血容器標簽上的床號、姓名。3嚴格做好輸血的查對4所有輸血患者必須上腕帶，護士長每例輸血患者都檢查對策效果確認：輸血流程由改善前的35例/月降至11例/月對策三對策三對策名稱輸血護理表單記錄不完善主要原因主要原

26、因科室對輸血記錄未統一，護士漏記錄科室對輸血記錄未統一，護士漏記錄對策實施：對策實施：病房醫護人員及輸血科人員病房醫護人員及輸血科人員負責人：負責人：趙玲花趙玲花實施時間：實施時間：2014.09.012014.09.0109.1009.10實施地點：實施地點：二十六區病房二十六區病房對策處置：對策處置：實施效果良好，繼續維持實施效果良好，繼續維持 對策效果確認：對策效果確認：輸血護理表單記錄不完善由改善前的輸血護理表單記錄不完善由改善前的2020例例/ /月降至月降至2 2例例/ /月月改善前：護士沒有統一的輸血記錄格式，漏護士沒有統一的輸血記錄格式，漏記錄或記錄不準確記錄或記錄不準確對策內

27、容：1.1.培訓臨床輸血管理流程制度培訓臨床輸血管理流程制度2.2.規范輸血表單記錄，對科內全體護士進規范輸血表單記錄，對科內全體護士進行培訓行培訓3.3.每例書寫記錄檢查每例書寫記錄檢查五、CHECK 檢查1. 1. 科室按照安全輸血質量標準對每例輸血科室按照安全輸血質量標準對每例輸血患者進行檢查，對存在問題進行記錄。患者進行檢查，對存在問題進行記錄。2. 2. 每月對安全輸血中存在問題進行統計匯每月對安全輸血中存在問題進行統計匯總，分析。總，分析。3. 3. 職能部門對醫護人員輸血流程、制度職能部門對醫護人員輸血流程、制度等方面執行情況進行不定期檢查。等方面執行情況進行不定期檢查。六、 A

28、CTION 處理1.1. 根據根據醫療機構臨床用血管理辦法醫療機構臨床用血管理辦法修訂我院修訂我院安全輸血流程、制度、護理質量考核標準（見附安全輸血流程、制度、護理質量考核標準（見附表）。表）。2.2. 繼續做好每月科室輸血患者質量控制，確保繼續做好每月科室輸血患者質量控制，確保按按 制度執行。制度執行。3. 3. 每個病區配備專用輸血轉運箱，每例輸血病每個病區配備專用輸血轉運箱，每例輸血病人懸掛血型牌。人懸掛血型牌。4. 4. 規范安全輸血護理記錄。規范安全輸血護理記錄。七、 效果評價 安全輸血制度安全輸血制度1. 輸血前，兩名醫護人員：持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、住院號；查交叉配

29、血報告單：受血者姓名、住院號、病室/門急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應；查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋號及血液有效期；查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh因子）、血袋號是否一致；查血袋有無破損及滲漏、血袋內血液有無溶血及凝塊。核對無誤后雙方簽字。2. 輸血時，兩名醫護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、血袋號及血液有效期；同時讓病人自訴姓名及血型（包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注。3. 輸血應遵照醫囑，嚴格進行無菌操作技術，將血液或血液成分用標準輸血器進

30、行輸血。4.輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免強烈震蕩，血液內不得加入藥物。5.連續輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續輸注。6.輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察有無輸血不良反應。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通過路，及時報告上級醫師，積極治療搶救。7.輸血后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血。空血袋保留24小時，交叉配血報告單貼在病歷中保存。8.血液送達病房后應在4小時內輸用，不得自行貯血。9.如有輸血不良反應，應記錄反應情況，并將原袋送至輸血科查明原因。PDCA在合理用血中的應用醫教科背 景提高輸血合理率，降低輸血量提高輸血合理率，降低輸血量4-18-1-14-18-1-1依據依據輸血管理的法輸血管理的法律、法規和臨律、