1、1整理課件VTE相關評估量表相關評估量表匯總匯總2整理課件臨床中現在使用的臨床中現在使用的VTE評估量表評估量表Caprini評估量表評估量表Padua評估量表評估量表WellsDVT評估量表評估量表WellsPE評估量表評估量表GenevaPE評估量表評估量表RAPT -DVT評估量表評估量表門診門診Khorana評估量表評估量表PESI評估量表評估量表1. 評估患者評估患者VTE風險，風險，用于用于VTE預防預防2. 懷疑已存在懷疑已存在DVT/PE的患的患者，評估臨床可能性，者，評估臨床可能性，用于用于VTE的診斷的診斷3. PE預后評估預后評估Rogers評估量表評估量表3整理課件DV

2、T風險評估工具風險評估工具Caprini評估量表評估量表4整理課件Caprini評估量表的由來評估量表的由來Joseph A. Caprini博士簡介： 1965年畢業于美國Drexel 大學醫學院 現為美國Evanston醫院教授 迄今共發表VTE相關研究文獻研究文獻385篇篇Caprini 血栓風險評估量表由美國外科博士血栓風險評估量表由美國外科博士 Joseph A. Caprini 設計設計1. http:/ A. Caprini, MD, MS, FACS, RVT, author of the Deep Vein Thrombosis (DVT) Risk Assessmen5整理

3、課件Caprini評估量表評估量表組成及評分組成及評分2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.VTE風險分度*Caprini評分不采取預防措施VTE發生率極低危00.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%*適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科和甲狀腺外科6整理課件Caprini評估量表已應用于臨床評估量表已應用于臨床20多年多年3. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2

4、005,51:70-8.對Caprini風險評估模型進行了更新 2005年年ACCP9指南使用Caprini風險評估模型對普外科*患者風險評估2009年年密西根大學健康系統采用Caprini評分作為內科及手術患者的VTE風險評估模型1988年年 Caprini教授基于臨床經驗和研究結果開展了DVT風險評估項目2012年年7整理課件Caprini評估量表已被廣泛驗證，評估量表已被廣泛驗證，納入驗證的患者群包含內科和外科住院患者納入驗證的患者群包含內科和外科住院患者作者作者驗證的患者群驗證的患者群文獻文獻Arcelus JI, et al. 1991內科Semin Thromb Hemost. 1

5、991,17 Suppl 3:313-8.Caprini JA, et al. 2001內科和外科Semin Hematol. 2001,38:12-9.Zakai NA, et al. 2004內科J Thromb Haemost. 2004,2:2156-61.Seruya M, et al. 2008外科Plast Reconstr Surg. 2008,122:1701-8.Pannucci CJ, et al. 2011外科J Am Coll Surgeons. 2011,212:105-12.Zhou HX, et al. 2012內科和外科(四川大學華西醫院)Thromb Res

6、. 2012 Nov;130(5):735-404. H.-X. Zhou et al. Thrombosis Research 130 (2012) 7357408整理課件2012 ACCP 9指南對指南對Caprini風險預測評估模型的評價：風險預測評估模型的評價：盡管該模型未使用嚴謹的統計學方法去進一步完善，但是該模型簡單易用，而且合理地將患者VTE風險分為低危、中危和高危；該模型被大規模的回顧性研究驗證，研究納入的樣本包含外科、血管、泌尿外科。Caprini評分模型被評分模型被ACCP指南采納，指南采納，并對其進行了評價并對其進行了評價2. Michael K. Gould, et a

7、l. Chest 2012; 141; e227S-e277S.9整理課件目前已有目前已有Caprini APP10整理課件Caprini評估量表適用于外科住院患者，也適用于內科住院患者。但對于內科患者， Caprini評估量表相對較為復雜（其中有些危險因素覆蓋的是外科患者，并不適用于內科患者），因此是否有更簡便因此是否有更簡便適用于內科患者適用于內科患者VTE風險評估的量表風險評估的量表？11整理課件DVT風險評估工具風險評估工具Rogers評估量表評估量表12整理課件Rogers評估量表的由來評估量表的由來Selwyn O. Rogers Jr., M.D., M.PH.布萊根婦女醫院布萊

8、根婦女醫院 外科外科5. J Am Coll Surg. 2007 Jun;204(6):1211-21.建立該模型的數據來源于183,069例外科患者（2002-2004年間的128個醫療中心）。但是該模型建立后，缺乏充分的臨床驗證該評分在2007年建立，并發表于美國外科醫師學會雜志(J Am Coll Surg)13整理課件Rogers評估量表評估量表組成及評分組成及評分風險因素得分風險因素得分除外內分泌手術外的手術類型女性1呼吸系統及血液系統9男性0胸腹動脈瘤，栓子清除術/血栓切除術，靜脈重建及血管內修復7癌癥廣泛轉移2動脈瘤4圍手術期30天內接受化療2口腔，上顎手術4術前血鈉 145

9、mmol/L2胃腸4術前72h內輸注紅細胞懸液4個單位2體表手術3機械通氣2疝氣2切口分級（清潔/污染）1美國麻醉醫師學會身體狀況分級術前紅細胞壓積38%13,4,52術前膽紅素 1.0mg/dL121呼吸困難110白蛋白水平3.5mg/dL1工作RVU（相對價值單位）急診1173 10-172100ACCP9 VTE分級普外科大手術，胸部手術或血管手術Rogers評分非常低危10高危NA2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.14整理課件對對Rogers評估量表的評價評估量表的評價一： 2012 ACCP 9指南對Ro

10、gers風險預測評估模型的評價：不夠簡單易用不夠簡單易用模型建立的數據來源本身有缺陷：模型建立的數據來源本身有缺陷：納入分析的患者并不全是未采取預防措施的患者，包含了部分已經接受VTE預防措施的患者。模型建立后沒有被充分的臨床驗證。模型建立后沒有被充分的臨床驗證。二：另外該模型也不適合中國臨床應用（如RVU ）2. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.15整理課件DVT風險評估工具風險評估工具Padua評估量表評估量表16整理課件Padua評估量表的由來評估量表的由來Padua評估量表由意大利Padua（帕多瓦）大學多學科

11、多學科協同完成協同完成：心胸血管學內科臨床和實驗部臨床流行病學部Padua大學對以往的內科住院患者內科住院患者VTE風險評估模型風險評估模型進行回顧，并在其基礎上進行發展。意大利Padua（帕多瓦）大學6. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 8: 2450245717整理課件Padua評估量表評估量表組成及評分組成及評分7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226SVTE風險分度Padua評分不采取預防措施VTE發生率低度危險4分0.3%高度危險4分11%2012ACCP非外科VTE預防指南 18整理課

12、件Padua評估量表：評估量表：經臨床驗證顯示有很好的預估價值經臨床驗證顯示有很好的預估價值一項前瞻性隊列研究，納入1180例內科患者，根據Padua評估量表預定義VTE高危或低危。隨訪90天，統計患者癥狀性VTE發生率：7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S1180例內科患者60.3%為VTE低危（評分4分）39.7%為為VTE高危高危（評分（評分4分）分）0.3%患者發生VTE隨訪隨訪90天天11%患者發生VTE隨訪隨訪90天天未接受預防19整理課件2015內科住院患者內科住院患者VTE預防的中國專家建議預防的中國專家建議關于關于VT

13、E風險評估量表風險評估量表8.中華老年雜志.2015;34(4):345-352我國今年更新發布的專家建議也采用了Padua評估量表；但同時進行了歸納總結，指出以下患者均屬于VTE高危，需采取VTE預防措施：40歲以上因急性內科疾病住院患者，臥床3 天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭COPD急性加重急性腦梗死心力衰竭（NYHA或級）急性感染性疾?。ㄖ匕Y感染或感染中毒癥）ACSVTE病史惡性腫瘤炎性腸病慢性腎臟疾病下肢靜脈曲張肥胖（BMI30 kg/m2）年齡75歲應根據具體情況選擇機械性預防治療和（或）一種藥物預防性治療20整理課件2012 ACCP 9指南指南對對Padua評估量表

14、的評價評估量表的評價盡管該模型存在不足之處（樣本量小，驗證不是最充分），但它仍是目前最好的可以用來評估住院患者VTE風險的模型7. Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S21整理課件門診門診Khorana評估量表評估量表DVT風險評估工具風險評估工具22整理課件門診門診Khorana評估量表：評估量表：評估化療相關的門診患者評估化療相關的門診患者VTE風險風險9. Blood. 2008 May 15;111(10):4902-7Department of Medicine, University of Rochester, NYAlok A.

15、 Khorana 博士在2008年，由Alok Khorana博士和他的同事共同設計，評估化療相關的門診患者化療相關的門診患者VTE風險風險。2013年，調整后被美國臨床腫瘤學會（ASCO）采用，評估化療相關VTE風險。23整理課件門診門診 Khorana 評估量表評估量表患者特征分值癌癥發生的位置：非常高風險的癌癥類型： 胃，胰腺，腦，2高風險的癌癥類型： 肺，淋巴，消化道，膀胱，睪丸，腎1化療前的血小板計數 350,000/uL1血紅蛋白水平10g/dL,或在使用紅細胞生長因子1化療前白細胞計數11,000/uL1BMI 35kg/m21高風險： 3分中等風險：12分低風險： 0分2013

16、 ASCO推薦的修改的推薦的修改的Khorana 評估量表評估量表用于化療相關的用于化療相關的VTE風險評估風險評估10. JCO June 10, 2013 vol. 31 no. 17 2189-220424整理課件小結：如何進行小結：如何進行VTE風險評估？風險評估？對于外科住院患者：建議使用Caprini評估量表評估量表評估VTE風險；對于內科住院患者： 使用Padua評估量表評估量表評估VTE風險； Caprini評估量表評估量表也可以用內科VTE風險，但Padua評估量表評估量表用于內科更為簡單對于門診患者： Khorana評估量表評估量表25整理課件VTE診斷評估量表的意義診斷評

17、估量表的意義 盡管采取積極預防，但還是有患者可能發生VTE。早期發現并積極治療結局可能更好，如何早期發現VTE？ 并非所有患者都需要接受影像學檢查（超聲/CT）： 更經濟和同樣有效的方法是運用評估量表結合實驗室檢查，提高診斷率的同時又不過多增加經濟負擔 目前臨床應用的VTE診斷評估量表：WellsDVT 評估量表評估量表WellsPE 評估量表評估量表RAPTDVT 評估量表評估量表Geneva評估量表評估量表26整理課件DVT診斷工具診斷工具WellsDVT評估量表評估量表27整理課件WellsDVT評估量表的由來評估量表的由來1995年Dr. Phil Wells等在文獻資料及臨床經驗基礎

18、上，提出一種DVT臨床預測方法；11. http:/www.ohri.ca/profile/pwells12.Lancet 1995; 345: 1326-30經過修正后，被廣泛驗證并應用至今Dr. Phil Wells Senior Scientist, Clinical Epidemiology ProgramOttawa Hospital Research Institute資深科學家，臨床流行病學項目渥太華醫院研究所28整理課件WellsDVT評估量表評估量表組成及評分組成及評分病史及臨床表現病史及臨床表現分數分數腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床3天或近4周內大手術1沿深靜脈走行

19、的局部壓痛1全下肢水腫1與健側相比，小腿周徑增大3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側下肢）1淺靜脈側枝循環（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診斷-2如果雙側下肢均有癥狀，則以癥狀嚴重的一側為準總分為各項之和總分為各項之和臨床可能性：低度臨床可能性：低度0分；中度分；中度12分；高度分；高度3分分13. 中華外科雜志 2012; 50(7): 611-614.29整理課件WellsDVT評估量表在評估量表在DVT診斷流程中的意義：診斷流程中的意義：1. 指導診斷過程指導診斷過程2. 結合結合D-二聚體檢測結果可排除二聚體檢測結果可排除DVT診斷（避免超聲檢查）診斷（避免超聲檢查）DVT可

20、能性評估低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性陰性排除診斷診斷成立陽性陰性診斷成立影像學檢查陽性陰性排除診斷診斷成立13. 中華外科雜志 2012; 50(7): 611-614.根據根據Wells-DVT評分評分DVT診斷流程：診斷流程：30整理課件DVT診斷工具診斷工具RAPT DVT評估量表評估量表31整理課件RAPT DVT評估量表：評估量表：專門針對創傷患者的專門針對創傷患者的DVT診斷量表診斷量表 WellsDVT評估量表：評估量表：主要是根據病史和臨床表現（如下肢水腫）來評估診斷DVT的可能性，但這是否同樣適用于創傷患者？ 創傷患者本身的水腫癥狀是

21、否會和DVT產生的水腫癥狀混淆？ RAPT DVT評估量表：評估量表：沒有根據患者的臨床表現，而是根據患者的創傷程度等危險因素，評估DVT的可能性。32整理課件RAPTDVT評估量表的由來評估量表的由來Greenfield, Lazar JProfessor Emeritus of Surgery,University of Michigan美國密歇根大學外科名譽教授14. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care: January 1997 - Volume 42 - Issue 1 - pp 100-103Greenfie

22、ld等于1997年針對創傷患者的危險因素創傷患者的危險因素提出了靜脈血栓形成危險度靜脈血栓形成危險度評分(the Risk Assessment Profile for Thromboembolism，RAPT)33整理課件RAPTDVT評估量表評估量表15. 中華創傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017.該評分包含該評分包含4個方面因素：病史、個方面因素：病史、創傷程度創傷程度、醫源性損傷及年齡、醫源性損傷及年齡34整理課件RAPTDVT評估量表：評估量表：經臨床驗證顯示有很好的預估價值經臨床驗證顯示有很好的預估價值2013年一項2281例創傷患者創傷患者的前瞻性研究驗證該

23、模型，根據RAPT評分表，將患者DVT結果表明：RAPT-DVT評估量表評估量表可以很好的評估創傷患者發生VTE的風險。RAPT評分評分16. The American Journal of Surgery (2013) 205, 517-52035整理課件陽性D-二聚體檢測創傷骨科患者創傷骨科患者陰性陽性RAPT評分下肢超聲檢查5分5分排除診斷排除診斷動態監測D-二聚體陽性排除診斷排除診斷陰性診斷成立動態監測D-二聚體陰性陽性其他部位影像學檢查陰性陽性診斷成立陰性RAPTDVT評估量表在創傷患者評估量表在創傷患者DVT診斷流程中的意義：診斷流程中的意義：1. 指導診斷過程指導診斷過程2. 結

24、合結合D-二聚體檢測結果可排除二聚體檢測結果可排除DVT診斷（避免超聲檢查）診斷（避免超聲檢查）創傷患者創傷患者DVT診斷流程：診斷流程：15. 中華創傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017.36整理課件DVT診斷評估量表的意義診斷評估量表的意義:指導診斷過程指導診斷過程17. Chest 2012; 141; e351S-e418S.2012 ACCP9建議：建議：建議用DVT診斷評估量表診斷評估量表來指導診斷過程，而不是所有患者均做相同的檢查（2B）37整理課件PE診斷工具診斷工具WellsPE評估量表評估量表38整理課件WellsPE評估量表的由來評估量表的由來1998

25、年Wells教授等在之前研究者（Celi A，Palla A）研究基礎上，制定這種PE診斷預測方法；18. Ann Intern Med，1998;129(2):997-1005. 不斷簡化；建立兩種解讀結果標準：一種將PE可能性分為低、中、高，此即通常所說的三分類Wells評分法評分法;另一種將PE可能性分為不太可能和很有可能，稱兩分類Wells評分法Dr. Phil Wells Senior Scientist, Clinical Epidemiology ProgramOttawa Hospital Research Institute資深科學家，臨床流行病學項目渥太華醫院研究所39整理

26、課件 WellsPE評估量表評估量表（無休克無低血壓）（無休克無低血壓）19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.Wells評分法評分法原始版本原始版本簡化版簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓1.51心率100次/分1.51過去四周內手術或制動1.51咯血11活動性癌癥11深靜脈血栓的臨床征象31非肺栓塞其他診斷的可能性小31原始版本原始版本簡化版簡化版三分類法三分類法低可能性0-1不適用中度可能性2-6不適用高度可能性7不適用二分類法二分類法不太可能0-40-1很有可能522014 ESC急性肺栓塞診斷和管理指南40整理課件可疑非高風險PE（無休克或低血壓

27、）低/中度可能或不可能高度可能或很有可能D-二聚體檢測陰性陽性不治療排除PE診斷不治療評估PE臨床可能性排除PE診斷不治療或進一步研究多層螺旋CT多層螺旋CT19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.根據根據Wells-PE評分評分PE診斷成立治療PE診斷成立治療2014 ESC急性肺栓塞診斷和管理指南WellsPE評估量表在評估量表在PE診斷流程中的意義：診斷流程中的意義：1. 指導診斷過程指導診斷過程2. 結合結合D-二聚體檢測結果可排除二聚體檢測結果可排除PE診斷（避免診斷（避免CT檢查）檢查）PE診斷流程：診斷流程：（無休克無低血壓）（無休克無

28、低血壓）41整理課件PE診斷工具診斷工具Geneva評估量表評估量表42整理課件Geneva評估量表產生的背景評估量表產生的背景2001年瑞士日內瓦大學醫院的Jacquew Wicki等制定了一種簡單評分方法，用于評估急診病房中疑似PE患者的PE可能性20. Ann Intern Med. 2001;161:92-9721. Ann Intern Med. 2006;144:165-171.2006年在日內瓦大學基金等的資助下，完成了該評分的修訂Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland.瑞士日內瓦：日內瓦大學醫院瑞士日內瓦：日內瓦大學醫院4

29、3整理課件修正的修正的Geneva評估量表評估量表組成及評分組成及評分19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.修正的修正的Geneva評分法評分法原始版本原始版本簡化版簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓31心率：75-94次/分 95次/分3512過去一個月內手術或骨折21咯血21活動性癌癥21單側下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側下肢水腫41年齡65歲11原始版本原始版本簡化版簡化版三分類法低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性115二分類法不太可能0-50-2很有可能632014 ESC急性肺栓塞診斷和管理指南44整理課件WellsPE評估

30、量表和評估量表和Geneva評估量表評估量表2014 ESC 急性急性PE指南：指南：兩種評分方法均很簡單兩種評分方法均已被臨床充分驗證19. European Heart Journal 2014; 10: 1-48.2014 ESC 急性急性PE指南：指南：建議用PE臨床可能性評估臨床可能性評估來指導診斷過程（1A）45整理課件WellsPE評估量表和評估量表和Geneva評估量表評估量表在中國在中國PE患者的驗證結果顯示：患者的驗證結果顯示： Wells評分優于評分優于Geneva評分評分一項在首都醫科大學復興醫院進行的研究，納入2009-2011年經CT肺動脈造影（CTPA）檢查的患者

31、。在患者進行CTPA檢查前或同時在不知檢查結果的前提下,臨床醫師用Wells評分和修改的Geneva評分對患者進行臨床評分,以預測PE可能性。22. 中華內科雜志.2012;51(8):626-629不同不同Wells-PE評分組的評分組的PE確診率確診率PE可能性可能性不同不同Geneva評分的評分的PE確診率確診率PE可能性可能性Wells評分和修改的Geneva評分的AUCRoc分別為0.872(95CI0.810 0.933)、0.734(95 CI O.643 0.825),差異有統計學意義(P=0.005).結論：對急性肺栓塞診斷的臨床預測效能Wells評分優于評分優于Geneva評分評分.但本研究尚存在樣本量較少，所有確診病例僅以CTPA為惟一確診手段，有一定的局限性。46整理課件VTE診斷評估量表應用小結診斷評估量表應用小結DVT診斷建議結合使用Wells-DVT評估量表評估量表；對于創傷患者使用RAPT-DVT評估量表評估量表PE診斷建議結合使用Wells-PE評估量表評估量表；評估量表的結果結合其