1、腦病科臨床路徑實施方案文檔腦病科臨床路徑工作實施方案根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行） 。 的通知要求，為進(jìn)一步規(guī)范腦病科臨床診療行為， 提腦病科高醫(yī)療質(zhì) 量，保障腦病科醫(yī)療安全， 現(xiàn)制定腦病科臨床路徑工作實施方案，然 后認(rèn)真組織實施。一、組織原則1 1、在我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會 領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2 2、臨床路徑管理委員會下設(shè)臨床路徑與單病種指導(dǎo)評價小組，結(jié) 合我院我科實際情況，指定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員承擔(dān)指導(dǎo)評價小 組的工作。3 3、腦病科成立臨床路徑實施小組，組長為卞建鋒，成員為孫利、 王紅霞、李耀強(qiáng)、王心樂、葉健、呼瑞霞。4 4、實施小組

2、設(shè)立個案管理員由科室主任指定本科室醫(yī)師擔(dān)任，腦 病科指定王心樂醫(yī)師擔(dān)任。二、工作職責(zé)（一）臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：1 1、制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；22 2、協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3 3、確定實施臨床路徑的病種；4 4、審核臨床路徑文本；5 5、組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6 6、審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé):1 1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2 2、制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；3 3、對臨床路徑的實施過程和效果進(jìn)行評價和分析；4 4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）

3、臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)：1 1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2 2、負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議， 會同藥學(xué)、臨床檢驗、 影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3 3、結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4 4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路 徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（四）個案管理員履行以下職責(zé)：1 1、負(fù)責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2 2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；3 3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處 理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4 4、根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分

4、析本科室醫(yī)護(hù)人員對 臨床路3徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。三、臨床路徑的開發(fā)與制訂（一）選擇實施臨床路徑的病種：1 1、常見病、多發(fā)病；2 2、治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾 病診療過程中變異相對較少；3 3、優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病4.4. 腦病科選擇為：中風(fēng)（腦出血）眩暈（高血壓）、中風(fēng)（腦梗 塞）（二） 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相 關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作 規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康

5、教育指導(dǎo)和心理支持等項目。（三） 臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床 路徑告知單。1 1、醫(yī)師版臨床路徑表（附表 1 1）。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表 單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出 來。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實際情況，制訂醫(yī)師版臨床路徑表。2 2、患者版臨床路徑告知單（附表 2 2）。患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療 服務(wù)過程的表單。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)實際情況，制訂患者版臨 床路徑告知單。四、臨床路徑的實施（一）臨床路徑實施流程：41 1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院 患者進(jìn)

6、行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2 2、符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組；3 3、相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期 間的診療服務(wù)計劃以及需要給予配合的內(nèi)容；4 4、經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情 的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5 5、醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng) 當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（二）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計 時間

7、完成診療項目。 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng) 退出臨床路徑：1 1、在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要 改變原治療方案的；2 2、在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療 方式而需退出臨床路徑的；3 3、發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；4 4、其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。（三）臨床路徑的變異的處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中， 出現(xiàn)偏離臨 床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 變異 的處理應(yīng)當(dāng)5遵循以下步驟：1 1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑 表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。2 2

8、、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施3 3、報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措 施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。4 4、討論。 對于較普通的變異， 可以組織科內(nèi)討論， 找出變異的 原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決 或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異， 應(yīng)當(dāng) 組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。五、臨床路徑評價與改進(jìn)（一）實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行 評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實施小

9、組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建 議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。（二）臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床 路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退 出臨床路徑的記錄等。（三）患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重 程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品 費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意 度等。六、工作要求1 1、科室組織學(xué)習(xí)衛(wèi)生部下發(fā)的本專業(yè)疾病臨床路徑。62 2、在本專業(yè)內(nèi)選用至少一種疾病作為本科室開展臨床路徑的試點 工作，同時將本科室選定的病種和個案管理員上報醫(yī)務(wù)科。3 3、科室建立本科室臨床路徑工作檔案，內(nèi)容包括：衛(wèi)生部下發(fā)的 本專業(yè)疾病臨床路徑，本院下發(fā)的臨床路徑工作實施方案、 患者一般 情況登記本，實施小組名單、醫(yī)師版臨床路徑表、變異記錄單、月常 規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)等。4 4、醫(yī)師版臨床路徑表記錄應(yīng)真實、準(zhǔn)確、簡明，對變異情況有分 析、討論和處理措施，并在本科室保