1、科室工作及主任管理重點1. 領導和組織全科醫護人員及時完成醫療、教學、科研等各項工作。2. 制定、督促和檢查科室各項業務工作計劃并抓好落實。3. 合理安排全科各級醫師的工作，高質量完成各項業務指標和上級部門分 配的各項任務。4. 制定和落實科室人才培養計劃、有創操作授權、手術分級及考核晉級制 度、“三基”培訓考核計劃，檢查督促各級人員的專業考核達標。5. 認真執行科室管理標準，認真登記和填寫各種記錄、報表，做到有計劃, 有實施，有監督，有改進，有記錄。6. 組織安排好教學工作，完成指令性教學或培訓任務和中、初級人員的專 業培訓。7. 積極組織和開展科研丁作，著重抓好課題設計、實施和成果申報，保

2、持 穩定的科研方向，堅持系列研究和協作攻關，每年開展12項新技術， 爭取全科全年有區、市級科研項目以及科研進步獎項1項以上。8. 至少每月安排一次業務學習，活躍學術氛圍，擴大專業技術交流，做好 科室文化建設。9認真貫徹執行醫院各項規章制度，積極組織疑難病例、死廣病例和手術 病例及再手術病例的討論，并記錄備案，參與科內和院級會診和搶救工 作，并做好詳細記錄，提高服務質量，使科室醫療、護理考核指標達標。10.每月定期開展科室質控活動會議，做好口查口糾，持續質量改進。填寫說明1. 本表采用電子方式填寫（包括參加人員姓名、記錄時間等等），并 由科室保管，保存備案，方便網絡傳輸及質控。同時，每完成一項

3、填寫內容，即時打印后由所有參加人員手寫簽名，簽署時間，統 一存檔備查。2. 本表請各科室存于指定電腦桌面上，并在非系統硬盤內有備份。3. 本表要求填寫整潔、規范，字號、對齊方式、字體大小盡量按照現有設置進行填寫，必要時可以自行調整，但不允許破壞表格整體框架，即每表一頁，每頁一表。填寫內容應繁簡得當,要求填到所予空間的3/4以上，且不移動表格框架表格是固定的，內容繁簡自己把握。4. 表格中各項所設表格的多少在不破壞表格整體框架的情況下可以自行增減。5. 某些表格可以根據自己科室實際需要予以增減，但要維護表格 的整體性、美觀性、簡潔性。6. 本表格按季度/年度在醫務科要求下發到醫務科指定郵箱內予

4、以督查和備份。7. 表格填寫中遇到的具體問題請及時與醫務科聯系解決。目錄第一章科室年初計劃1. 科室年度業務開展及學習計劃2. 科室年度專業技術人員“三基”培訓考核計劃3. 科室年度專業技術人員梯隊建設方案及實施計劃4. 科室臨床路徑領導小組成員、職責及實施計劃5. 科室年度科研工作、新項目開展計劃6. 科室專業質量控制小組組成、職責、管理、持續改進方案第二章 考核、質控、學習記錄7. 科室年度專業技術人員個人目標記錄表8. 科室季度專業技術“三基”培訓、考核實施記錄9. 科室專業技術人員“三基”培訓考核檔案10. 科室口常醫療質量管理與持續改進記錄11科室業務學習活動記錄12. 科室文件制度

5、學習活動記錄13. 科室丿度抗生素臨床路徑專項會議記錄14科室季度、年度醫療工作總結15. 科室月份運行病歷質控記錄16. 科室月份醫師合理用血情況評價分析記錄17. 科室季度住院時間超過30天患者評價分析記錄18 .科室季度非計劃再次手術患者評價分析記錄19. 科室季度手術（麻醉）并發癥患者評價分析記錄20. 科室季度輸血質量管理評價分析記錄21. 科室第一季度藥事和藥物使用質量管理評價分析記錄22. 科室季度介入診療質量管理評價記錄23. 科室季度醫療安全（不良）事件評價分析記錄24. 科室季度科室質量與安全管理培訓記錄25. 科室季度科室質量與安全持續改進會議記錄26. 科室年度專業核心

6、業務開展項r /新項r實施情況登記表27. 般醫療缺陷登記表2&醫療不良事件、投訴或醫療差錯討論登記表29. 終末病歷修改/完善登記表30. 院感事件、藥品不良反應、器械及設備不良事件登記報告記錄31. 科室年度學術論文發表登記表32科室外出進修（對口支援）或接納外院醫生進修登記表33“非計劃再次手術”監測分析整改登記34. 1周內再住院或住院超過30天原因分析登記表35. 科室麻醉/手術原始分級授權備案表36. 科室年度醫師麻醉/手術分級管理檔案37. 患者安全目標之“確立核對制度，識別患者身份”執行情況追蹤記錄3&患者安全口標z “確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部

7、位及術式發生錯 誤”執行情況追蹤記錄39.患者安全目標之“臨床'危急值'報告制度”執行情況追蹤記錄其他請參考科室文件及制度：制定木專業常用手術目錄、圍手術期關鍵環節 管理制度、出入手術室基本標準及程序、本專業診療常規、抗菌藥物臨床應用指 導原則、本專業危重病搶救、報告工作流程、病歷書寫基本規范、科主任查房考 核評分表、衛生部電子病歷書寫規范、三級醫師查房制度等醫療核心制度。第一章科室年初計劃1、科室年度業務開展及學習計劃科室去年業務發展概況:本年度業務開展計劃:每月業務學習計劃:一月份： 二月份： 三月份： 四月份: 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份: 十月份：

8、十一月份; 十二月份:科主任簽字：日期：注：以上表格填寫內容盡可能詳實可行，并明確量化指標。2、科室全年季度專業技術人員“三基”培訓考核計劃科室培訓考核小組成員及職責:培訓考核負責人:培訓考核方法：季度培訓考核計劃:第一季度：第二季度：第三季度：第四季度：季度培訓考核目標:第一季度：第二季度：第三季度：第四季度:科主任簽字：日期：3. 科室年度專業技術人員梯隊建設方案及實施計劃科室現有人員梯隊概況:存在問題:相應解決方案:建設計劃:進修計劃:人員引入計劃及新入科人員概況:本年度住院醫師培訓結束入科人員:科主任簽字：日期：4科室臨床路徑領導小組成員、職責及實施計劃臨床路徑領導小組成員:小組職責:

9、臨床路徑統計分析上報專門人員: 本科已實施路徑概況:存在問題:解決方案:下一步實施計劃:考核方案:科主任簽字： 日期：科研計劃:新項冃實施狀況總結:新項目實施計劃:科主任簽字：日期：注：以上表格填寫內容盡可能詳實可行，并明確時限、量化指標。6、科室專業質量控制小組成員、職責及管理、持續改進方案專業質控小組成員:小組成員職責:持續改進方案:每月計劃醫療質量控制重點:一月份：二月份：三月份：四刀份：五月份：六月份：七月份：八月份： 九月份：十月份：十一月份；十二月份：日期：科主任簽字：7 科室年度專業技術人員個人目標記錄表姓名性 別年 齡職稱本職稱年限工作 年限個人年度目標簽名論文技術其他1.2.

10、3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.一季度參加人員簽名：馬更平、崔永勝、王陸、陳善文、張劍峰、李偉、尹宗杰、劉震、楊曉明、王陸未參加人員姓名：無主題：培訓神經外科三基知識。培訓考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓考核內容：一、基礎知識學習1. 康全利主任主任提問劉飛：三叉神經痛的手術治療原則。2. 康全利主任主任提問張劍峰：顱骨修補術的適應癥及術后并發癥。3. 康全利主任主任提問尹宗杰：自發性蛛網膜下腔出血的h-h分級。4. 康全利主任主任提問陳善文：自發性腦出血的病因及手術治療原則， 康全利主任主任提問李偉：頸內動脈內破剝脫術的手術適應癥。二、基本技能的考

11、核1考核劉飛腰椎穿刺術。2.考核李偉顱內壓監測術（模擬）培訓考核結果：三基的考核應該是每一位神經外科醫師應基本必備的，必須經常學習，經常訓練，溫故而知新, 才能穩定根基，木次考核結果滿意，以后仍要繼續加強知識培養。未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓結果:科主任簽字：_ 康全利_ fi期：注：三基培訓、考核記錄內容要具體，涵蓋培訓內容，受訓人員名單，培訓時限，記錄并與培訓 考核檔案相統一。二季度參加 人員 簽名:未參加人員姓名: 主題：培訓考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓考核內容:培訓考核結杲:未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓結果:三季度參加 人員 簽名:未參加人員姓名: 主題：

12、培訓考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓考核內容:培訓考核結杲:未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓結果:四季度參加 人員 簽名:未參加人員姓名:主題：培訓考核方式及留存資料目錄及索引路徑:培訓考核內容:培訓考核結杲:未參加人員補救計劃及具體實施方案及培訓結果:姓名年齡職稱一季度考核二季度考核三季度考核四季度考核備注12.3.4.5.6.7.&9.10.11.12.13.14.15.姓名年齡職稱一季度考核二季度考核三季度考核四季度考核備注16.17.1&19.20.21.22.23.24.25.26.27.2&29.30.31.一月缶容 質內 劃點 計重要量 對度級

13、 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理理 質病于核于介介s字 簽 任 主日 月 年二月控容 質內 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理理 質病手核手合合質控 小組 簽字11日 月 年三月控容 質內 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理理 質病手核手合合質控 小組 簽字11日 月 年四月檢查日期計劃質控 重點內容質控提要 病歷質量 手術核對 核心制度 手術分級 合理用血 合理用藥改進 計劃 措施質控 小組 簽字主任年月日五月控容 質內 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理理 質病手核手合合質控

14、小組 簽字11日 月 年六月控容 質內 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理理 質病手核手合合質控 小組 簽字11日 月 年七月控容 質內 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理理 質病手核手合合質控 小組 簽字11日 月 年八月控容 質內 劃點 -4二 m二要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理理 質病手核手合合質控 小組 簽字11日 月 年九月檢査日期計劃質控 重點內容質控提要 病歷質量 手術核對 核心制度 手術分級 合理用血 合理用藥改進 計劃 措施質控 小組 簽字主任簽字年月日十月控容 質內 劃點 ti 二

15、b二3要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理 理 質 病¥核 手 含 合質控 小組 簽字日 月 年卜一月控容 質內 劃點 ti 二b二3要量 對度 級 血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理 理 質 病¥核 手 含 合字 簽 任 主日 月 年10.12科室日常醫療質量管理與持續改進記錄(12)十二月控容 質內 劃點 ti 二b二3要量對度級血 藥 提質核制分用用 控歷術心術理 理 質 病¥核 手 含 合8字 簽 任 主日 月 年11.1科室業務學習活動記錄（1） 一月時間地點主持人參加 人員 簽字主題點義范南忌景心文匯內際展 要定規指禁前核英詞國國進主

16、持人時間科主任時間注：科室業務活動記錄每月1次，記錄內容要詳實，涵蓋講課主要內容摘要、該業務國內國際進展等。時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽

17、字主題要點主持人時間科主任時間1111科室業務學習活動記錄(11)十一月時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間11.12科室業務學習活動記錄（12）十二月時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點 法規規范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術核査 應急反應 不良事件知曉情況 執行情況 存在缺陷 改進措施主持人時間科主任時間注：科室文件制度學習每月1次，記錄內容要詳實，涵蓋學習主要要點，聚焦于法規規范患者安 全以及核心制度等方面內容。時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點 法規規范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術核査

18、應急反應 不良事件知曉情 執行情 存在缺 改進措況 況 陷主持人時間科主任時間時間地點主持人參加 人員 簽字主題要點 法規規范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術核査 應急反應 不良事件知曉情況 執行情況 存在缺陷 改進措施主持人時間科主任時間時間2014.2.14地點醫生辦公主持人康全利參加 人員 簽字要點 法規規范 病歷書寫 核心制度 患者安全 手術核查 應急反應 不良事件康全利主任醫師、崔永勝副主任醫師、蒲建章副主任醫師、馬更平主治醫師、王陸醫師、 李偉醫師、陳愛國醫師、陳善文醫師、尹宗杰醫師、張劍峰醫師、劉飛醫師。主題三級綜合醫院神經外科一般業務和重點業務標準一般及常規業務：1、顱腦損

19、傷的各種手術。2、常見腦腫瘤手術（腦膜瘤、膠質瘤）。3、垂體腫瘤切除術（經額、經蝶手術）。4、功能性神經外科手術。5、血管內介入術。6、常見顱內動脈瘤夾閉術。7、常見顱內腦血管畸形切除術。&常見推管內腫瘤切除術。9、各種不同先天性畸形手術。 10,各種不同類型高血壓腦出血手術。11.開展功能性神經外科手術（運動障礙性疾病，癲癇，多動癥, 精神病）。12、全腦血管造影術。13、顱壓測定。14、選擇性脊神經后跟切斷術治療硬性腦癱。重點及核心業務1、后循環動脈瘤手術。2、神經內窺鏡輔助下的各種手術。3、聽神經瘤切除術（面 神經保留率：腫瘤直徑4cm以上者達1/2以上；腫瘤直徑4cm以下達2/

20、3以上）。4、髓內腫瘤切 除術。5、神經導航引導下腫瘤切除術。6、能開展顱底外科手術：包括經蝶竇入路垂體瘤、頸靜脈 孔區腫瘤、海綿竇內腫瘤切除術。7、經鼻,經額下，經翼點三種入路，切除腫瘤體積達2/3以上或全切 除。8、設專科重癥加強監護室（專科icu）包括顱內壓監測。9、枕下，小腦幕上下聯合,經巖骨入路切 除體積達2/3以上。10、面神經（解剖或功能）保存達2/3以上。11.死亡率在10%以。下12、高頸 段或腦干腫瘤切除術。13、中大型腦動脈、靜脈畸形的手術切除° 14、巨大橋小腦角巖谷尖腫瘤切除術，面神經保留。15、腦室系統內腫瘤手術切除。16、腦立體定向手術。17,腦室鏡應用

21、。開展術中電生理測定。知曉情況 執行情況 存在缺陷 改進措施主持人康全利時間2014.02.10科主任康全利時間2014.02.1013.1月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（1）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在052h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.2月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（2）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治

22、療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.3月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（3）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.4月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（4）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24

23、h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.5月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（5）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.6月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（6）時間地點主持人參加 人員

24、簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.7月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（7）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.8月度抗生素、臨床路徑專項

25、會議記錄（8）時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.9月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄（9）時間2013.9.20地點書經外科醫生辦公主持人康全利參加 人員 簽字康全利主任醫師、崔永勝副主任醫師、蒲建章副主任醫師、馬更平主治醫師、楊曉明主治 醫師、王陸醫師、李偉醫師、陳愛國醫師、陳善文醫師、尹宗杰醫師、張劍峰醫師、劉飛 醫師。抗生素預防使用例數8術前052

26、h內824h872h0未在0.5-2h應用0特殊抗生素0治療例數0藥敏例數0存在問題整改方案臨床路徑 單病種(如有多個 臨床路徑請入組例數4完成例數4出組例數0入組率100%完成率100%單病種名稱慢性硬朋氈下血腫(缺損完成例數4顱骨后歹存在問題整改方案主持人康全利時間2013.9.20科主任康全利時間2013.9.2013.10月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄(10)時間2013.10.20地點神經外科辦公室主持人康全利參加 人員 簽字康全利主任醫師、崔永勝副主任醫師、蒲建章副主任醫師、馬更平主治醫師、楊曉明主治 醫師、王陸醫師、李偉醫師、陳愛國醫師、陳善文庾師、尹宗杰醫師、張劍峰醫師、劉飛

27、 醫師。抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在052h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種(如有多個 臨床路徑請 增加表格)入組例數2完成例數2出組例數0入組率100完成率100單病種名稱慢性鎖膜下血腫顱骨后天缺損頭皮腫物完成例數2存在問題整改方案主持人康全利時間2013.10.20科主任康全利時間2013.10.2013.11月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄(11)時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前0.5-2h內24h72h未在052h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種(如有多個 臨床路徑請 增加表格)入組例數1完

28、成例數1出組例數0入組率100%完成率100%單病種名稱頭皮腫物完成例數1存在問題整改方案主持人時間科主任時間13.12月度抗生素、臨床路徑專項會議記錄(12)時間地點主持人參加 人員 簽字抗生素預防使用例數術前052h內24h72h未在0.5-2h應用特殊抗生素治療例數藥敏例數存在問題整改方案臨床路徑單病種（如有多個 臨床路徑請 增加表格）入組例數完成例數出組例數入組率完成率單病種名稱完成例數存在問題整改方案主持人時間科主任時間14. 1 科室第一季度醫療工作總結門診人次岀院人數開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數死亡患者例數搶

29、救次數搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數特殊抗牛:素使用例數治療應用抗生素例數藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數非計劃再次手術例數15天再住院例數非計劃再次重返icu住院大于30天例數經驗 小結護丄長簽字fi期科主任簽字日期14.2 科室第二季度醫療工作總結門診人次出院人數開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數死亡患者例數搶救次數搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱

30、單病種例數特殊抗牛:素使用例數治療應用抗生素例數藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數非計劃再次手術例數15天再住院例數非計劃再次重返icu住院大于30天例數經驗 小結護丄長簽字fi期科主任簽字日期14. 3 科室第三季度醫療工作總結門診人次出院人數開放床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數死亡患者例數搶救次數搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數特殊抗牛:素使用例數治療應用抗生素例數藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數非計劃再次手術例數15天再住院例數非計劃

31、再次重返icu住院大于30天例數經驗 小結護丄長簽字fi期科主任簽字日期門診人次開放床位平均住院日住院患者人均費用實際藥比危重患者例數搶救次數甲級病案率出院人數床位使用率床位周轉次數住院患者藥品費用藥比定額死亡患者例數搶救成功率成份輸血率14.4 科室第四季度醫療工作總結三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數特殊抗牛:素使用例數治療應用抗生素例數藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數非計劃再次手術例數15天再住院例數非計劃再次重返icu住院大于30天例數經驗 小結護丄長簽字fi期科主任簽字日期14.5 科室年度醫療工作總結門診人次出院人數開放

32、床位床位使用率平均住院日床位周轉次數住院患者人均費用住院患者藥品費用實際藥比藥比定額危重患者例數死亡患者例數搶救次數搶救成功率甲級病案率成份輸血率三日確診率主要診斷與病 理診斷符合率臨床路徑例數臨床路徑入組率臨床路徑完成率單病種名稱單病種例數特殊抗牛:素使用例數治療應用抗生素例數藥敏送檢比率不良事件糾紛投訴例數非計劃再次手術例數15天再住院例數非計劃再次重返icu住院大于30天例數經驗 小結護丄長簽字fi期科主任簽字日期151神經外科科9月份運行病歷質控記錄說明：三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）第51頁4.5.7.3要求“根據病 歷書寫基本規范対住院病歷質量實施監控與評價”，“

33、院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動, 有記錄。木月共檢查運 行病歷數量 （住院號）木月共檢查運行病歷 12份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共份；2、醫患談話不符合規定，共 份；3、醫師或術者未及時簽字，共 份；4、口費協議簽署不規范，共份；5、記錄時限、歸檔吋限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯謀，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風險評估表/手術或介入安全核查表填寫不規范，共份；9、抗生素應用不規范，共 份；10、其他質量缺陷：，共 份。 1、醫師責任心差； 2、醫師能力不足； 3、病歷書寫基本規范掌握不牢；4、科室培

34、訓不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表h期：152神經外科科10月份運行病歷質控記錄說明：三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據病 歷書寫基本規范對住院病丿力質量實施監控與評價”，“院科兩級病丿力質控人員，定期開展質控活動, 有記錄。本刀共檢查運 行病歷數量 （住院號）本刀共檢查運行病歷份（毎刀不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共份；2、醫患談話不符合規定，共 份；3、醫師或術者未及時簽字，共 份；4、口費協議簽署不規范，共 份；5、記錄時限、歸檔吋限不符

35、合要求，共份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風險評估表/手術或介入安全核查表填寫不規范，共份；9、抗生素應用不規范，共 份；10、其他質量缺陷：，共 份。 1、醫師責任心差； 2、醫師能力不足； 3、病歷書寫基本規范掌握不牢；4、科室培訓不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.3 神經外科科11月份運行病歷質控記錄說明：三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據病 歷書寫基本規范對住院病歷質量實施

36、監控與評價”，“院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數量 （住院號）本月共檢杳運行病歷份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共 份；2、醫患談話不符合規定，共份；3、醫師或術者未及吋簽字，共 份；4、門費協議簽署不規范，共 份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風險評估表/手術或介入安全核查表填寫不規范，共 份；9、抗生素應用不規范，共 份；10、其他質量缺陷：，共份。 1、醫師責任心差； 2、醫師能力不足； 3、病歷書寫基本規范掌握不

37、牢；4、科室培訓不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.4 神經外科 科12月份運行病歷質控記錄說明：三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據病 歷書寫基本規范對住院病歷質量實施監控與評價”，“院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數量 （住院號）本月共檢查運行病歷 12份（每月不少于12份）5033695037725047725042014331335q47635035315041072770803(x)25550399050

38、34815()4481413136存在問題歸類1、i般項口填寫不全，共份；2、醫患談話不符合規定，共份；3、醫師或術者未及時簽字，共 份；4、自費1辦議簽署不規范，共份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風險評估表/手術或介入安全核查表填寫不規范，共 份；9、抗生素應用不規范，共0份；10、其他質量缺陷：，共份。 1、醫師責任心差； 2、醫師能力不足； 3、病歷書寫基本規范掌握不牢；4、科室培訓不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主

39、任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.5 科月份運行病歷質控記錄說明：三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據病 歷書寫基本規范對住院病歷質量實施監控與評價”，“院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數量 （住院號）本月共檢杳運行病歷份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共 份；2、醫患談話不符合規定，共份；3、醫師或術者未及吋簽字，共 份；4、門費協議簽署不規范，共 份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；

40、8、麻醉風險評估表/手術或介入安全核查表填寫不規范，共 份；9、抗生素應用不規范，共 份；10、其他質量缺陷：，共份。 1、醫師責任心差； 2、醫師能力不足； 3、病歷書寫基本規范掌握不牢；4、科室培訓不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.6 科月份運行病歷質控記錄說明：三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據病 歷書寫基本規范對住院病歷質量實施監控與評價”，“院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數量 （住院號）本月共檢杳運

41、行病歷份（每月不少于12份）存在問題歸類1、一般項目填寫不全，共 份；2、醫患談話不符合規定，共份；3、醫師或術者未及吋簽字，共 份；4、門費協議簽署不規范，共 份；5、記錄時限、歸檔時限不符合要求，共 份；6、病程記錄（核心制度）不符合要求，共 份；7、邏輯錯誤，如姓名、年齡、性別錯誤，共 份；8、麻醉風險評估表/手術或介入安全核查表填寫不規范，共 份；9、抗生素應用不規范，共 份；10、其他質量缺陷：，共份。 1、醫師責任心差； 2、醫師能力不足； 3、病歷書寫基本規范掌握不牢；4、科室培訓不足； 5、處罰力度小，沒有足夠引起重視； 6、工作習慣差;其他原因：改進措施及整改情況評價科主任簽字： 記錄人簽字： 填表日期： 15.7 科月份運行病歷質控記錄說明：三級綜合醫院等級評審標準實施細則（2011年版）第51頁457.3要求“根據病 歷書寫基本規范對住院病歷質量實施監控與評價”，“院科兩級病歷質控人員，定期開展質控活動, 有記錄。木月共檢杳運 行病丿力數