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姓名:性別:年齡:科室:聯系電話:檢驗科工作人員職業暴露登記表職業:工作人員研究生進修生實習生保潔員其他既往傳染病史:免疫情況:疫苗注射是()否(),種類()暴露時間:年月日(時分時分)暴露地點:生化室免疫室臨檢室微生物室 PCR實驗室 HIV 實驗室其它()暴露方式:銳器傷(損傷程度:輕、中、重)破損皮膚或粘膜接觸高致病性菌(毒)種暴露刺傷器具:針頭( 7 號、710 號、10 號) 刀片剪刀玻璃其它()暴露或刺傷具體部位:暴露源情況:姓名:性別:年齡:科室:住院號:門急診病人暴露源疾病情況:乙肝丙肝艾滋病梅毒菌(毒)種()不清楚暴露源:血液體液分泌物排泄物含有體液 / 血液的醫療器械/ 物品 培養物其它暴露經過:緊急處理情況:沖洗擠血局部消毒未處理暴露級別評定:一級二級三級預防措施及處理意見:隨訪和追蹤情況:被暴露人簽名:見證人簽名:科室負責人簽名:醫院感染管理負責人簽名:填表時間:年月日

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