1、榆林市第一醫院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度1、病歷是國家檔案的主要組成部分。因此，醫院必須高度重視貫徹執行衛生部醫療機構病歷管理規定，嚴格按照國際疾病分類辦法對全院住院病歷進行編碼并集中保存和管理（門診病歷由患者負責保管）。2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、毀損，未經批準住院病歷不允許查詢、復印或復制。3、病案室負責全院出院病案的收集、整理和保管工作。4、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院醫師、主治醫師、科主任組成。住院醫師每周檢查一次管轄病區現住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組

2、主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師）最后把關。患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案。5、出院病歷在辦理出院結算手續后2-3日內歸回病案室，病案室回收病案時對病案內容進行核對，發現填寫不全者不予歸檔；病案室與科室移交病歷時要簽字，以便明確責任。當患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔并按歸定對號粘貼到患者病歷中。6、病案室要認真做好病歷質量的初查工作，重點把格式、項目、文字“三關”；積極配合病案質量管理委員會做好病歷質量的全面檢查工作，發現有缺陷病歷及時反饋臨床科室，臨床科室必須在質控人員通

3、知3日內將病歷根據規范修改并評價等級，及時送交病案室，杜絕有嚴重缺陷的病歷歸檔，確保“a級病案率”在90%以上。病案室按月統計病案審核及返修情況報質控辦兌現獎懲。醫務科、質控辦應不定期檢查住院病歷及出院病歷書寫質量并按有關規定進行獎懲。7、病案管理人員要嚴格履行病案室工作制度，做到病案不丟失、不涂改、不損壞、不泄露，特別是確認有糾紛或差錯事故的“特殊病歷”，更應專人專柜保管，并嚴格執行“特殊病歷”登記制度。（1）特殊病歷是指因公傷、車禍、打架斗毆、醫患糾紛等引發當事人與第二人或單位形成了經濟責任關系的病歷。（2）凡是特殊病歷，在病人出院時，主管醫師必須在其封面的右上角注明“特殊”字樣，并由科主

4、任簽字。科室出入院病歷登記本也需標注“特殊”二字。（3）歸檔特殊病歷，也要在病歷袋上標注“特殊”二字并由專人、專柜保管。（4）住院醫師在收治懷疑有糾紛的患者時，應請科主任同時進行病情檢查，并在首次病程記錄中雙簽字。住院治療期間必須全面而詳實地書寫病歷。患者出院時，住院醫師需填寫與住院病歷診療情況相一致的門診病歷交付患者，以便復診時查閱。8、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續時出現兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。病案室按照國際疾病分類對每份病案進行及時編碼及電腦錄入，并將病案裝訂成冊后集中保管。9、出院病歷原則上永久保存，至少不低于30年。10、病歷屬

5、于醫藥衛生科技檔案。需借閱、復印病案者嚴格按照病案借閱制度（附一）和病歷復印管理制度（附二）執行。二、病案管理流程圖獲取病人名稱接待病案借閱接待病案復印病案質控病案核對病案交回病案室病案整理排序裝訂首頁錄入和icd編碼病案入庫附一病案借閱制度1、病歷屬于醫藥衛生科技檔案。除醫院病案管理委員會、質控、醫保合療部門及涉及患者醫療活動的醫務人員外，其他組織單位或個人均不得外借。2、因科研教學、晉升確需借調病歷時，必須由信息科簽注意見，但跨科或專業查閱者，首先要征得所屬科室主任的同意，并經信息科批準，閱后即時歸檔。3、本院正式醫務人員一次借閱不得超過50份；進修生經科主任同意后，報請醫務科批準，方可借

6、閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不得超過20天，限期不還，催收無效者，按丟失病歷論處。4、借調病歷必須履行登記手續，要求逐份填寫患者姓名、病歷號、簽字并注明借調時間和借閱目的。5、所借閱病歷不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫療無關的商業行為，并且應按時歸還。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性。6、所借閱或查閱的病歷應保存整潔完好。借閱的病歷如有缺頁、污損或涂改等，視其程度給予10-100元的處罰。造成病歷丟失者，每份罰責任人500元，特殊病歷丟失者，每份罰責任人1000元。由此引發的糾紛造成醫院經濟損失者，按醫療事故處理辦法執行。附二病歷復印管理制度一、醫院

7、應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：1患者本人或其代理人；2死亡患者近親屬或其代理人；3保險機構；4公檢法人員。二、受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料并按審批程序審批后復印：1、申請人為患者本人的，應提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申

8、請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；5、申請人為保險機構的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，由醫務科核定簽字蓋章后，到病案室復印。合同或者法律另有規定的除外。6、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明并經醫務科核定簽字蓋章后，由病案室協助予以辦理。三、復印內容：1、可以復印的病歷資料包括：門急診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫囑單、檢

9、驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。2、病歷主觀資料，原則上不予復印，因公安、司法機關偵破案件等特殊需要，須經主管業務副院長簽字同意后，方可復印。四、復印或復制病區住院病歷者，由科主任或護士長指定專人負責攜帶病歷給予復印或復制，并按照上述程序辦理有關手續。否則，視為無效病歷。由此引發的糾紛后果直接責任人承擔。五、病案復印或者復制必須在申請人在場的情況下，由病案室工作人員進行，復印的病歷資料經申請人核對無誤后，由病案室加蓋復印章，病案室按照規定收取工本費。六、當發生醫療糾紛時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查

10、房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。七、復印流程：申請人提供住院費用結算收據（病人姓名、住院號）工作人員經電腦查詢確認病人信息檢查所需證件提取病歷為病人復印客觀病歷復印后加蓋病案室復印章收取復印工本費交申請人。下面是贈送的勵志的100句經典話，需要的朋友可以學習下，不需要的朋友可以下載后編輯刪除！謝謝！【勵志的話】 平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公。也許，命運只是用另一種方式偏愛著你那是因為善良的她想讓你盡快長大感知人間悲喜，聆聽世間哀樂。雖然有時跌倒，有時失敗但請記住跌倒不是失敗，失敗不是否定。 平凡卻無私的人啊千

11、萬不要抱怨命運的不公也許，命運只是用透明的方式傾向與你那是因為，慈愛的她想讓你盡早成熟看盡人間繁華，嘗便世間甘苦。 雖然有時哭泣，有時逃避但請記住哭泣不是永久逃避不是永恒平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公也許，命運只是施舍于被它偏愛的人那是因為嚴厲的她不想讓你溺愛長大，感受人們歡呼，享受世界鼓舞雖然有時悲憤，有時無助。 但請記住悲憤不是瑕疵，無助只是一時平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公也許，命運一直把你視為人生主角那是因為，善辯的她認為你有主宰人生的天賦贏得萬千贊揚，勝的萬千贊賞雖然沒有鮮花，沒有掌聲。 但請記住鮮花無處不在，掌聲就在耳畔平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公也許，命

12、運一直用純潔無瑕疵的愛包容著你那是因為，吝嗇的她想讓你擁有更多享受陽光沐浴，感受雨露滋養雖然沒有甜言，更無蜜語。 但請記住甜言只是修飾，蜜語一無是處平凡卻無私的人啊奮起你不是命運的傀儡，她同樣愛你平凡卻無私的人啊雄起，你沒有被命運束縛，他同樣寵你平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公嘗試去征服命運，如果成功了全世界都會為你喝彩【勵志的話】 每個人都是自己命運的設計師和建筑師，要想有所作為，就不能等待幸運降臨。世界上什么事都可以發生，就是不會發生不勞而獲的事。好的計劃會左右運氣，甚至能成功地創造運氣。要想讓自己好運連連，就必須要精心策劃運氣。設計運氣，就是設計人生。所以，以其等待運氣來敲門，不如

13、主動出門去找他。【勵志的話】 人的一生全是靠奮斗，唯有奮斗才能成功。相信自己，我們就是會譜出一段美妙的音符，來唱出我們心中的那首歌。我是一個經常笑的人，可我不是經常開心的人。所有的愛情不能成，原因是有三：開始不給機會；中間不給空間；結局不給寬容。我相信，真正在乎我的人，是不會被別人搶走的。無論是友情還是愛情。【勵志的話】 我渴望生命，渴望生命給予我的情感，我要真正的體現生命的真實。四川的雅安，地震曾經奪去了許多人的生命，那廢墟中細微的呼喚，真正的讓我感受到了生命的力量，是何等的堅強？活著就有希望，有希望，就有幸福的未來。【勵志的話】 少年時代，要有禮贊生命的感恩；青年時代，要有自覺信念的價值；

14、壯年時代，要有活水源頭的精進；老年時代，要有愉悅生活的平靜。【勵志的話】 你的努力，也許有人會譏諷；你的執著，也許不會有人讀懂。在別人眼里你也許是小丑，在自己心中你就是國王！【勵志的話】 很平凡的生活里，有一顆風雨無阻的心，有一份執著堅定的果敢，年輕的生命里有道很絢爛的彩虹，也有不曾忘懷的傷。但那一切都不重要，如今，我還是在自己的路上，邊行邊歌，一路陽光。【勵志的話】 生命需要用真心演繹，需要盡全力走好每一步，需要用心呵斥，那生命的道路就是美的極致，每朵花都有其獨特的色彩，每顆星都有其光芒的璀燦，每縷清風都會送來涼爽，每滴甘露都會滋潤原野，都會留下不朽的詩篇。【勵志的話】 突破自我對生活的固執

15、，每個人都需要活出新的人生感知，用一份從容的心地，笑看這風來云去，走在這匆匆流年，沒有誰能夠躲避煩惱的暗傷，在哪里寬恕，就在哪里安穩，在哪里淡然，就在哪里放下，治愈煩惱，而不是隱藏煩惱，因為所有的人生故事都迥然不同，所以更不要輸在自己的固執和矯情里。【勵志的話】 回首逝去的時光，拼搏過，奮斗過；有輝煌，也有坎坷。在成敗交替中，我逐漸成長起來，也終于懂得；人的一生本就是成敗同在，風雨并存的過程。現在，帶著曾經的失敗，帶著于失敗中增長的成熟，我即將跨入人生的另一階段，即將面臨又一個挑戰。【勵志的話】 因為你的信念中有彩虹的出現，為了這一線希望你也要拼搏到底。即便走到最后你一敗涂地，也不會努力過了，

16、該付出的都付出了，即便沒有回報，你也無怨無悔，再這個奮斗。拼搏的過程中，也就是你最大的快樂了。人生成敗只不過是過眼云煙。【勵志的話】 野心是一份交給未來的倔強承諾，它是平淡無奇的日子里一顆不安分的心，野心也許無法改變你的生活，但它至少可以改變你自己。這不是一個最理想的時代，利益，階層，一切都在固化；但這肯定屬于理想主義者的時代，格局，偶像，一切都在煙消云散，只有野心支撐你走到終點！【勵志的話】 對真正的成功者來說，不論他的生存條件如何，都不會自我磨滅自身潛藏的智能，不會自貶可能達到的人生高度。他會鍥而不舍地去克服一切困難，發掘自身才能的最佳生長點，揚長避短地、踏踏實實地朝著人生的最高目標堅定地

17、前進！【勵志的話】 既然選擇了追求，就不要哭泣。堅持一下，扛過今天，幸福就更近一步。真正能把人累垮的，是心里的絕望。【勵志的話】 做人除了要天天向上，也要懂得天天向下。天天向下，就是要學會彎腰；就是高調做事，低調做人，放下架子；就是不露鋒芒，虛懷若谷；就是不卑不亢，不驕不躁，功成不居。【勵志的話】 平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公。也許，命運只是用另一種方式偏愛著你那是因為善良的她想讓你盡快長大感知人間悲喜，聆聽世間哀樂。雖然有時跌倒，有時失敗但請記住跌倒不是失敗，失敗不是否定。 平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公也許，命運只是用透明的方式傾向與你那是因為，慈愛的她想讓你盡早成熟看盡

18、人間繁華，嘗便世間甘苦。 雖然有時哭泣，有時逃避但請記住哭泣不是永久逃避不是永恒平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公也許，命運只是施舍于被它偏愛的人那是因為嚴厲的她不想讓你溺愛長大，感受人們歡呼，享受世界鼓舞雖然有時悲憤，有時無助。 但請記住悲憤不是瑕疵，無助只是一時平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公也許，命運一直把你視為人生主角那是因為，善辯的她認為你有主宰人生的天賦贏得萬千贊揚，勝的萬千贊賞雖然沒有鮮花，沒有掌聲。 但請記住鮮花無處不在，掌聲就在耳畔平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公也許，命運一直用純潔無瑕疵的愛包容著你那是因為，吝嗇的她想讓你擁有更多享受陽光沐浴，感受雨露滋養雖

19、然沒有甜言，更無蜜語。 但請記住甜言只是修飾，蜜語一無是處平凡卻無私的人啊奮起你不是命運的傀儡，她同樣愛你平凡卻無私的人啊雄起，你沒有被命運束縛，他同樣寵你平凡卻無私的人啊千萬不要抱怨命運的不公嘗試去征服命運，如果成功了全世界都會為你喝彩【勵志的話】 每個人都是自己命運的設計師和建筑師，要想有所作為，就不能等待幸運降臨。世界上什么事都可以發生，就是不會發生不勞而獲的事。好的計劃會左右運氣，甚至能成功地創造運氣。要想讓自己好運連連，就必須要精心策劃運氣。設計運氣，就是設計人生。所以，以其等待運氣來敲門，不如主動出門去找他。【勵志的話】 人的一生全是靠奮斗，唯有奮斗才能成功。相信自己，我們就是會譜

20、出一段美妙的音符，來唱出我們心中的那首歌。我是一個經常笑的人，可我不是經常開心的人。所有的愛情不能成，原因是有三：開始不給機會；中間不給空間；結局不給寬容。我相信，真正在乎我的人，是不會被別人搶走的。無論是友情還是愛情。【勵志的話】 我渴望生命，渴望生命給予我的情感，我要真正的體現生命的真實。四川的雅安，地震曾經奪去了許多人的生命，那廢墟中細微的呼喚，真正的讓我感受到了生命的力量，是何等的堅強？活著就有希望，有希望，就有幸福的未來。【勵志的話】 少年時代，要有禮贊生命的感恩；青年時代，要有自覺信念的價值；壯年時代，要有活水源頭的精進；老年時代，要有愉悅生活的平靜。【勵志的話】 你的努力，也許有

21、人會譏諷；你的執著，也許不會有人讀懂。在別人眼里你也許是小丑，在自己心中你就是國王！【勵志的話】 很平凡的生活里，有一顆風雨無阻的心，有一份執著堅定的果敢，年輕的生命里有道很絢爛的彩虹，也有不曾忘懷的傷。但那一切都不重要，如今，我還是在自己的路上，邊行邊歌，一路陽光。【勵志的話】 生命需要用真心演繹，需要盡全力走好每一步，需要用心呵斥，那生命的道路就是美的極致，每朵花都有其獨特的色彩，每顆星都有其光芒的璀燦，每縷清風都會送來涼爽，每滴甘露都會滋潤原野，都會留下不朽的詩篇。【勵志的話】 突破自我對生活的固執，每個人都需要活出新的人生感知，用一份從容的心地，笑看這風來云去，走在這匆匆流年，沒有誰能

22、夠躲避煩惱的暗傷，在哪里寬恕，就在哪里安穩，在哪里淡然，就在哪里放下，治愈煩惱，而不是隱藏煩惱，因為所有的人生故事都迥然不同，所以更不要輸在自己的固執和矯情里。【勵志的話】 回首逝去的時光，拼搏過，奮斗過；有輝煌，也有坎坷。在成敗交替中，我逐漸成長起來，也終于懂得；人的一生本就是成敗同在，風雨并存的過程。現在，帶著曾經的失敗，帶著于失敗中增長的成熟，我即將跨入人生的另一階段，即將面臨又一個挑戰。【勵志的話】 因為你的信念中有彩虹的出現，為了這一線希望你也要拼搏到底。即便走到最后你一敗涂地，也不會努力過了，該付出的都付出了，即便沒有回報，你也無怨無悔，再這個奮斗。拼搏的過程中，也就是你最大的快樂

23、了。人生成敗只不過是過眼云煙。【勵志的話】 野心是一份交給未來的倔強承諾，它是平淡無奇的日子里一顆不安分的心，野心也許無法改變你的生活，但它至少可以改變你自己。這不是一個最理想的時代，利益，階層，一切都在固化；但這肯定屬于理想主義者的時代，格局，偶像，一切都在煙消云散，只有野心支撐你走到終點！【勵志的話】 對真正的成功者來說，不論他的生存條件如何，都不會自我磨滅自身潛藏的智能，不會自貶可能達到的人生高度。他會鍥而不舍地去克服一切困難，發掘自身才能的最佳生長點，揚長避短地、踏踏實實地朝著人生的最高目標堅定地前進！【勵志的話】 既然選擇了追求，就不要哭泣。堅持一下，扛過今天，幸福就更近一步。真正能

24、把人累垮的，是心里的絕望。【勵志的話】 做人除了要天天向上，也要懂得天天向下。天天向下，就是要學會彎腰；就是高調做事，低調做人，放下架子；就是不露鋒芒，虛懷若谷；就是不卑不亢，不驕不躁，功成不居。【勵志的話】 懦弱的人只會裹足不前，莽撞的人只能引為燒身，只有真正勇敢的人才能所向披靡。我們這個世界，從不會給一個傷心的落伍者頒發獎牌。【勵志的話】 讓我們揮起沉重的鐵錘吧！每一下都砸在最稚嫩的部位，當青春逝去，那些部位將生出厚曬太陽的繭，最終成為堅實的石，支撐起我們不再年輕但一定美麗的生命。【勵志的話】 生命的獎賞遠在旅途終點，而非起點附近。我不知道要走多少步才能達到目標，踏上第一千步的時候，仍然可

25、能遭到失敗。但我不會因此放棄，我會堅持不懈，直至成功！【勵志的話】 應對失敗和挫折，一笑而過是一種樂觀自信，然后重振旗鼓，這是一種勇氣心。應對誤解和仇恨，一笑而過是一種坦然寬容，然后持續本色，這是一種達觀心。【勵志的話】 在歲月中跋涉，每個人都有自己的故事，看淡心境才會秀麗，看開心情才會明媚。累時歇一歇，隨清風漫舞，煩時靜一靜，與花草凝眸，急時緩一緩，和自己微笑。【勵志簽名】 相信自己的力量，不但可以改變任何的不順遂，只要對自己始終保持信心，不輕易低頭，盡自己最大努力去完成任何事，就算事情的最終結果表面是失敗的，但只要你轉個彎、換個角度看事情，就會知道、體悟到真正的成功，并不在于結果，而是在于過程。【勵志的話】 出門問路，需要勇氣；去陌生的地方打拼，需要勇氣；第一次登臺演講，需要勇氣；對心愛的人說那三個字，需要勇氣；挑戰極限，實現自我，需要勇氣；諸多的第一次，需要勇氣；面對強敵，我們更需要勇氣。【勵志的話】 讓向外尋求的心回到當下吧，真正的安全感不在別處，就在我們此