1、經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管知情同意書科室床號姓名性別年齡住院號診斷由于患者目前的病情，需要進行較長時間的靜脈治療，為了維護良好的液體通路，保證各種治療藥物的順利輸注，減少外周靜脈的損傷，擬為患者進行經外周穿刺的中心靜脈導管置管，置管的優(yōu)點和可能的并發(fā)癥見下：優(yōu)點:1. 為患者提供可靠的輸液與取血途徑。2. 避免刺激性藥物對患者外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲漏性組織損傷的發(fā)生，尤其是化療藥物外滲引起的組織損傷。3. 減少反復外周靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。4. 較其他深靜脈置管操作的并發(fā)癥低，留置時間長，便于維護。5. 置管期間對患者日常活動的影響較其他深靜脈置管小。6. 可用于快速

2、補液、危重患者搶救，監(jiān)測心功能。置管過程中的問題與可能的并發(fā)癥：1. 穿刺失敗與導管推進困難。2. 導管異位。3. 心律不齊。4. 神經損傷。5. 動脈損傷。置管后的主要并發(fā)癥：:!1. 靜脈炎:機械性靜脈炎、化學性靜脈炎、細菌性靜脈炎、對材質過敏引起的靜 脈炎癥。2. 導管栓子、氣栓。3. 穿刺局部血腫、滲血。4. 導管相關性感染。5. 心律不齊。6. 導管移位、導管拔除困難。7. 導管堵塞（血凝性堵塞和非血凝性堵塞）。8. 神經損傷。9. 導管破損.斷裂,隨血流進入體內。10. 其它：如滲出、壞死等。一旦出現(xiàn)上述情況，醫(yī)護人員將采取積極的救治措施，多數(shù)并發(fā)癥經治療可恢復,極少數(shù)會出現(xiàn)生命危

3、險甚至死亡。導管廠家與批號（）,導管價格（），經交談，病人與家屬均已經了解上述情況，并愿意積極配合完成此次操作，承擔置管的相關費用及可能出現(xiàn)的風險。病人（或家屬）：醫(yī)生：日期：說明：該知情同意書一律由醫(yī)生簽署，出院或死亡后歸檔經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管禁忌1. 穿刺部位有感染或損傷。2. 存在上腔靜脈壓迫綜合癥。來源網絡3. 有血栓形成史。4. 確診或疑似患者對器材的材質過敏。5. 確診或疑似導管相關性感染、菌血癥、敗血癥。6乳腺癌術后患側臂靜脈.7血管外科手術史。8患者預插管位置有放射治療史，9拄拐杖患者經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管適應癥1. 長時間連續(xù)輸液。2.

4、每日取血樣（建議使用4F或以上的導管）。3. 周邊靜脈狀況不良。4. 同時給與多種靜脈輸液藥物。 / x 1 I I I Iw.i j | I I I I5. 使用配伍禁忌的藥物。6. 輸入高滲壓或強刺激藥物（TPN或化療藥物等）。j i *l|i',i7. 血小板過低或凝血功能障礙不適宜其他深靜脈置管。8. 肥胖病或周身嚴重浮腫。J J '9. 患者本人或醫(yī)生的選擇。10. 快速補液，監(jiān)測心功能。經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管期間健康宣教基本內容：1. 置管期間禁忌2. 更換敷料的指導3. 沖管的指導4. 更換接頭的指導5. 緊急狀況的應急處理6. 出院指導一.置管

5、期間禁忌：1. 禁止將膠布直接貼于導管上。2. 禁止將導管體外部分人為地移入體內。3. 置管側上肢禁止進行舉重物及甩膀的活動，禁止進行游泳、打球等運動，提重物不得超過10公斤。4. 導管部位禁止接觸銳器。5. 禁止強力推注藥物及使用高壓注射泵推注造影劑。6. 禁止強力拔除導管。7. 禁止使用酒精消毒管體。8. 置管一側手臂避免測血壓及作靜脈穿刺。二更換敷料的指導：J 1.更換敷料的程序。* . r*" " j x -2. 更換敷料的頻次。3. 敷料的選擇。yVXk*- 4. 消毒的方法與要求。'-I：三沖管的指導：1. 沖管的頻次。2. 沖管的方法與手法。3. 沖管

6、的程序。四更換接頭的指導：1. 不同接頭的更換頻次。2. 更換接頭的程序。3. 固定接頭的方法。五緊急狀況的應急處理：1. 導管斷裂或破損：在導管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導管反折，并用膠布固定,到醫(yī)院進行處理。2. 導管進入體內或體內部分斷裂：加壓固定導管，用手指按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動，立即送入醫(yī)院行靜脈切開術或在放射科DSA下取出導管。 1.3. 導管脫出：完全脫出:使用無菌紗布或創(chuàng)可貼壓迫止血，檢查導管完整性；未完全脫出:行胸部線檢查，確定導管末端位置，不能使用的情況下，拔除導管，檢查導管完整性。說明：LJ 11. 健康教育基本內容的第2-4條的內容為帶管出

7、院的患者要進行的教育內容，按I -X -照規(guī)定執(zhí)行。2. 健康教育基本內容的第1、5條為置管患者必須要進行的教育內容，按照規(guī)定v .t11執(zhí)行。. I!六.出院指導經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管出院指導尊敬的患者：您好!為了確保您的經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）在您出院后能夠得到規(guī)范的護理，保證其有效的使用，建議您在當?shù)蒯t(yī)院的門診定期進行導管的護理，同時我們也對您出院后的導管自護進行說明與指導，并請您妥善保管好該份資料。1置管期間禁忌：a. 禁止將膠布直接貼于導管上b. 禁止將導管體外部分人為地移入體內c. 置管側上肢禁止進行舉重物及甩膀的活動，禁止進行游泳、打球等運動，提重物

8、不得超過10公斤d. 導管部位禁止接觸銳器e. 禁止強力推注藥物及使用高壓注射泵推注造影劑f. 禁止強力拔除導管g. 禁止使用酒精消毒管體h. 置管一側手臂避免測血壓及作靜脈穿刺2. 如果出現(xiàn)以下癥狀及體征，請到醫(yī)院就診或撥打電話穿刺點紅腫化膿置管側手臂水腫，臂圍增加穿刺點出血，按壓無效超過2厘米沖管有阻力，不通暢呼吸困難穿刺點滲液體溫升高38。C,排除基礎置管側手臂麻木疼痛燒灼感疾病造成的發(fā)熱心律不齊3. 其他護理注意事項:定期按照規(guī)范更換敷料與接頭，并沖洗管路攜帶導管可以淋浴，但應避免盆浴，泡浴.淋浴前用保鮮膜在置管處上下20厘米進行纏繞，邊緣用膠布貼緊，淋浴后更換貼膜在進行各項造影檢查或

9、增強 CT檢查前,務必向檢查人員說明，禁止使用該導管該導管的使用不得超過一年4. 導管相關資料：導管廠家型號置管日期穿刺靜脈置管前臂圍（肘上10厘米）出院胸片檢查日期導管位置5緊急狀況的應急處理：導管斷裂或破損：在導管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導管反折，并 8用膠布固定，到醫(yī)院進行處理導管進入體內或體內部分斷裂：加壓固定導管，用手指按壓導管遠端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病人制動,立即送入醫(yī)院行靜脈切開術或在放射科DSA下取出導管/ x 11 r 1導管完全脫出:使用無菌紗布或創(chuàng)可貼壓迫止血，檢查導管完整性導管未完全脫出：行胸部線檢查，確定導管末端位置，不能使用的情況下，拔除導管，檢查導管

10、完整性I .|-r, 'I -X經過宣教，我已理解上述內容，并愿意對導管的維護及以上內容負責.患者/家屬簽名宣教護士簽名日期說明：出院指導一式兩份，患者與宣教護士雙簽，一份交給患者、一份歸檔留存。經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管住院宣教記錄單宣教內容宣教護士宣教時間患者/家屬自評（了解掌握）患者/家屬簽字責任組長（護士長）評價（了解掌握）置管期間禁忌更換敷料的程序更換敷料的頻次敷料的選擇消毒的方法與要求沖管的頻次沖管的方法與手法沖管的程序-不同接頭的更換頻次J 1.更換接頭的消毒方法h ''更換接頭的程序 固定接頭的方法丄 1 ;1 “11二/ 1 11 1導管

11、斷裂二二導管進入體內、 1 11導管脫出更換敷料的自護演示沖管的自護演示一更換接頭的自護演示說明：本宣教記錄單作為參考經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管敷料更換的操作流程1. 洗手，戴口罩。2. 測量臂圍與外露導管長度。來源網絡3. 拆除原有敷料，按醫(yī)療垃圾進行處理。拆除透明敷料時，用手輕壓敷料中 間靠近穿刺點部位，從四周邊緣開始松動敷料，自下而上拆除敷料，避免 將導管帶出體外。4. 評估:觀察穿刺點及其上方有無紅腫熱痛，穿刺點有無滲血滲液。5. 再次洗手，患者手臂下鋪無菌治療巾。6. 皮膚消毒：75%酒精三遍，碘伏三遍或2%碘酒一遍、75%酒精兩遍；范圍： 穿刺點上下10公分，左右到手

12、臂內外側緣。以穿刺點為中心，螺旋式消毒, »順時針、逆時針交替消毒。7. 無菌透明貼膜妥善固定，膠布交叉固定連接器與肝素帽（或可來福接頭）,另一條膠布再次橫向固定，注明貼膜更換日期。說明： - .': I1. 穿刺后24小時更換一次敷料。2. 根據(jù)患者情況每周更換1-2次敷料。3. 敷料發(fā)生松脫或潮濕時隨時更換。X|-r t °j X4. 穿刺點發(fā)生局部感染或滲血的情況下，適當增加更換次數(shù)。經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管沖管操作流程1. 洗手，戴口罩。2. 以酒精及碘伏消毒肝素帽或可來福接頭。3. 根據(jù)導管產品說明采用合適的注射器抽取足量肝素生理鹽水脈沖方

13、式 （沖-停）封管。4. 剩余最后1毫升液體時，邊推注注射器的活塞邊撤出注射器。說明：1. 必須使用10毫升以上注射器進行沖管。來源網絡2. 重力輸注生理鹽水或其他任何方式均不能有效沖洗導管。3治療間歇，每周沖管1-2次。經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管輸液接頭的更換流程1. 洗手，戴口罩。2. 使用無菌技術打開肝素帽或可來福接頭包裝，用無菌生理鹽水預沖。3. 按住導管連接器部分，輕柔的拆除原有膠布，取下舊有的肝素帽或可來福 接頭。 4. 酒精消毒導管連接器的外壁，消毒兩遍。5. 連接新的肝素帽或可來福接頭。6. 用10毫升生理鹽水沖洗導管。7. 交叉固定好連接器和肝素帽（或可來福接頭

14、）。/ 八 I I I c P8. 另一條膠布橫向固定肝素帽或接頭。9. 注明肝素帽或可來福接頭的更換日期。說明：hr*"'j *x1. 肝素帽應每天更換，可來福7天進行更換。2. 肝素帽或可來福因各種原因松動、污染或受損時均要更換。3. 通過肝素帽取血后要及時更換。4. 不管何種原因取下肝素帽或可來福均要更換。經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管操作流程1. 評估患者血管條件選擇靜脈。2. 病人簽署知情同意書。3. 核查醫(yī)生醫(yī)囑。4. 對患者進行置管前的指導。來源網絡5. 物品準備:PICC導管、PICC穿刺包消毒器、無菌透明貼膜、可來福接 頭或肝素帽、皮尺、止血帶、無

15、菌手套 2副、無菌生理鹽水、無菌肝素 鹽水、小方紗2塊、20毫升注射器2具、無菌治療巾2塊、無菌膠布。6. 選擇靜脈:首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。7. 擺放患者體位，病人手臂與軀干成90度角。8. 測量定位：自穿刺點至右胸鎖關節(jié)，然后向下至第三肋間，并記錄測量數(shù)值。9. 戴無菌手套,病人手臂下鋪無菌治療巾。10. 消毒皮膚:以穿刺點為中心，75%酒精三遍安爾碘三遍或2%碘酒一遍、 75%酒精兩遍;范圍:穿刺點上下10公分，左右到手臂內外側緣。以穿刺點 為中心，螺旋式消毒，順時針，逆時針交替消毒。/ 八 I 11 飛 r*11. 更換無菌手套，使用無菌鹽水沖洗滑石粉，用無菌紗布

16、擦干。12. 鋪無菌治療巾擴大無菌區(qū)，熟悉穿刺導管套件，助手配合將輸液接頭、貼 膜、無菌注射器及膠布放入無菌區(qū)。xr*"j *x13. 用生理鹽水預沖導管，輸液接頭及穿刺針，檢查導管完整性，用無菌生理鹽水浸泡導管。t 114. 鋪孔巾，暴露穿刺部位，助手在對側距穿刺點上方10cm處扎止血帶。* I I15. 持穿刺針頭進行靜脈穿刺，見回血后平行推入2mm,停止進針，保持鋼針的位置不變，向前推進鞘管，使之進入血管。16. 保持鞘管的位置，助手松開止血帶，左手輕壓穿刺血管上方止血，右手撤出鋼針。來源網絡17右手持導管插入鞘管，緩慢、輕柔、勻速（每次2cm）的送到預測長度，在送入20cm處

17、，由助手協(xié)助患者向穿刺側轉頭并低頭， 使下頜與穿刺側的胸鎖關節(jié)處緊貼（防止導管誤入頸靜脈）。.18.在鞘的遠端靜脈上方加壓，固定導管，同時從靜脈內撤出插管鞘，撕裂，再次核對置管長度。19.在穿刺點的遠端輕壓靜脈以保持導管的位置，緩慢將導絲撤出。20連接鹽水注射器，抽吸回血,并注入生理鹽水確保通暢。 »21. 連接肝素帽或可來福接頭，正壓封管。22. 撤開孔巾，用酒精棉球消毒穿刺點周圍皮膚（不能接觸穿刺點）。23. 固定:無菌透明貼膜妥善固定。24. 膠布交叉固定連接器與肝素帽（或可來福接頭）,另一條膠布再次橫向固 / 八 I I '" 1定，在透明貼膜上記錄穿刺時間

18、和日期。25. 測量穿刺點上方4cm處臂圍，測量外露導管長度。26 .整理用物,向患者進行插管后的指導。|-rI -X27.行胸片檢查,以確定導管的位置。x 汽%/ 門 J-二28.記錄。t 1經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管交接班制度1.對經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管患者要嚴格落實床旁交接班制 度。2.交接班內容：液體輸入速度敷料固定及更換情況敷料滲出情況來源網絡穿刺點局部及上方情況，有無紅腫熱痛等癥狀接頭處是否完好緊密，液體有無滲漏患者雙側上臂是否對稱患者的主訴3交接班記錄：要將交接過程中的異常情況及時匯報給護士長及經管醫(yī)生同時在PICC記錄單上進行記錄，接班者要將處理

19、措施等其他內容詳細記錄在PICC記錄單上。經外周穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管并發(fā)癥的觀察與處理機械性靜脈炎：! /（一）發(fā)生原因：左側或頭靜脈穿刺困難/ 八 |11 f * r*使用較大口徑的穿刺針或較硬材質導管女性患者多見置管側手臂過度運動si-r 1-x其他因素:尺寸不合適的導管，操作者缺乏經驗，錯誤的穿刺點，置管時間延長,過度頻繁的敷料更換，患者個體差異（二）臨床表現(xiàn)：沿靜脈走行的發(fā)紅，敏感，條索狀改變患肢的腫脹，熱，痛局部的硬結（三）處理原則：抬高患肢，囑患者做握拳松拳的活動，促進靜脈回流，緩解癥狀在腫脹部位予以硫酸鎂濕熱敷來源網絡腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好涂抹扶他林或喜

20、療妥使用紫外線治療儀體表照射若3天無好轉跡象給與拔管懷疑導管相關性感染：（一）發(fā)生原因：穿刺點污染導管接頭污染靜脈滴注的藥物被污染血行種植導管的纖維包裹鞘或形成的學栓是細菌的良好的培養(yǎng)基 / 八 1 I -'違反無菌操作原則患者自身免疫力低下或缺陷（二）臨床表現(xiàn)：I.1一般表現(xiàn)發(fā)熱! I局部疼痛、有分泌物或有滲出I肢體疼痛液體輸入不暢2.特殊表現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)抖血壓過低、休克換氣過度、呼吸衰竭來源網絡腹部疼痛、惡心、嘔吐突發(fā)性意識不清（三）處理原則發(fā)現(xiàn)患者白細胞升高，發(fā)熱，穿刺點紅腫熱痛或膿液流出時立即報告醫(yī)生，建議拔管或遵醫(yī)囑處理根據(jù)醫(yī)囑留取血培養(yǎng)：外周靜脈血與導管血同時送檢如果發(fā)生局部感染

21、，應使用無菌紗布包扎并每日更換；局部使用抗菌I藥物并進行熱敷當血培養(yǎng)呈陽性，且找不到其他感染源，而病人的感染癥狀持續(xù)或經處理,感染在最初的48-72小時內沒有改善，應立即拔出導管血栓形成：/ 八 I I 門（一）發(fā)生原因：置管時反復穿刺，造成血管內皮的損傷感染或靜脈炎si-r1-x選擇的導管型號和血管的粗細不相當未能做到正壓封管 置管時間長及患者的個體差異（二）臨床表現(xiàn)：可以無癥狀肢體腫脹或出現(xiàn)發(fā)紅，兩側上肢溫度有差異不能抽出回血滴速變慢肩頸部不適來源網絡*、r"-| 1. 1 廠上肢的麻木刺痛雙側臂圍不等（三）處理原則：報告醫(yī)生，進行超聲波檢杳輕者熱敷較重者可在醫(yī)囑下執(zhí)行溶栓治療拔

22、管 J 1導管堵塞：（一）發(fā)生原因：導管末端位置不對或導管發(fā)生易位導管維護不當 / 八 1 1患者高凝狀態(tài)胸腔內壓力增加藥物沉淀脂類藥物堵塞導管彎曲或盤繞受損封管不當（二）臨床表現(xiàn)：液體流速減慢或停滯輸液泵咼壓報警可以看到導管內有沉淀物在輸入不相容藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加來源網絡緩慢加重的堵塞通常提示藥物結晶沉淀或大分子物質，脂類物質沉積（三）處理原則：改變患者體位,觀察體位對輸液速度的影響向外撤出導管0.5-1cm,查看輸液速度采用負壓注入技術，注入尿激酶或肝素溶液溶栓治療如果仍不能溶解堵塞物，可行放射造影檢查，以便排除：導管易位、，導I管損傷、導管外的血管有堵塞（血栓形成）導管拔除困

23、難：I / J（一）發(fā)生原因：iJ i'血管痙攣/ z 11 ii c rj靜脈炎血栓形成感染，靜脈蜂窩組織炎，由于軟組織炎癥引起腫脹導致拔管阻力I.導管易位導管置入時間過長和靜脈壁黏附 （二）臨床表現(xiàn)：在導管拔除的過程中遇到異常阻力（三）處理原則：感覺到有阻力時應停止撤管,20分鐘后再作嘗試盡量保持平靜，耐心的心情，拔管時應稍用力，但用力務必要均勻撫摸或適當按摩上肢，熱敷，使血管松弛避免沿血管走行加壓來源網絡建議患者適當飲用熱水囑患者開合手掌或旋轉手臂以改善血流持續(xù)性的拔除阻力應考慮行放射檢查，除外感染，血栓形成或導管打結手術或DSA方式取出導管異位：（一）發(fā)生原因：、i操作時方向錯

24、誤胸腔內壓力增加：如咳嗽、打噴嚏大力沖管置管后自發(fā)位移/ 八U上體劇烈活動導管固定不牢（二）臨床表現(xiàn)：I.上肢疼痛手或上肢腫脹頭痛脖子腫脹輸液時感到疼痛耳部可聽到血流聲導管內可見回血（三）處理原則：快速沖洗導管使其到位來源網絡對于血管痙攣造成的異位，可間歇沖管可通過介入科將導管放置正確位置導管移位：（一）發(fā)生原因：大力沖管固定不佳解剖因素胸腔內壓力增加導管在無名靜脈上肢劇烈活動血管穿透傷/ 八 | 11 r r*某些疾病發(fā)展進程：心衰、腫瘤細胞侵入、血栓（二）臨床表現(xiàn)：導管功能發(fā)生改變：不能取血,導管堵塞I.不能輸注液體:靜滴速度降低，輸液泵報警心律失常'I耳部可聽見大水流聲體外導管變長局部疼痛或身體同