1、亞急性感染性心內膜炎的臨床診治一、概況：感染性心內膜炎是一種嚴重的心臟疾患發病率：611.6/10萬 近年來ie的臨床表現出現新的變化，“現代ie”的“變化著的面孔”，歸結如下：1. 平均年齡增大。2. 男/女之比增加3. 典型體征如經典的osler結節，杵狀指，脾腫大roth點減少。4鏈球菌感染減少，葡萄球菌感染增加5.藥物注射感染增加6人工瓣膜感染增加7.hiv感染與ie共同感染增加二、易感人群ie臨床特征和流行病學的改變不能被微生物毒性因了的改變來解釋，相反而是由 于易感人群的變化。風心病(rhd)患病率穩步下降，先天性心臟病存活時間延長及 矯正手術增加，靜脈注射毒品者增加。一部分病甚至

2、在他們不知道自已有心臟病而患ie。主要見于急性心內膜炎(abe),小于2歲兒童和濫用毒品者。大部分患ie病人都 有心臟病基礎。二尖瓣脫垂(mvp)合并有二尖瓣返流時，患ie的危險性增加5-8倍，mvp占ie 病因比例為15-30%o雖然mvp常見，但ie相對罕見。1e可出殃在各個年齡組，但在兒童相對少見，在嬰幼兒罕見。1e出現在冇心臟病 兒童幼兒和兒童，且常常是侵入性的病原菌。表1 各種心臟損害估計ie的危險度高危屮危低危人工瓣膜 以前患ie 紫鉗型先心 主動脈瓣疾病 二尖瓣關閉不全 二漏+二窄 動脈導管未閉vsd主動脈縮窄mvp 并 mims三尖瓣疾患 肺動脈瓣疾患不對稱室間隔肥厚 非瓣膜心

3、內人工植入體 老年瓣膜退行性變達右房的測壓或高營養管不伴mi的mvpasd動脈斑塊 冠心病 心臟起搏器 外科心臟矯正 術后(無人工植入體，>6 個月 梅毒性主動脈炎三、病原體對于正常瓣膜，鏈球菌和萄萄球菌共占80%以上的ie病原體，對比之下表皮衙萄 球菌，腸桿菌和真菌不常見，陽靜脈用毒品者和人丄瓣膜者由這些細菌感染更多見。必 須強調的是一引起心內膜炎的病原體在不同國家和不同醫療屮心變化很人。鏈球菌鏈球菌比任何其他細菌引起心內膜炎者多，a -溶血和溶血性鏈球菌占這些病例的 大部分，下列菌種是經常引致sbe,如血液鏈球菌(s.sunguis),緩癥鏈球菌(s.mitis) (s.dralis

4、)、(s.gordomi)c許多其他屬鏈球菌偶爾也引起sbe,如星群鏈球菌，(s. milleri group),咽峽炎鏈球菌(s.anginosus)> mg鏈球菌(intermedius)和星群咽峽炎鏈球菌 (s.constcllatus)o少數菌株生長需要補充l-cystcinc (l-半胱氨酸)或pyridoxine,這些菌株更難從血液分離，似乎較溶血性鏈球菌更難甲抗生素根除。d族鏈球菌是下一個常見山鏈球菌引致sbe的菌種。非腸道d族鏈球菌如牛鏈球 菌(s. bovis)占了人約1/5鏈球菌感染病例。胃腸道損害尤其結腸息肉和癌癥，是經 常發生菌血癥和sbe,對結腸癌患者，不管是否

5、有臨床癥狀，均應從血培養中捕捉種 菌株作隨訪檢杏。糞鏈球菌(s.fuecalis)約占10%的鏈球菌感染病例，此類細菌以往感染多見于“婦 女和老人”，主要見于生殖道和泌尿道感染，老人前列脈疾患。現在也見于濫用藥品者。 該類菌對抗生素耐藥多見，為治療的難點。葡萄球菌溶血性葡萄菌(staph,aureus)是引起急性心內膜炎(abe)的主要原因，在靜脈注 射毒品者該菌占顯著性的病原菌，并且經常引起人工瓣膜炎(pve)。表皮葡萄球菌(staph epidermidis)較少引起原生瓣膜炎，常常與頑固性亞急性或 急性心內膜炎有關，也是pve常見原因。hacek細菌組,革蘭氏陰性細菌僅占正常瓣膜感染很小

6、部份，約占5-9%,它們主要由副流感嗜血 木t嚙(haemophilus parainflucnzac)、伴放線桿菌(actinobacillus actinomycctcmcomitans) 人類心桿菌(cardiobacterium hominus)、刻蝕艾fj匯菌(eirenella corrodens),金氏金 氏菌(kingella kingii)組成。曾有研究表明，hacek細菌組為生長緩慢，需要特殊營 養的革蘭氏陰性細菌。因此，臨床上作血培養和藥傲試驗較難獲得陽性結果。新近有作 者認為此組細菌是p -內酰胺酶的制造者。其他致病菌淋球菌也可引起急性心內膜炎，但自青霉素問世以來已十分

7、罕見。真菌為白色念珠 菌屬，組織胞泉菌漿和曲霉菌屬所致的心內膜，但并不常見，主要見于長期應川大量抗 牛索或激素治療，或休質極度衰弱患者，也可見于心臟手術，尤具pve和靜脈濫川藥物 成癮者。厭氧菌或混合菌感染所致的心內膜炎極為罕見，英發生率1%,如產殮費氏球菌 (veillonella alealescens)和 rochalimaea henselae 感染，它們都是革蘭氏陰性菌, 但前者為厭氧菌，后者為桿菌。偶而，te也可由螺旋體或立克次氏體引起。感染途徑正常人血流中偶有來自口腔、鼻咽部或其他部位侵入的少量細菌，但隨時都會被殺 滅。在宿主機體防御機能低下時，各種細菌可在峽炎。上呼吸道感染，口

8、腔感染或各種 牙科操作、扁桃體炎或扁桃體摘除術示及前列腺切除、膀胱鏡檢杳、子宮內按置避孕器, 流產或分娩等手術或器械操作時侵入血流，定居于損害或片常的心瓣膜或靠近于先天性 解劑缺陷區域的心內膜和內皮，引起ie或動脈內膜炎。乙狀結腸鏡和飲劑灌腸也可引起心內膜炎。目前藥物成癮者發生心內膜炎并不少 見，這主要與經常使用細菌污染和未經消壽注射器和針頭有關。有些病人隨著肺炎、皮 膚感染或皮膚手術切口，甚至用力刷牙或咀嚼硬糖后的細菌入侵，或在胃腸道器械檢查 后均可引起ie。易患疾病ie通常發生于既往有心臟瓣膜異常的病人。而目前美國主要為各種類型的先天性 心臟病和二尖瓣脫垂。1. 風濕性心瓣膜病約40-60

9、%的ie病人可存在于各種心瓣膜病變。受累的瓣膜的二尖瓣為授多見，其次為主動脈瓣。在所冇的風心病患者中，發生在右側心臟的ievlo%,常侵犯三尖瓣，肺動脈瓣受累較少見。在二尖瓣和主動脈瓣的病變中，又以關閉不全者較易發生ie。2. 先天性心臟病約10%的ie病人存在各種先天性心臟病通常以室間隔缺損和 動脈導管未閉最為常見，其次為主動脈縮窄，法樂氏四聯征、肺動脈瓣狹窄和 二葉主動脈瓣。繼發孔型房間隔缺損很少會發牛ie。3. 人工心瓣脫置換術后ie發生于各種人工心瓣膜置換術后的病人并不少見。 其發生率一般為2-4%o多瓣膜置換要比單瓣膜宜換有較高發牛ie的危險。發病機理ie常發生于風心病、先心病和心臟

10、瓣膜置換術后的病人中，此時血液從高壓 的心腔或管腔流入低壓的腔或管腔，使心室舒張期存在壓力階差或心瓣膜口存在返 流，容易形成渦流，為血循環中的細菌、血小板和纖維旦口粘附到心瓣膜創造了有 利條件。當含冇膠原纖維的心內膜下結締組織剝脫內皮時，血小板就聚集于這些部 位。鏡下町見變性的血小板束與纖維蛋白絲條聚集在一起，伴有少雖:其他細胞，有 時這些贅牛物可被纖維旦白沉淀而穩定，牛長為結節狀非細菌性贅牛物，稱為 nbte, nbte是不規則、易破碎、大小不一的白色或褐色塊，通常沿心瓣膜接觸 關閉線分布。贅生物可以小到檢杳時容易遺漏，但常常是略人一點的，由于附著點 無炎癥反應，所以尸解時nbte贅生物常常

11、較易取下，此時心瓣膜表面看上去仍 為正常。這些較易分離的贅生物常可引起栓塞，使外周動脈閉塞及心肌、脾、腎、 腦、腸及四肢栓塞。當血流循環中的細菌聚集在nbte時，就會引起ie。確定哪些細菌最有可能 引起心內膜炎，主要取決于以下二個因素血液循環屮所發現細菌頻率；細菌粘 附于纖維口口和血小板栓子的能力。草綠色鏈球菌常常可從口腔進入血液，且容易 粘附在血小板和纖維素上，因此，這些細菌應是sbe的主要致病菌。和反，大腸桿 菌雖然常能引起菌血癥，但由于它的粘附能力弱，所以極少引起te。表 正常心臟瓣膜和心瓣膜置換術后心內膜炎的微牛物學病因正常瓣膜（） 非藥物成癮者置換瓣膜（）早期晚期鏈球菌50-705-

12、1025-30腸球菌10<15-10葡萄球菌2545-5030-40金黃色葡萄球菌9015-2010-12表皮衙萄球菌1025-3023-28革蘭氏陰性桿菌<12010-12真菌<110-125-8血培養陰性5-105-105-10一旦細菌定居在nbte的表而上，即可迅速繁殖，11在贅乞物內達到較髙數目。 此吋，有許多細菌處丁穩定或靜止期。細菌的存在對進一步確定血栓形成的起源是 -種強有力的刺激，通過這些新纖維素層的粘連使贅生物擴人。由于這些新纖維素 層的形成，就可阻止吞噬細胞吞噬細菌的作用，為贅牛物提供了庇護所，其至無:毒 力的細菌也能在其中繁殖。贅生物通常位于解剖界常的“

13、下游”處，那里的壓力和 滯流作用冇利于細菌從快速的血流中沉淀。贅生物也可發生于血液沖擊心室壁的強 烈返流噴射處，造成內皮粗糙和心內膜纖維化反應，可稱為“噴射損傷”。ie所產生的贅牛物外形上是各不和同的，顏色多呈白色、紅色、褐色或灰色。 三尖瓣上的贅生物一般比左心瓣膜大。鏡下檢查顯示細菌菌落和霉菌菌絲包埋于纖 維旦口和血小板內。使人驚奇的是，受感染的贅生物一般很少含有白細胞。炎性細 胞可聚集在贅生物的基底部，與心瓣膜相粘附，造成瓣膜變形扭曲，使在原有的病 理棊礎下再加上新的損害。如果這種反應嚴重的話，可使瓣膜穿孔或在鄰近組織發 生膿腫。與sbe相比，膿腫形成在abe和pve中更為多見。總之,ie

14、的發牛機理可歸納為四個連續事件和四個階段。四個連續事件是：（1） 非細菌性血栓性贅牛:物的形成，內皮細胞的損害，纖維旦口和血小板沉積；（2）人 體局部釋放出致病菌進入血循環；（3）致病菌附著于贅生物上，繼z冇纖維旦白和 血小板聚集，將致病菌集落覆蓋，成為贅生物的基礎；（4）使細菌能夠在此滋長感 染灶。此后，感染灶繼續演變為以下四個過程：（1）當贅牛物局部破裂時，釋放病 原菌進入血循壞，產生一過性菌血癥，（2）含有細菌的贅生物局部侵入，導致心內 傳導系統異常，瓣環膿腫和心包炎，主動脈竇瘤及瓣膜穿孔；（3）感染的贅生物碎 片破裂，引起體循環外周栓塞；（4）血中已冇的抗體與感染菌形成免疫復合物，這

15、些可能均是導致ie的機理。臨床表現急性心內膜炎通常起病急驟，常伴有高熱等表現，而亞急性心內膜炎的發作則 隱匿，臨床進展緩慢，主訴無特異性，可表現為全身不適、厭食、虛弱和疲乏，表 現為“流感樣病”。1. 發熱 幾乎每例ie病人都有發熱，熱型以不規則者為多見，也可見弛張熱 或間歇型，體溫一般低于39.5°c,但急性患者常超過此值。下列情況口j無 發熱：（1）年老或極度虛弱者；（2）伴有嚴重充血性心力衰竭或腎功能衰 竭；（3）已接受抗牛:素或激素治療者。2. 貧血 貧血是較為常見的癥狀z,尤其多見于sbe病人，主要由于感染 抑制骨髓所致，多為輕中度貧血，但晚期病人可出現重度貧血。3. 栓塞

16、與梗塞，各種組織和器官的栓塞或梗塞，是1e患者的常見而重要的臨 床表現，一般發主在后期，但也有以栓塞或梗塞起病，可出現各種各樣的 臨床癥狀。按照發生率的順序為腦、肺、心臟、脾和四肢動脈。約有2/3 急性心內膜炎并發動脈栓塞，而sbe約占1/3。栓塞的臨床表現取決于栓塞的器官和部位，要注意右心系統心內膜炎和靜脈注 射吸毒者，常以肺梗塞腫膿瘍的表現的心內膜炎。心力衰竭，常由瓣膜穿孔或腱索破裂，心肌膿腫和栓塞性心肌梗塞所致，可發 生于ie的任何階段，多為充血性。因此在ie患者屮必須仔細尋找充血性心力 衰竭的癥狀，一口發生，預后極差。體格檢查sbe患者可有亞急性全身性感染的非特界性癥狀如血色蒼白，肌肉

17、無力 和出汗。仔細檢查可發現各種具有診斷意義的周圍體征如瘀點（發生率為 20-40%）、線狀出血、roth點,osier節,janewuy結和杵狀指。幾乎所有ie患者均可聞及心臟雜音，可由于基礎心臟病和（或）細菌性 心內膜炎的瓣膜損害所致。與亞急性心內膜炎相比，急性心內膜炎患者更易發 生心臟雜咅強度與性質的變化，或出現新的雜音，一般是由主動脈瓣關閉不全 引起，強烈提示ie的診斷。脾腫大發生率高達20-60%,常為中等度腫大，在sbe尤為明顯。脾栓塞 時可聞及脾區磨擦音。許多亞急性ie患者有尿沉淀異常，這主要是由腎小球腎炎或腎栓塞引起。 在亞急性ie中，由免疫復合物介導的其他炎癥表現有關節炎、腱

18、鞘炎、心包 炎、osier結節和roth點。表 ie周圍體征的特點瘀點線狀出血rorh 點osler 結janewoy 點杵狀指外形細小紅色 出血點在甲床下可見 線狀出血，發 生時呈紅色， 以后變成棕色 或里色-*4 八、11小而光亮 的紅斑，中 央呈白色豌豆狀紅 色或紫色 結節紅色斑點指甲過度 凸起，終術 指趾增寬， 變厚分布任何地方多 見于鎖骨上 口腔和結膜指甲遠端1/3視網膜手指和足 趾,偶見手 和足手掌和足 底，偶見肋 腹，前背， 足和耳指或趾t常見于sbe 和abe常見于于sbe 和abe不常見,- 般見于sbe不常見，- 般見于sbe不常見，一 般見于abe罕見，見于sbe病理毛細

19、血管滲 透性增加和 微血栓由于微血栓和 毛細血管脆性 增加造成甲床 下血液位于無 血管的鱗狀上 皮內炎癥和出 血內皮局部 血管炎，極 少有細菌， 偶耳膿腫 形成，可能 為小血管 栓塞有關機理不明， 可能與栓 塞或變態 反應有關軟組織增 生，偶爾骨 膜新骨形 成疼痛無無無明顯壓痛 程度不一無般不痛 時而有壓 痛持續 時間數天數周數天數天幾小時至 數天幾周致數 月診斷 意義非特異性，見 于敗血癥，心 臟手術和其 他疾病非特異性,10% 見于正常人， 40%見于ms強烈提示 心內膜炎， 但不是診斷兒乎是心 內膜炎的 特有病征通常有菌 血癥，無心 內膜炎非特界性 見于心肺 疾患，也可 為先天性實驗室檢

20、杳1.常規檢査尿常規檢查約一半病人為異常，鏡檢顯示血尿和或輕度蛋白尿。肉眼血尿提出示可能 有腎梗塞，出現紅細胞管型和非選擇性蛋白尿說明可能存在免疫復合體腎小球腎炎。血常規檢查僅證明非特異性異常。sbe 一般冇貧血，但abe更為多見。60-70%病人 的貧血為低增生性，血涂片呈正色正紅細胞性貧血。sbe血涂片wbc計數屮度增加，abe 常顯示帶狀中性口細胞增多，出現空泡，口細胞包涵體和中毒顆粒。血沉多數增高，約占90%,與疾病控制與否冇很大關系。與疾病的轉歸密切相關。c- 反應蛋口常陽性，也是預告疾病是否控制的指標z。類風濕因子測定約有40-50%的病人 為陽性，但在abe中常為陰性，這無疑對血

21、培養陰性者提供一種較有意義的診斷線索， 球蛋白的多態隆增加也具冇特征性意義，尤其是免疫復合體在80%以.上的abe或sbe患者 屮顯示陽性，可作為與非ie敗血癥者的鑒別依據。血清中循環免疫復合物（cic）,在ie病人中有90%以上陽性，可作為與非ie敗血癥 鑒別點z-o此外，尚町直接測定特異性病原抗原以及抗體。血培養 血培養陽性在ie診斷中具有重要意義，對所有發熱伴有心臟雜音者均應及時 做血培養，除發熱和心臟雜音是由于具他疾病所致或發熱迅速消退己不再復發外，如存在 ie易患的心臟損害，以及與木病感染有關的其他癥狀和體征者也丿應做血培養。國內報道血 培養陽性率為25-44%,較國外報道63-92

22、%為低。治療結束詢不宜丟棄培養基，作為抗工素 選擇參考。ie的菌血癥一般呈持續性，亞急性者每龜升血液含1-100個細菌。因此，無需抽取較 多的血液做血培養。住院首口采血町使90%以上的ie患者血培養為陰性，首24小時單獨靜 脈取血做血培養不應超過3次。每次血培養應做需氧和厭氧各1瓶，三次血培養共6瓶，每 次抽血16-20ml分在二個瓶內。如在第二日還未見細菌生長，可以第二、三批取血再培養。 95%以上abe患者血培養陽性,而sbe為85-95%。如患者已接受抗生素治療,則要在該 藥物作用消除后的第二周做血培養，這樣可提高血培養的陽性率。每次血培養需10-20mlo 采血時清潔皮膚十分重要，因為

23、常見的皮膚菌叢(如表皮衙萄球菌和類白喉菌)均可引起 ie。如臨床懷疑ie時，孵化培養時間至少持續3周，甚至在無細菌生長時也應選擇做染色 體檢杏。由于ie的菌血癥為持續性的，所以血培養不必與體溫升高相一致，也不需要延長 每次取血的間隔時間。經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography tte)在50-70%的ie患者中可證實 受感染的瓣膜上存在贅生物，但山于檢測贅牛物的敏感性較低，約為40-70%,同時受聲窗 和人工瓣膜過度反射等影響，圖像質量受到一定限制。經食道超聲心動圖(tnmsesophageal echocardiography. tee)發現的敏感性90

24、%,特異性與tte相似，均為80-90%o但與tte 相比，tee更容易發現贅牛物以外的心內損害，如瓣葉穿孔、瓣環和人工瓣周圍形成的膿 腫或痿管，其次為瓣葉憩室、腱索破裂，valsava動脈瘤和轉移性贅生物等并發癥。據臨床 大量資料證明，tee檢測ie并發癥的心內損害遠遠優于tte, 認為贅生物的大小與ie 的嚴重并發癥有關。tee是一種創傷性檢查，不應作為常規使用，只有在tte難以明確診 斷或懷疑合并贅生物以外的心內損害時才顯得十分有價值。tte對診斷ie冇價值的表現主要為贅生物，瓣膜穿孔，瓣環或人工瓣膜周圍膿腫，新 出現的返流等。但超聲診斷亦有其局限性：可能把瓣膜鈣化、增厚、瓣葉或腱索斷裂

25、看成 是贅牛物；不易判別病灶是否為活動性感染，尤其復發者；與無菌性血栓性心內膜炎不 易鑒別；超聲結果正常不能除外leo 同位素掃描：同位素67鐐掃描可顯示感染灶。近來報道用99m得標記的抗nca-95抗粒細胞抗體能在 te感染灶中濃聚，可作為超聲心動圖的輔助診斷手段，提高te的診斷率。多聚酶鏈反應(polymerase chain reuction pcr)目前pcr是鑒別血培養陰性心內膜 炎的唯一方法。據報告,應用pcr技術能識另！由rochalimaca henselae所致的心內膜炎。 診斷與鑒別診斷陽性血培養對本病的診斷具有重要價值，因此，凡有ie的常見臨床表現如發熱、心臟 雜音、貧血

26、、血尿、脾腫大，白細胞增多和伴或不伴有栓塞現彖的病人，出現血培養陽性， 則可確診為本病。ie確定的診斷是非常困難的，在臨床實踐過程中，懷疑ie診斷的機會總是多于確診的 機會。臨床表現的癥狀和體征可能是高度變化和與其他可能診斷的疾病所共有的表彖。與風 濕熱修改的jones標準類似，但duke標準強調特異性優于敏感性。表感染性心內膜炎確定診斷的標準主要標準陽性血培養從二個不同血培養出相同的感染性心內膜的典型微生物如常見溶血性鏈球菌，牛鏈球菌、 i1acek組或溶血性葡萄球菌、或腸球菌。在缺乏原發灶或持續存在陽性血培養，確認發現一種微生物存在，而該微生物血培養抽 血時間超過12小時或三次培養屮的全部

27、，或四次培養小3次血培養陽性，或更多培養小 的大部分陽性見第一次和最后一次最少相距1小時。心內受損證據陽性超聲發現1. 在瓣膜、瓣下結構、流出道、植入人工體上存在搖動的團塊。2. 膿腫3. 人工瓣膜新的部分裂開，或新的瓣膜返流(返流增加或以前沒有返流而出現新的返 流者)次要標準原有心臟病基礎，或冇靜脈商物注射史2. 發熱m38° c (100. 4° f)3. 血管現象：主要的動脈栓塞，無菌性的肺動脈梗塞，霉菌性動脈瘤，顱內出血，結膜出 血 janeway 點4. 免疫現象：腎小球腎炎,osier's結節,roth點,類風濕因子。5. 微生物學證據：陽性培養但不適合

28、前述的主要標準或有活動性感染的血清學證據。6. 超聲心動圖：有心內膜炎的存在但不適合前述主要標準。診斷心內膜炎的標準確診心內膜炎病理學標準微生物：培養顯示或在贅主物內組織學，或在栓塞的一個贅住物，或在心內膿腫內病理損害：贅生物或心內膿腫存在，或由組織學顯示冇活動心內膜表現。臨床標準二個主要標準一個主要標準+三個次要標準5個次耍標準可能心內膜炎 冇臨床表現不過少于確診標準，但不能排除排除對心內膜炎的表現被其他診斷確定用骯生素治療4天或更少時間解決ie的臨床表現外科治療沒有ie的病理證據或抗生素治療4天或更少者尸解無提示病理學證據本病主要與復發風濕活動、類風濕性關節炎和多發性關節炎和鑒別，因為上述

29、疾病的肌 肉和骨骼癥狀有時吋以完全相同，給診斷造成一定困難。ie主耍以栓塞現彖為特點，同時 伴有發熱、心臟朵音和血培養陽性等征象。而后者除均有各口的特殊表現和有關的實驗家依 據外，通常經抗風濕和糖皮質激素治療后都可明顯好轉。治療一般治療，如存在心力衰竭需臥床休息，限制體力活動，選用適當的藥物控制心衰的發 作。對高熱和頭痛也應作對癥處理。總的原則最適的治療fl的是盡可能根除感染微生物，必耍吋手術治療和治療并發癥。因為感染性 心內膜炎即使冇良好的管理，仍然是很高的死亡率。重要的是治療要足夠長以確保不再復發。 另一方面有些ie病人很易治愈，不必耍在醫院接受長而昂貴的治療，如果醫師基于一些過 吋的規則

30、“心內膜必須治療6周”，事實上，許多病人可以在2-4周內治愈，而另一些病人 則需6周或更長。抗生素選擇在抗生素治療以前，盡可能獲得病原菌的藥敏結果。ie患者最重要的實驗室依據，就是 至少要在2次血培養中均發現致病菌。大多數ie患者已患病數周，甚至有些長達1年z久, 通常并不急需應用抗生素。若未確定病原菌時，盲目或憑經驗治療，常可造成以下不良后果: 發生與治療不當冇關的醫源性并發癥；促發和（或）加重心力衰竭，使心瓣膜造成進行 性損害：增加感染復發的可能性；延長住院吋間，增加費用。相反，對確診或高度懷疑 te,和已確定病原菌的患者，就應及時選用合適的抗牛素治療。最后選用殺菌劑，而不是抑 菌性抗生素

31、。雖然這不是絕對規則，一些病人對用抑菌藥物如磺胺、四壞素或氯得素，但用 這些藥物治療的結果不是很可靠。選用殺菌劑的理論基于宿主在贅生物內的防御機制不恰 當，相對少見吞噬細胞存在，受到菌落周圍覆蓋的纖維素層的阻礙，抗生索治療是在沒有吞 噬細胞幫助下須根除病原菌，而病原菌多處于靜止期。1. 對青霉素敏感的鏈球菌：對大多數草綠色鏈球菌或牛鏈球菌ie患者，可選用青霉素和慶 大霉索治療，而對草蘭氏陰性桿菌感染者不需要川同等劑量的慶大霉索。上述兩藥合用 具有協同作用，能有效地殺滅鏈球菌和葡萄球菌，但合用吋慶人霉索所需的濃度較低。可調整到血濃度w3ng/（l.h）并且冇<lng/l的谷濃度。使用小劑雖

32、慶大霉索的理由；是將 慶人霉素對腎臟與第8對顱神經的毒副作用降低到最低程度。對侑心外感染灶、心肌膿 腫、真菌性動脈瘤、原有腎臟損害或顱神經損害者，不應接受2周慶大霉素治療的方案; 而應單獨適用青霉素g或菌必治治療。菌必治的優點是可以肌注，對血流動力學穩定的 患者可以出院，作為門診病人來完成抗牛素治療。對不能接授青霉索或菌必治治療的患 者，可選用萬古霉素治療。感染性心內膜治療準則表1.病原體治療：劑量和路徑時限（周）評論青霉素高度敏感1.青霉素g 400萬單位4適合住院病人，對門診的鏈球菌（mic每6小時靜注一次病人不方便w(). lug/ml)2.菌必治2g iv或im,4適合pg過敏，而對頭

33、a -溶血性鏈球菌每天一次他不過敏的患者或需要牛鏈球；肺炎球在門診治療者菌化膿性鏈球菌3.萬古霉素15mg/kg4適合于對pg和頭他均a、c纟r等，無乳iv,每 12 h 次過敏者鏈球菌相對pg耐藥的1. pg 400 萬 uiv 每4 (2)對門診病人可選擇菌必鏈球菌mic>0.14小時一次，加上治2g/日一次，適合菌必<1. oug/ml 些慶大霉素1 .omg/kg治micw4g/ml,加上慶a 溶血鏈球菌，每12小時一次iv大霉素2.omg/kg 一次/一些肺炎鏈球菌或im僅用于頭二周u等2.萬古霉素15mg/kg iv4適于對pg過敏者q 12h對pg高度敏感的鏈球菌4周

34、的治療可以獲得細菌殺滅達到98%以上。考慮到應川pg+ 氨基試類短程治療（2周）對發揮協同殺菌效果，其經驗己逐漸積累，2周協同治療在有選 擇的病例細菌治愈高達98%o近來在歐洲和南美經驗已證實2周的治療，結合菌必治1次/tl和奈替米星一次/日可以獲得相同于青霉素和氨基糖點類分次治療的效果。2周治療適合于 對pg高度敏感的溶血性鏈球菌或牛鏈球菌感染，r無并發癥和慶大霉素的毒副作川處于低 度危險的病人。2周短程治療不推薦有并發癥諸如心外感染灶和心肌膿腫。對于營養性變異 性鏈球菌感染，大部分權威建議參照腸球菌的治療方法。對于人工瓣膜和其他人工材料感染者，6周pg+至少2周慶大霉素治療是必盂的。2.

35、腸球菌 單用pg或萬古霉素能抑制腸球菌，但不能殺火。腸球菌性心內膜炎的冇效 治療，需選用青霉素。氨卞青霉素或萬古霉素加氨基試類抗生素，一般選用慶大霉素。腸球 菌性心內膜炎結局的一個重要因素，就是在有效抗生素治療z前感染的癥狀持續不追，如感 染病狀持續超過3個月以上，其復發率和病死率要比小于3個月的病人明顯增高。癥狀持續 小于3個刀的病人可用青霉索或氨節青霉索加慶大霉索治療，其療效與草綠色鏈球菌ie的 治療一樣，治療應持續4周。但對癥狀持續超過3個月的病人應接受6周治療。為了確保 lh濃度w3ng/l和谷濃度wlng/l,應嚴密監測慶大霉素的血濃度。使用較大劑量的慶大霉 素并不會提高療效，也不會

36、增強與pg的協同作用；相反，會明顯增加腎臟中毒的危險性。 對pg耐藥的病人，應選用萬古霉素與慶人霉素的聯合治療。對極少數有慶人霉素耐藥的病 人，目前就無有效的抗生索可供治療，只有心瓣膜置換術可提供牛存的希望。表腸球菌ie的標準治療抗生素劑量和途徑吋限（周）評價水溶性晶18-30百萬單位/24h4w治療適用于癥狀3pg鈉鹽iv連續或均等分成6次4-6個月加上硫酸1 mg/kg 1m 或 iv6w治療推薦于癥狀3慶大霉索q8h4-6個月時間氨節青霉素12g/24h iv 連續4-6加上硫酸或均等分成6次1 mg/kg im 或 iv4-6慶大霉素 鹽酸丿j古每索q8h30mg/kg 每 24 小時

37、，萬古霉索治療推存于對均等分成2次，不超4-6內酰胺過敏者，頭砲加上慶人霉素2g/24h,除非血藥濃 度監測1 mg/kg im 或 iv q8h4-6替代不能接受者腸球菌是主要的胃腸道菌從，屬蘭菲氏分組d組鏈球菌，現已不認為是鏈球菌，歸類于 腸球菌屬，大約最少有12個種，鑒別腸球菌與牛鏈球菌和變界鏈球菌是很重要的，因后二 者通簾容易被pg殺滅。如果引起ie的腸球菌對慶大霉索和鏈霉索高度耐藥的話，加川其 他氨基貳類藥物也不能獲益，相反，延長治療（812周）丿ij高劑量pg或氨節可以治愈人約 一半左右的病人，對于治療失敗，可以考慮外科治療。延長氨基貳類治療可能并發耳毒性和腎毒性，兒童發生的頻率低

38、于成人。鏈霉素主要表 現耳毒性，慶大霉素主耍表現腎毒性，而腎毒性潛在可逆轉。而耳毒性常常不能逆轉。因而 要注意監測血藥濃度，以大約注射ih血藥濃度w3ug/ml和谷濃度 1 ug/ml為宜。標準治療腸球菌ie應該持續授少4周，對于癥狀存在超過3個刀的病人和置入人工瓣 膜者應接受最少6周的聯合抗生素治療。e faecalis和e faecium目前對萬古霉素耐藥逐漸多 見,如果 mic 是中介（mics= 16-32ug/ml）, 口j考慮選用 teicoplanino （us manufacture,marion merrell dow;kansas. city kan）3. 葡萄球菌ie可以

39、市凝固酶陽性的葡萄球菌（如金黃色葡萄球菌）或凝固酶陰性葡萄菌（如表皮葡 萄球菌和其他種類葡萄球菌）引致。一般來說，人部分凝固酶陽性的葡萄球菌出現在人工瓣膜上的機會多，出現在正常瓣膜較為少見。金黃色衙萄球菌主要出現在左心系統瓣膜，死匸率在25-40%,出現在靜脈濫川約物者 中主要累及三尖瓣，治愈率至少在85%以上。表 在無人工瓣膜植入患者葡萄球菌ie的治療抗生素劑量和途徑吋限（周）評價b 內酰胺不過敏患者甲氧西林敏感的葡萄球菌 2g iv q4h4-6乙氧奈青霉素鈉或苯氨基試類治療的益甲異惡哇青霉索加硫酸慶人霉素1 mg/kg im 或 iv q8h35（天）處尚未得知b 內酰胺過敏患者頭抱哩林

40、（或其他第一2g iv q8h4-6對pg速發過敏者代頭他類以均等劑）加上慶大霉素1 mg/kg im 或 iv q8h35（天）應避免使用萬古霉素3（）mg/kg 24h iv 均分為二次：除非有血藥4-6推薦丁青霉素過敏濃度，否則不超過2g/犬耐甲氧西林葡萄球菌均分為二次：除非有血藥 濃度監測，否則不超過2g/天4-6的病人甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌治療，頭二周加上慶大霉素在多中心協作研究中發現， 并不能增加治愈率或任何有臨床意義的預后，反而增加腎功能不全的副作用。但是結合慶人 霉素治療能更快地清除菌血癥，因而推薦頭3-5天的治療，希望能減少心臟瓣膜和心外膿腫 損害，而又能避免毒性反應。

41、p 內酰胺過敏患者感染甲氧酋林敏感的葡萄球菌應選用笫一代頭抱類或力古霉素。近來臨 床經驗和實際研究中己捉示萬古霉素比乙氧奈青霉素和新青ii對葡萄球菌的作用更弱。對 不能耐受萬古霉索治療或對萬占霉索過敏患者可選用tcicoplanino許多耐川氧四林的葡萄球 菌對慶人霉素也耐藥，因此，加用慶人孫素必需嚴格限定于對氨基糖成類敏感的菌株，而且 施用的期限應限于35天。人工瓣膜置換術后的葡萄球菌心內膜炎凝固酶陰性葡萄球菌引起人工瓣膜炎癥的凝固酶陰性葡萄球菌通常是耐甲氧西林的，尤其是術后1年內的病人。除非有充分的證據顯示，引起人工瓣膜炎凝固酶陰性的葡萄 球菌對甲氧西林是敏感的，否則應視為是耐甲氧西林的細

42、菌。從動物實驗模型和臨床經驗， 治療耐甲氧西林ie最適的抗生素治療是萬古霉素結合 利福平和慶大霉素。表人工瓣膜或具他人工植入物葡萄球菌ie治療抗生素劑蜃和途徑時限（周）評價耐甲氧西林的葡萄球菌萬古霉素30mg/kg 24h iv,2_4等份均分，除非有 血約濃度監測，否則一 天不超過2g26加上利福平300mg 口服 q8h利福平應用后須增加加上慶人霉素1.0mg/kg im 或 iv q8h2warfarin 劑最甲氧酋林幀感的葡萄球菌b 內酰胺過傲病人應選乙氧奈青霉索鈉2g iv q4h26用第一代頭砲或萬古霉或新青ii鈉鹽索。頭抱類不應用于對利福平300mg 口服 q8h26pg快速過敏

43、的病人，加上慶大霉素1 .omg/kg 24h不用于耐甲氧西林的葡im 或 iv q8h2萄球菌感染萬古霉素和利福平應該使用最少6周，慶大霉素限制在頭二周應用，如果凝固酶陰性的葡萄球菌對慶大得素耐約，可選用其他做感的氨基糖試類約物替代，如杲對所有氨基試類藥物均耐藥，可不用該類藥物。如果對嗤喏酮類藥物敏感的話，可用該類藥物代替氨基貳藥物。4. hacek 細菌這些需要復雜營養，生長緩慢的革蘭氏陽陰性細菌約占ie病原菌的5-10%,靜脈應用氨 節青霉素治療，町獲得較好的治療效果。對hacek細菌所致的心內膜炎，最冇效的治療是 菌必治，每日一次，每次2g,持續4周。表 hacek細菌的治療抗生素劑量

44、和途徑時限（周）評價菌必治2g每天一次iv或1m4cefotaxime或其他第三 代頭砲可替代氨節青霉素12g/24h,連續或均等份q6h4加上慶大霉素lmg/kg im 或 iv q8h45. 血培養陰性 真性血培養陰性的心內膜炎極為罕見，常見于新近己接受過抗生索治療 的病人，除非急需用抗生素來治療，最好在獲得陽性血培養結果時再接受治療。對急性暴發 性ie或反復血培養仍為陰性的病人，最初的治療應選用萬古霉素加小劑量慶大霉素。血培 養陰性的心內膜炎應除處q熱衣原體病和真菌性心內膜炎。經驗性治療當病原菌不明時，經驗性治療應取決于病人是急性或亞急性疾病。abe需要更廣譜的抗 生素治療，包括黃色葡萄

45、球菌、鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌，sbe治療主要包括大部分鏈球 菌和部分類鏈球菌，推薦的治療如下：abe：乙氧奈青霉索2givq4h+氨卡2.0ivq4h+慶人霉索1.5mg/kg iv qsh。假如考慮是耐甲 氧西林的金葡萄感染（如在醫院獲行的感染），萬右古霉素l.oiv ql2h替代乙氧奈青霉素， 直到藥效結果出現才止。sbe：氨茉 2g iv q4h+慶人孫素 1.5mg/kg iv q8ho真菌感染治療真菌所致的心內膜炎與細菌性心內膜炎的癥狀和體征十分相似，早期診斷較為困難。陽 性血培養出現較晩，常易延課診斷與治療，病死率極高。對肓菌性心內膜炎常需接受綜合治 療，冇些患者經過置換感染的瓣膜

46、，清除贅生物與栓了，加上抗真菌藥物可獲成功。可選甲 二性霉索b與氟康畔（fluconazole）聯合治療念珠菌心內膜炎的成功報道。緘康哇其冇口服 吸收持久，作用迅速，可靜脈注射和副作用小的優點。因此，它是口前治療直菌性心內膜炎 最理想的藥物。手術治療ie的治療經歷了兩次大的進展，一是抗生素的應用。抗生素應用之前，97%的病人還未 出現嚴匝的心力衰竭時，病人就已死亡，抗生互對感染的冇效控制，使ie的病程進入以心 力衰蝎為特點的階段。二是ie的手術治療。凡進行性不易糾正的心力衰渴、持續的膿毒血 癥、贅牛物栓塞都是明確的手術指征。手術的原則是仔細、徹底清除贅牛物和炎性破環性病 變，矯治伴隨畸形及炎癥

47、弓i起的瓣膜破壞所致的血流動力學紊亂。術后根據血及贅生物細菌 培養的藥效試驗，聯合應用人劑量的廣譜休菌抗生素46周，防止炎癥復發，可明顯降低病 人的死亡率，改善病人的預后，但冇11-15%的死亡率，需要指出的是，如手術能在明顯心 衰發生前進行，療效可顯著提高。手術治療的指征是：（1）進行性或玩固性心力衰退竭；（2）經內科積極治療4周后仍有 持續發熱；感染難以控制，（3）瓣膜嚴重毀損尤其是急性主動脈瓣關閉不全，導致頑固性心 衰者；（4）真菌感染（5）心瓣膜直換術后再感染，如瓣周膿腫或痿管形成出現瓣膜裂口或 瓣架活動嚴重受限；（6）新近發牛多部位的體循環栓塞，或ucg發現贅生物lcmo隨吋有 可能

48、脫落而導致栓塞者；（7）進行性腎功能衰竭者。預后本病的預后収決于病原菌類型、対抗生素治療的反應。有無并發癥及嚴重程度，基礎心 臟病和病人的年齡等因素。下列情況一般預后較好：對青得素治療有效的致病菌感染，年輕 患者，既往無嚴重疾病，早期診斷和及時有效的治療。尤其是年輕藥物成癮者，常由金黃色 葡萄球菌所致的右側心內膜炎，其恢復率95%o但出現下列情況則預后較差，延誤診斷， 抗生素治療較晚或對抗生素治療不敏感和發生嚴重并發癥，如進行性或頑固性心力衰竭，重 要血管栓塞和腎功能衰竭。其他不良因素還包括主動脈瓣受累。革蘭氏陰性菌或真菌感染、 血培養陰性心內膜炎，心瓣膜置換術后再感染和瓣環或心肌膿腫形成。表

49、 備種心內膜炎估計微生物治愈率（）正常瓣膜ie單純抗生素治療抗生素治療+手術溶血性鏈球菌，a組9898鏈球菌，牛鏈球菌，肺炎球菌，淋球菌糞球菌90>90金葡菌（在年輕靜注射藥品者）90>90革蘭氏陰性需氧桿菌4065真菌<550人工瓣膜ie早期pve晚期pve早期pve晚期pve溶血性鏈球菌,a組不確定8()不確定90鏈球菌，牛鏈球菌肺炎球菌，淋球菌糞球菌不確定60不確定75金萄菌25405060表皮葡萄球菌20406070革蘭氏陰性需氧桿菌v10204050真菌<1<13040細菌性心內膜炎的預防不同患者心骨膜炎的嚴重程度及隨麻并發癥不同，對心內膜炎危險性較高的

50、患者應預防 性使川抗生素，而對輕度危險類的心臟病人不需要常規使川抗生素預防，因其危險性不比普 通人群大。牙齒和口腔操作，口腔衛牛:不良，牙周或根尖感染，既使無口腔操場作也能產牛菌血癥。 口腔源性菌血癥的發牛頻度和程度與口腔炎癥和感染的程度相關。對有危險的患者在進行牙齒和口腔等有可能引起菌血癥的操作吋，建議預防性使用抗生素。表牙齒操作與心內膜的預防性治療建議預防性治療心內膜炎不建議預防治療心內膜炎拔牙牙周操作，包括手術，喬牙和根管治療探查，以及反復操作植牙和脫落牙再植牙內（根管）操作或牙根手術齦f抗生素條植入初始植入正牙帶而不是正牙托韌帶內局麻注射牙齒矯形術（手術或假區牙修復） 局麻注射（非韌帶

51、內注射） 牙管內治療，置換和重建后置入橡皮障術后縫線拆除置入或去除牙齒矯正器口服抑制劑氟化物治療咬牙印模調整牙齒矯正器牙齒脫落呼吸道、胃腸道和泌尿生殖道操作涉及呼吸道粘膜的外科手術可導致菌血癥，因此建議預防性使用抗生素 表其化操作與心內膜炎的預防性治療建議預防性治療心內膜炎不建議預防性治療心內膜炎呼吸道扁桃體切除和/或增殖線切除涉及呼吸道粘膜的外科手術峽支氣管鏡檢査胃腸道食管曲張靜脈的硬化治療食管狹窄擴張膽道梗阻的內窺鏡逆行膽囊造影膽道手術涉及小腸粘膜的外科手術泌尿生殖系前列腺手術膀胱鏡檢查尿道擴張氣管插管軟支氣管鏡檢查，活檢或不活檢 鼓膜穿刺術插管經食管超聲心動圖內窺鏡檢查冇或無胃腸活檢經陰道子宮切除 經陰道分娩 剖腹產 在未感染組織 留置尿管 尿道擴張和刮除術 治療性流產 消毒操作其他手術包括心導管、血管內成形術、植入心臟起搏器和除顫器，冠脈支架、外科消毒 過的皮膚切開或活檢