1、心腦血管疾病心腦血管疾病心律失常腦卒中心衰冠心病高血壓高血壓 高齡：高齡：男性男性 5555歲、女性歲、女性 6565歲歲 吸煙吸煙 高血壓高血壓 血脂異常血脂異常TCTC 5.7 5.7 mmolmmol/L /L （220 mg/220 mg/dLdL）LDL-CLDL-C 3.6 3.6 mmolmmol/L /L （140 mg/140 mg/dLdL）HDL-CHDL-C 1.0 1.0 mmolmmol/L/L （40 mg/40 mg/dLdL） 糖尿病糖尿病 肥胖：肥胖： BMI28 kg/m2BMI28 kg/m2高敏高敏C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白3 mg/L3 mg/L 或或

2、C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白10 mg/L10 mg/L 腦卒中腦卒中： 最重要/獨(dú)立危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg，危險(xiǎn)增加25% 冠心病冠心病： 獨(dú)立危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg，危險(xiǎn)增加40% 心力衰竭心力衰竭： 患病危險(xiǎn)比無高血壓人群高6倍 腎病腎?。?舒張壓每降低5mmHg，發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少1/4 .收縮壓每降低收縮壓每降低 10 10 14 mmHg 14 mmHg 舒張壓每降低舒張壓每降低 5 5 6 6 mmHg mmHg 腦卒中危險(xiǎn)減少腦卒中危險(xiǎn)減少 40% 40% 冠心病減少冠心病減少 17% 17% 總的主要心血管事件減少總的主要心血管事件減少 33% 33% 降

3、壓藥降壓藥利尿藥、利尿藥、- -受體阻滯藥、受體阻滯藥、ACEACE抑制劑、抑制劑、ARBARB、鈣、鈣拮抗藥、腎素抑制藥、血管擴(kuò)張劑拮抗藥、腎素抑制藥、血管擴(kuò)張劑強(qiáng)心藥洋地黃類、非洋地黃類抗心絞痛藥硝酸鹽類、曲美他嗪、雷諾嗪血脂調(diào)節(jié)藥他汀類、貝特類、膽汁酸螯合劑血管活性藥腎上腺素類、多巴胺、甲氧明、間羥胺抗心律失常藥普羅帕酮、胺碘酮、美西律、索他洛爾類別類別收縮壓收縮壓 mmHg舒張壓舒張壓 mmHg正常血壓120 80正常高值120139 8089高血壓：高血壓： 140 90 1級(jí)高血壓（輕度） 140159 9099 2級(jí)高血壓（中度） 160179 100109 3級(jí)高血壓（重度）

4、180 110單純收縮期高血壓140 55 55 女女 65 65超重超重oror肥胖肥胖家族史家族史吸煙吸煙中度以上飲酒中度以上飲酒長期高鈉鹽飲食長期高鈉鹽飲食血脂異常血脂異常其它危險(xiǎn)因素和病史其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（血壓（mm Hg）1級(jí)高血壓級(jí)高血壓2級(jí)高血壓級(jí)高血壓3級(jí)高血壓級(jí)高血壓SBP 140159DBP 90 99SBP 160179DBP 100109SBP 180DBP 110無其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危很高危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素靶器官損害或糖尿病靶器官損害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的臨床情

5、況并存的臨床情況很高危很高危很高危很高危很高危很高危1.1. 非藥物治療非藥物治療改善生活方式改善生活方式減少：鈉鹽、脂肪、酒類減少：鈉鹽、脂肪、酒類補(bǔ)充：鉀鹽、鈣鹽、蔬菜、水果補(bǔ)充：鉀鹽、鈣鹽、蔬菜、水果增加：運(yùn)動(dòng)增加：運(yùn)動(dòng)降低：體重降低：體重2.2. 藥物治療藥物治療低危低危中危中危高危高危很高危很高危監(jiān)測(cè)血壓和監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素3-123-12個(gè)月個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓和監(jiān)測(cè)血壓和其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素3-63-6個(gè)月個(gè)月立即開始立即開始藥物治療藥物治療立即開始立即開始藥物治療藥物治療最大限度地降低最大限度地降低心血管病心血管病遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期發(fā)病率發(fā)病率和和死亡率死亡率利尿藥利尿藥髓袢

6、利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑托拉塞米、氫氯噻嗪、阿米洛利-受體阻滯藥受體阻滯藥非選擇性、1選擇性普萘洛爾、美托洛爾ACE抑制劑抑制劑含巰基、二羧酸、磷酸，其它卡托普利、依那普利、福辛普利、西拉普利ARB氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、替米沙坦鈣拮抗藥鈣拮抗藥選擇性L-型Ca2+拮抗藥：二氫吡啶類、苯烷胺類、苯二氮卓類非選擇性Ca2+拮抗藥硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓氟桂利嗪、芐普地爾、普尼拉明-受體阻滯藥哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪中樞降壓藥可樂定、甲基多巴、莫索尼定血管擴(kuò)張劑硝普鈉、肼屈嗪、米諾地爾、地巴唑腎素抑制藥阿利吉侖 五類一線降壓藥：起始用藥五類一線降壓藥：起始用藥 和和 維持用藥維持用

7、藥利尿劑利尿劑-受體阻滯劑受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARBARB）鈣拮抗劑（鈣拮抗劑（CCBCCB） 可用可用1 1種藥物種藥物足足 量量 合用合用2 2種藥物種藥物小劑量小劑量利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑ACEIACEIARB ARB CCBCCB受體阻滯劑 單個(gè)腎：單個(gè)腎：100100萬個(gè)腎單位萬個(gè)腎單位 腎單位：腎小球、腎小管腎單位：腎小球、腎小管 腎功能：腎功能：腎單位腎單位 + + 集合管集合管 腎小球?yàn)V過腎小球?yàn)V過 20%20%血漿血漿 180L/d180L/d原尿、原尿、500g50

8、0g鈉鈉 腎小管和集合管再吸收腎小管和集合管再吸收 99%99%水和鈉水和鈉1.5L1.5L尿液、尿液、 4g4g鈉鈉 腎小管和集合管分泌和交換腎小管和集合管分泌和交換 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率10% 10% 尿量尿量 0.2L0.2L 腎小管重吸收腎小管重吸收 1% 1% 尿量尿量 1 1倍倍滲透性利尿藥滲透性利尿藥：甘露醇、山梨醇髓袢利尿藥髓袢利尿藥- -強(qiáng)效強(qiáng)效呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪類噻嗪類/ /樣利尿藥樣利尿藥- -中效中效氫氯噻嗪、氯噻嗪、甲氯噻嗪、三氯噻嗪引達(dá)帕胺、氯噻酮、美托拉宗、曲帕胺保鉀利尿藥保鉀利尿藥- -低效低效醛 固 酮 拮 抗劑：螺 內(nèi) 酯，坎利酸鉀上皮鈉通道

9、阻滯劑：阿米洛利，氨苯蝶啶滲透性利尿藥：滲透性利尿藥：不被腎小管重吸收，脫水利尿髓髓 袢袢 利利 尿尿 藥藥 強(qiáng)效強(qiáng)效抑制髓袢升支對(duì)Na-K-Cl離子重吸收， 排鈉、氯、鉀噻嗪類噻嗪類/ /樣利尿藥樣利尿藥 中效中效抑制遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na-Cl離子重吸收，排鈉、氯，鉀保保 鉀鉀 利利 尿尿 藥藥 低低 效效抑制遠(yuǎn)曲小管末端對(duì)Na離子重吸收，不促進(jìn)K的分泌排鈉、氯；排鉀尿素尿素皮質(zhì)髓質(zhì)降降 支支升升 支支集合管與集合管與輸尿管輸尿管近曲小管近曲小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端滲透性利尿藥滲透性利尿藥滲透性利尿藥滲透性利尿藥滲透性利尿藥滲透性利尿藥滲透性滲透性/保鉀利尿藥保鉀利尿藥保鉀利尿藥保鉀利尿藥髓袢

10、利尿劑髓袢利尿劑噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥肌酐肌酐 抗生素抗生素利尿藥利尿藥 尿酸尿酸抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮享勒袢享勒袢 遠(yuǎn)曲小管近端遠(yuǎn)曲小管近端 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑: 高血壓: 輕中度/單純收縮壓高/伴心功能不全 充血性心力衰竭引起的水腫 腎性尿崩癥 髓袢利尿劑髓袢利尿劑： 腎臟損害的高血壓 心力衰竭 水腫 保鉀利尿劑保鉀利尿劑： 與噻嗪類和髓袢利尿劑合用，預(yù)防低血鉀噻嗪類利尿劑髓袢利尿劑保鉀利尿劑低血鉀/鎂高尿酸高血糖高血鈣血脂異常低血鉀/鈉/鎂/鈣高尿酸高血糖體位性低血壓血脂異常血肌酐增加皮疹高鉀血癥噻嗪類利尿劑髓袢利尿劑保鉀利尿劑低鉀血癥/用地高辛患者痛風(fēng)病史患者無尿、少

11、尿低鉀血癥/用地高辛患者痛風(fēng)病史患者無尿高鉀血癥腎衰第一代：非選擇性第二代：1選擇性第三代：非選擇性兼有抗氧化作用和阻滯效應(yīng)普萘洛爾 1.9卡替洛爾拉貝洛爾萘羥洛爾氧烯洛爾噴布洛爾波吲洛爾噻嗎洛爾吲哚洛爾納多洛爾阿羅洛爾阿替洛爾 15美托洛爾比索洛爾 26奈必洛爾 290醋丁洛爾阿普洛爾倍他洛爾塞利洛爾艾司洛爾卡維地洛拉貝洛爾阿羅洛爾脂溶性普萘洛爾，卡維地洛，美托洛爾水溶性阿替洛爾，比索洛爾，倍他洛爾，納多洛爾內(nèi)在擬交感作用吲哚洛爾，卡替洛爾，醋丁洛爾膜穩(wěn)定作用吲哚洛爾，醋丁洛爾，倍他洛爾，普萘洛爾抗氧化作用卡維地洛，拉貝洛爾,阿羅洛爾抑制心臟腎上腺素能()受體的興奮作用，從而減慢心率，降低心

12、肌收縮力，減少心排出量和降低血壓降低血漿腎素活性，進(jìn)而減少血管緊張素II的生成，擴(kuò)張外周血管，并減輕血管緊張素II的心血管作用抗心律失常作用，有利于減少高血壓患者的心臟性猝死1.1.高血壓高血壓 （原發(fā)首先）（原發(fā)首先）2.2.冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病3.3.心律失常心律失常4.4.穩(wěn)定性心力衰竭穩(wěn)定性心力衰竭5.5.預(yù)防偏頭痛預(yù)防偏頭痛6.6.治療青光眼治療青光眼7.7.緩解甲亢癥狀緩解甲亢癥狀8.8.消除嚴(yán)重焦慮消除嚴(yán)重焦慮/ /恐慌恐慌心律失常艾司洛爾，索他洛爾，蘭地洛爾充血性心力衰竭卡維地洛，恒釋美托洛爾，奈必洛爾，比索洛爾心肌梗塞阿替洛爾，美托洛爾，普萘洛爾偏頭痛預(yù)防噻嗎洛爾，普萘洛

13、爾青光眼倍他洛爾，卡替洛爾，左布諾洛爾，美替洛爾，噻嗎洛爾 傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、心力衰竭傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過緩、心力衰竭 低血壓低血壓 支氣管痙攣支氣管痙攣 末端反應(yīng)：支端發(fā)冷、末端反應(yīng)：支端發(fā)冷、 中樞作用：睡眠異常和噩夢(mèng)中樞作用：睡眠異常和噩夢(mèng) 感覺疲倦感覺疲倦 哮喘 COPD 心臟II、III度傳導(dǎo)阻滯 急性或不穩(wěn)定心力衰竭 與維拉帕米合用ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ARB：血管緊張素受體拮抗劑AT1R：血管緊張素I型受體ACEI & ABR 作用機(jī)理作用機(jī)理血管緊張素血管緊張素I I血管緊張素血管緊張素IIII腎素腎素醛固酮醛固酮緩激肽緩激肽小動(dòng)脈收縮小

14、動(dòng)脈收縮水鈉儲(chǔ)留水鈉儲(chǔ)留血壓升高血壓升高血管緊張素原血管緊張素原血壓低血壓低腎低灌注循環(huán)衰竭血管舒張血管舒張 1956年：Skeggs在血漿中發(fā)現(xiàn) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE) 1965年：Ferreira(巴西)從南美洲凹紋頭毒蛇的毒液中發(fā)現(xiàn) 緩激肽增效因子 1967年：Ng & Vane發(fā)現(xiàn)血管緊張素I和緩激肽通過肺循環(huán)后迅速消失 1970年：Ng & Vane發(fā)現(xiàn)緩激肽增效因子能夠抑制血管緊張素I和緩激肽通過肺循環(huán)后的消失 1970s：Cushman & Ondetti利用計(jì)算機(jī)研究了緩激肽增效因子替普羅肽的結(jié)構(gòu)與活性關(guān)系，為第一個(gè)ACEI的發(fā)現(xiàn)鋪平了道路。 197

15、5年：第一個(gè)口服ACEI卡托普利研發(fā)成功 1981年：卡托普利獲美國FDA批準(zhǔn)上市 1983年： 第一個(gè)不含巰基的ACEI依那普利獲準(zhǔn)上市，其它12+個(gè)ACEI相繼獲準(zhǔn)上市含巰基ACEI含二羧基ACEI含磷基ACEI其他卡托普利依那普利福辛普利群多普利賴諾普利西拉普利貝那普利莫西普利喹那普利地拉普利雷米普利咪噠普利培哚普利藥物抑制ACEKi (nM)生物利用度(% )CYP450代謝食物影響活性代謝物半衰期( h)Tmax用量范圍(mg/d)卡托普利1.775無是無216 . 2 5 -150依那普利0.2 60是無是1 . 3 / 1112.5-40賴諾普利0.2 30無無-1275-40貝

16、那普利0.2 36是小是11.5310-80群多普利-70是小是104-101-8雷米普利 厄貝沙坦 依普羅沙坦 纈沙坦 替米沙坦 奧美沙坦酯 氯沙坦 藥物AT1受體親和力( nmol/L)生物利用度(% )CYP450代謝食物影響活性代謝物半衰期( h)蛋白結(jié)合(%)用量范圍(mg/d)坎地沙坦-無無是3.54-832氯沙坦鉀IC50 2033是無是2 (69)98.7 50100依普羅沙坦IC50 1.43.915無無無5798400800纈沙坦IC50 2.725否是-40% 無99580320厄貝沙坦IC50 1.370是無無111590150300奧美沙坦酯IC50 5626否無是1

17、3 992040替米沙坦Ki , 3.743無無無24 994080ACEI的適應(yīng)癥ARB的適應(yīng)癥高血壓心肌梗塞后高血壓伴 心功能不全 糖尿病腎病 左室肥厚 外周血管病變輕、中度高血壓不能耐受ACEI副作用的高血壓患者高血壓伴 II型糖尿病腎病左室肥厚、冠心病、心力衰竭動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常的腎臟變的糖尿病微量白蛋白尿ACEI的不良反應(yīng)ARB的不良反應(yīng)高血鉀、低血壓、腎損害、血管性水腫干咳皮疹與味覺不良(卡托普利) 對(duì)ACEI和ARB過敏的患者 孕婦阻斷血管緊張素的作用可能導(dǎo)致嬰兒出生缺陷嚴(yán)重腎功能不全心動(dòng)脈狹窄、二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病ACEI和ARB禁用于血管神經(jīng)性水腫患者選擇性L-型Ca2+拮抗藥 非選擇性Ca2+拮抗藥二氫吡啶類苯烷胺類苯并噻氮卓類桂 利 嗪氟桂利嗪芐普地爾普尼拉明硝苯地平氨氯地平非洛地平尼索地平尼莫地平尼群地平尼卡地平樂卡地平拉西地平西尼地平維拉帕米地爾硫卓二氫吡啶類苯烷胺類苯并噻氮卓類外周血管心臟心臟&a