1、1 湖北省給水排水管道工程施工管理統(tǒng)一用表（試用）湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳二九年十一月2 前言根據(jù)中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部批準(zhǔn)的城鎮(zhèn)道路工程施工與質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范（cjj12008，自 2008 年 9 月 1 日起實(shí)施），為配合新規(guī)范的實(shí)施，貫徹 “ 驗(yàn)評(píng)分離、強(qiáng)化驗(yàn)收、完善手段、過程控制” 的指導(dǎo)思想，我廳組織編制了湖北省城鎮(zhèn)道路工程施工管理統(tǒng)一用表（試用） ，以規(guī)范城鎮(zhèn)道路工程參建單位的施工質(zhì)量管理，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。由于時(shí)間倉促，表格種類、內(nèi)容較多，編制難免錯(cuò)、漏，請(qǐng)各使用單位發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)反饋我廳，以便修訂完善。編制單位：湖北省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳主編：蔣伍林編寫人員：徐一心、朱慶紅、鄭聰、張

2、翔2009 年 11 月1 湖北省給水排水管道工程施工管理統(tǒng)一用表目錄前言第一章工程施工用表的分類 1第二章工程施工技術(shù)及管理資料統(tǒng)一用表 5a 類工程管理用表a1 工程概況表 9 a2 工程開工報(bào)告 10 a3 施工進(jìn)度計(jì)劃分析 11 a4 項(xiàng)目大事記 12 a5 施工日志 13 a6 工程質(zhì)量事故報(bào)告 14 a7 工程質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告 15 a8 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（建設(shè)單位） 17 a9 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工報(bào)告（施工單位） 19 a10 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告（監(jiān)理單位） 21 a11 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量檢查報(bào)告（勘察單位） 2

3、3 a12 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量檢查報(bào)告（設(shè)計(jì)單位） 25 a13 湖北省市政工程竣工驗(yàn)收證書 27 a14 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量保修書（施工單位） 31 a15 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表 33 b 類技術(shù)管理用表b1 設(shè)計(jì)技術(shù)交底記錄 39 b2 施工技術(shù)交底記錄 41 b3 施工圖會(huì)審記錄 43 b4 施工組織設(shè)計(jì)（施工方案） 45 b5 設(shè)計(jì)變更通知單 47 b6 變更設(shè)計(jì)洽商記錄 48 b7 見證人員授權(quán)通知書 49 2 b8 見證取樣和送檢計(jì)劃 50 b9 見證取樣送檢委托單 51 b10 見證記錄表 52 c 類測(cè)量記錄用表c1 工程定位測(cè)量記錄 55 c

4、2 水準(zhǔn)點(diǎn)復(fù)測(cè)記錄 56 c3 導(dǎo)線點(diǎn)復(fù)測(cè)記錄 57 c4 測(cè)量復(fù)核記錄 58 c5 道路高程測(cè)量成果記錄表 59 c6 排水管道測(cè)量成果記錄表 60 d 類施工記錄用表d1 通用記錄用表d1-1 隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄 63 d1-2 工程預(yù)檢記錄 64 d1-3 中間檢查交接記錄 65 d2 專用記錄用表d2-1 沉降觀測(cè)記 66 d2-2 水泥混凝土澆筑施工記錄 67 d2-3 同條件養(yǎng)護(hù)砼試件測(cè)溫記錄 68 d2-4 商品混凝土進(jìn)場(chǎng)驗(yàn)收記錄 69 d2-5 混凝土開盤鑒定 70 d2-6 預(yù)應(yīng)力筋張拉記錄表 71 d2-7 纏繞鋼絲應(yīng)力測(cè)量記錄表 72 d2-8 電熱張拉鋼筋記錄表 73

5、 d2-9 電熱張拉鋼筋應(yīng)力測(cè)量記錄表 74 d2-10 壓力管道水壓試驗(yàn)（注水法）記錄表 75 d2-11 無壓管道閉水試驗(yàn)（閉水法）記錄表 76 d2-12 無壓管道閉氣試驗(yàn)記錄表 77 d2-13 壓力管道強(qiáng)度及嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄 78 d2-14 設(shè)備、鋼構(gòu)件、管道防腐層質(zhì)量檢查記錄 79 d2-15 閥門安裝強(qiáng)度及嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄 80 d2-16 箱涵、管道頂進(jìn)施工記錄 81 3 d2-17 沉管下沉施工記錄 82 d2-18 構(gòu)件吊裝施工記錄 83 d2-19 補(bǔ)償器安裝記錄 84 d2-20 設(shè)備試運(yùn)行記錄 85 d2-21 設(shè)備調(diào)試記錄 86 e 類原材料、半成品、構(gòu)配件、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)

6、檢驗(yàn)及復(fù)檢用表e1 主要原材料、半成品、構(gòu)配件、設(shè)備出廠合格證明及進(jìn)場(chǎng)復(fù)檢成果匯總表 89 e2 見證取樣送檢匯總表 90 e3 水泥檢驗(yàn)報(bào)告 91 e4 砂子試驗(yàn)報(bào)告 93 e5 石子試驗(yàn)報(bào)告 95 e6 混凝土外加劑檢驗(yàn)報(bào)告 97 e7 細(xì)粒土類別檢驗(yàn)報(bào)告 99 e8 鋼筋力學(xué)及工藝性能檢驗(yàn)報(bào)告 101 e9 鋼筋焊接接頭檢驗(yàn)報(bào)告 103 e10 鋼筋機(jī)械連接接頭檢驗(yàn)報(bào)告 105 e11 有機(jī)質(zhì)含量檢驗(yàn)報(bào)告 107 e12 燒結(jié)頁巖磚檢驗(yàn)報(bào)告 109 e13 石材檢驗(yàn)報(bào)告 111 f 類施工試驗(yàn)及檢驗(yàn)用表f1 擊實(shí)試驗(yàn)報(bào)告 115 f2 管道溝槽回填土壓實(shí)度檢驗(yàn)匯總表 117 f3 壓實(shí)度

7、檢驗(yàn)報(bào)告 119 f4 壓實(shí)度檢驗(yàn)記錄（環(huán)刀法） 121 f5 壓實(shí)度檢驗(yàn)記錄（灌砂法） 123 f6 填土含水率檢測(cè)記錄 125 f7 水泥混凝土強(qiáng)度檢驗(yàn)匯總表 126 f8 砂漿試塊強(qiáng)度檢驗(yàn)匯總表 127 f9 水泥混凝土抗壓強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)評(píng)定表 128 f10（）混凝土配合比設(shè)計(jì)檢驗(yàn)報(bào)告 129 f11 砂漿試塊強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)評(píng)定表 130 f12 混凝土抗壓強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)告 131 4 f13（）砂漿配合比設(shè)計(jì)檢驗(yàn)報(bào)告 133 f14（）砂漿抗壓強(qiáng)度檢驗(yàn)報(bào)告 134 f15 混凝土抗?jié)B檢驗(yàn)報(bào)告 135 f16 平整度檢測(cè)報(bào)告（3m 直尺式） 136 f17 相對(duì)密度試驗(yàn)報(bào)告 137 f18（）抗拔性能

8、檢驗(yàn)報(bào)告 139 f19 地下水含砂量檢驗(yàn)報(bào)告 140 g 類 施工質(zhì)量驗(yàn)收用表g1 施工質(zhì)量驗(yàn)收通用表格 141 g1-1-1 檢驗(yàn)批主控項(xiàng)目計(jì)數(shù)檢驗(yàn)記錄表 143 g1-1-2 檢驗(yàn)批一般項(xiàng)目計(jì)數(shù)檢驗(yàn)記錄表 144 g1-1-3 檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 145 g1-2 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 146 g1-3 分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 147 g1-4 單位工程分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)記錄匯總表 148 g1-5 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄表 149 g1-6 單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄表 150 g1-7 單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測(cè)記錄表 151 g1

9、-8 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄表 152 g1-9 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄表 153 g1-10 給水排水管道單位工程、分部工程、分項(xiàng)工程劃分表 154 g2 施工質(zhì)量驗(yàn)收專用表格土石方與地基處理g2-1 管道溝槽開挖與地基處理施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 159 g2-2 管道溝槽撐板、鋼板樁支撐施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 161 g2-3-1 溝槽回填（剛性管道）施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 163 g2-3-2 溝槽回填（柔性管道）施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 169 開槽施工管道主體結(jié)構(gòu)g2-4 管道基礎(chǔ)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 174 g2-5 鋼管管道接口連接施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 179 g

10、2-6 鋼管管道內(nèi)防腐層施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 184 g2-7 鋼管管道外防腐層施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 189 5 g2-8 鋼管管道陰極保護(hù)工程施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 194 g2-9 球墨鑄鐵管管道接口連接施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 198 g2-10 鋼筋混凝土管道接口連接施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 201 g2-11 化學(xué)建材管管道接口連接施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 206 g2-12 管道鋪設(shè)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 210 不開槽施工管道主體結(jié)構(gòu)g2-13-1 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（混凝土預(yù)制排樁墻支護(hù)） 213 g2-13-2 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施

11、工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（鋼排樁墻支護(hù)） 218 g2-13-3 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（混凝土灌注排樁墻支護(hù)） 222 g2-13-4 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（混凝土板排樁墻支護(hù)） 225 g2-13-5 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（水泥土攪拌樁墻支護(hù)） 227 g2-13-6 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（高壓噴射注漿樁墻支護(hù)） 229 g2-13-7 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（錨桿及土釘墻支護(hù)） 231 g2-13-8 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)

12、記錄表（鋼或混凝土支撐系統(tǒng)） 233 g2-13-9 管道基坑圍護(hù)結(jié)構(gòu)與支撐系統(tǒng)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（地下連續(xù)墻） 235 g2-13-10 管道沉井施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表 238 g2-13-11 管道沉井下沉及封底施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表 241 g2-14 管道工作井施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 244 g2-15 頂管管道施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 248 g2-16 垂直頂升管道施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 257 g2-17 管道盾構(gòu)管片制作施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 253 g2-18 管道盾構(gòu)掘進(jìn)和管片拼裝施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄 269 g2-19 盾構(gòu)施工管道鋼筋混凝土二次襯砌施工

13、檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 276 6 g2-20 淺埋暗挖管道土層開挖施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 279 g2-21 淺埋暗挖管道初期襯砌施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 284 g2-22 淺埋暗挖管道防水層施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 286 g2-23 淺埋暗挖管道二次襯砌施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 288 g2-24 定向鉆施工管道檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 291 g2-25 夯管管道施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 294 沉管和橋管施工主體結(jié)構(gòu)g2-26 沉管基槽浚挖及管基處理施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 297 g2-27 組對(duì)拼裝管道（段）沉放施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 300 g2-28 沉放的預(yù)制鋼筋混凝土管節(jié)

14、制作施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 303 g2-29 沉放的預(yù)制鋼筋混凝土管節(jié)接口預(yù)制加工（水力壓接法）施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 308 g2-30 預(yù)制鋼筋混凝土管沉放施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 311 g2-31 沉管穩(wěn)管及回填施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 314 g2-32 橋管管道施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 316 管道附屬構(gòu)筑物g2-33 井室施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 322 g2-34 雨水口及支、連管施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 325 g2-35 支墩施工檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表 328 1 第一章工 程 施 工 用 表 的 分 類2 第一章工程施工用表的分類工程項(xiàng)目施工資料一般按工程技術(shù)管理、工

15、程質(zhì)量保證、工程質(zhì)量驗(yàn)收三大類進(jìn)行收集和整理。遵循以上規(guī)律，本手冊(cè)本著方便使用的原則，根據(jù)資料的性質(zhì)，將給水排水管道工程施工管理統(tǒng)一用表劃分為工程管理用表、技術(shù)管理用表、 測(cè)量記錄用表、 施工記錄用表、 原材料半成品試驗(yàn)檢驗(yàn)用表、施工試驗(yàn)檢驗(yàn)用表、施工質(zhì)量驗(yàn)收用表七個(gè)小類。具體劃分如下：a 類工程管理用表a1 工程概況表a2 工程開工報(bào)告a3 施工進(jìn)度計(jì)劃分析a4 項(xiàng)目大事記a5 施工日志a6 工程質(zhì)量事故報(bào)告a7 工程質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告a8 湖北省市政工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（建設(shè)單位）a9 湖北省市政工程竣工報(bào)告（施工單位）a10 湖北省市政工程竣工驗(yàn)收工程質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告（監(jiān)理單位）a11 湖北省市政

16、工程竣工驗(yàn)收工程質(zhì)量檢查報(bào)告（勘察單位）a12 湖北省市政工程竣工驗(yàn)收工程質(zhì)量檢查報(bào)告（設(shè)計(jì)單位）a13 湖北省市政工程竣工驗(yàn)收證書a14 湖北省市政施工程質(zhì)量保修單a15 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表b 類技術(shù)管理用表b1 設(shè)計(jì)技術(shù)交底記錄b2 施工技術(shù)交底記錄b3 施工圖會(huì)審記錄b4 施工組織設(shè)計(jì)（施工方案）審批表b5 設(shè)計(jì)變更通知單b6 變更設(shè)計(jì)洽商記錄b7 見證人員授權(quán)通知書b8 見證取樣和送檢計(jì)劃b9 見證取樣送檢委托單b10 見證記錄表3 c 類測(cè)量記錄用表c1 工程定位測(cè)量記錄c2 水準(zhǔn)點(diǎn)復(fù)測(cè)記錄c3 導(dǎo)線點(diǎn)復(fù)測(cè)記錄c4 測(cè)量復(fù)核記錄c5 道路高程測(cè)量成果記錄c6 排水管道測(cè)量

17、成果記錄d 類施工記錄用表施工記錄用表分為d1 通用記錄用表和d2 專用記錄用表兩類。e 類原材料、半成品、構(gòu)配件、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)及復(fù)檢用表工程原材料、半成品、構(gòu)配件、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)檢驗(yàn)及復(fù)檢用表共13 種。f 類施工試驗(yàn)及檢驗(yàn)用表工程施工試驗(yàn)及檢驗(yàn)用表共19 種。g 類施工質(zhì)量驗(yàn)收用表施工質(zhì)量驗(yàn)收用表分為g1 施工質(zhì)量檢驗(yàn)通用表格10 種和 g2 施工質(zhì)量驗(yàn)收專用表格35 種。g1 施工質(zhì)量驗(yàn)收通用表格包括：1 g1-1-1 檢驗(yàn)批主控項(xiàng)目計(jì)數(shù)檢驗(yàn)記錄表g1-1-2 檢驗(yàn)批一般項(xiàng)目計(jì)數(shù)檢驗(yàn)記錄表g1-1-3 檢驗(yàn)批質(zhì)量驗(yàn)收記錄表2 g1-2 分項(xiàng)工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄表3 g1-3 分部（子分部）工程質(zhì)量

18、驗(yàn)收記錄表4 g1-4 單位工程（分部工程）質(zhì)量驗(yàn)收記錄表5 g1-5 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄表6 g1-6 單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄表7 g1-7 單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全和使用功能性監(jiān)測(cè)記錄表8 g1-8 單位（子單位）工程外觀質(zhì)量核查記錄表9 g1-9 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄表10 g1-10 給水排水管道單位工程、分部工程、分項(xiàng)工程劃分表g2 施工質(zhì)量驗(yàn)收專用表格按gb 50268 的章節(jié)，將驗(yàn)收批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表分為以下5 類：1 土石方與地基處理施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄2 開槽施工管道主體結(jié)構(gòu)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄3 不開槽施工管道主體結(jié)構(gòu)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢

19、驗(yàn)記錄4 沉管和橋管施工主體結(jié)構(gòu)施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄5 管道附屬構(gòu)筑物施工檢驗(yàn)批質(zhì)量檢驗(yàn)記錄4 第二章工程施工技術(shù)及管理資料統(tǒng)一用表5 a 類工程管理用表6 a1工 程 概 況 表一般情況工程名稱建設(shè)單位建設(shè)地點(diǎn)設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位工程造價(jià)萬元施工單位開工日期計(jì)劃年月日竣工日期計(jì)劃年月日實(shí)際年月日實(shí)際年月日道路長(zhǎng)度m 道路寬度m 道路面積m2盲道長(zhǎng)度m 收 水 井座收 水 管m 構(gòu)造特征路面結(jié)構(gòu)基層結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)人行道結(jié)構(gòu)工程建設(shè)情況簡(jiǎn)要描述注： 1 本表由施工單位填寫，城建檔案館和施工單位各保存一份。本表應(yīng)附工程總平面圖、標(biāo)準(zhǔn)橫斷面圖、主要結(jié)構(gòu)圖。7 a2 工 程 開 工 報(bào) 告工程名稱施工單位

20、工程地點(diǎn)建設(shè)單位致監(jiān)理單位：根據(jù)合同的約定，建設(shè)單位已取得主管單位審批建設(shè)許可證，我方已完成了開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，計(jì)劃于年月日開工，請(qǐng)審批。已完成報(bào)審的條件有：建設(shè)工程規(guī)劃許可證（復(fù)印件）施工組織設(shè)計(jì)（含主要管理人員和特殊工種資格證明）施工測(cè)量放線主要人員、材料、設(shè)備進(jìn)場(chǎng)施工現(xiàn)場(chǎng)道路、水、電、通訊等已達(dá)到開工條件項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字） ：施工單位（章） ：年月日審批意見：審批結(jié)論：同意不同意總監(jiān)理工程師（簽字） ：年月日本表由施工單位填報(bào)，經(jīng)監(jiān)理單位審批后，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。8 a3 施工進(jìn)度計(jì)劃分析編號(hào)：工程名稱共頁第頁序號(hào)分部分項(xiàng)工程單位數(shù)量形象進(jìn)度完成投資額（萬元）計(jì)劃

21、開始時(shí)間計(jì)劃結(jié)束時(shí)間備注實(shí)際開始時(shí)間實(shí)際結(jié)束時(shí)間說明：匯總?cè)藢徍巳颂顖?bào)日期年月日本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。9 a4 項(xiàng) 目 大 事 記工程名稱共頁第頁序號(hào)時(shí) 間內(nèi)容建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）整理人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、城建檔案館和施工單位各保存一份。10 a5 施 工 日 志日期年月日施工部位天氣狀況風(fēng)力最高 /最低溫度（）突發(fā)事件生產(chǎn)情況記錄： （施工內(nèi)容、作業(yè)機(jī)械、生產(chǎn)班組、生產(chǎn)存在問題等）技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄：（技術(shù)質(zhì)量安全活動(dòng)，技術(shù)質(zhì)量安全問題、檢查驗(yàn)收情況等）建造師（項(xiàng)目經(jīng)理）記錄人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、城建檔案館和施工單位各保存一份。11

22、a6工 程 質(zhì) 量 事 故 報(bào) 告工程名稱建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)單位結(jié)構(gòu)類型設(shè)計(jì)單位事故地點(diǎn)施工單位事故發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分監(jiān)理單位事故簡(jiǎn)要經(jīng)過損失及人員傷亡初步評(píng)估事故原因初步分析臨時(shí)處理措施返工或處理建議報(bào)送單位名稱：報(bào)送人：（蓋章）年月日收件單位名稱：簽收人：（蓋章）年月日本表報(bào)送建設(shè)行政主管部門備案12 a7 工程質(zhì)量事故調(diào)查報(bào)告工程名稱工程地點(diǎn)建設(shè)單位事故發(fā)生時(shí)間年月日時(shí)分設(shè)計(jì)單位施工單位事故調(diào)查時(shí)間年月日至年月日監(jiān)理單位事故經(jīng)過事故原因經(jīng)濟(jì)損失及人員傷亡情況事故性質(zhì)和等級(jí)處理建議調(diào)查組成員姓名單位姓名單位注：欄內(nèi)不夠填寫時(shí)，采用附頁報(bào)告。13 a8 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（建 設(shè)

23、單 位）工 程 名 稱：建 設(shè) 單 位：法定代表人：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：14 一、工程概況：二、執(zhí)行基本建設(shè)程序情況三、對(duì)工程勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理方面的評(píng)價(jià)：四、工程竣工驗(yàn)收時(shí)間、程序、內(nèi)容和組織形式情況：五、工程竣工驗(yàn)收意見：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位（章） ：年月日15 a9 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工報(bào)告（施 工 單 位）工程名稱：施工單位：法定代表人：總工程師：項(xiàng)目經(jīng)理：項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：16 一、工程建設(shè)概況及完成主要工作量：二、施工過程中發(fā)生的質(zhì)量問題和質(zhì)量缺陷，相應(yīng)的處理措施，遺留問題及其對(duì)工程質(zhì)量的影響。三、地基基礎(chǔ)、主體結(jié)構(gòu)及關(guān)鍵部位變更設(shè)計(jì)或設(shè)計(jì)變更原因，實(shí)施及審批手續(xù)情況。四、關(guān)鍵部位

24、、重要工序的質(zhì)量控制措施及自檢結(jié)果。五、工程質(zhì)量總體評(píng)價(jià)、各質(zhì)量指標(biāo)的合格率、優(yōu)良率。六、有關(guān)質(zhì)量缺陷及其它情況的說明。項(xiàng)目經(jīng)理：年月日七、監(jiān)理單位意見：總監(jiān)理工程師：年月日17 a10 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量評(píng)價(jià)報(bào)告（監(jiān)理單位）工程名稱：監(jiān)理單位：法定代表人：總工程師：總監(jiān)理工程師：18 一、監(jiān)理準(zhǔn)入手續(xù)辦理、項(xiàng)目監(jiān)理組成及監(jiān)理工作情況。二、重要工序及分部分項(xiàng)工程質(zhì)量認(rèn)證情況匯總。三、工程質(zhì)量缺陷、施工過程中的質(zhì)量問題的整改復(fù)查情況。四、監(jiān)理抽檢見證取樣檢測(cè)及送檢成果統(tǒng)計(jì)及匯總。五、對(duì)工程總體質(zhì)量及重要部位的安全及使用功能的評(píng)價(jià)，對(duì)施工單位竣工報(bào)告的審查意見。六、對(duì)工程竣工資料的

25、審查意見及其它需說明的問題。總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位法定代表人（簽章） ：年月日19 a11 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量檢查報(bào)告（勘察單位）工程名稱：勘察單位：法定代表人：總工程師：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：20 工程名稱工程編號(hào)建設(shè)單位工程類別勘察工作主要參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)：勘察文件變更情況及對(duì)原設(shè)計(jì)的影響：對(duì)設(shè)計(jì)及施工單位正確使用勘察成果的質(zhì)量評(píng)價(jià)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：勘察單位法定代表人（簽章） ：年月日21 a12 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收質(zhì)量檢查報(bào)告（設(shè)計(jì)單位）工程名稱：設(shè)計(jì)單位：法定代表人：總工程師：設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人：結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計(jì)負(fù)責(zé)人：22 工程名稱工程編號(hào)建設(shè)單位工程類別工程主體功能主要設(shè)計(jì)指標(biāo)及設(shè)計(jì)標(biāo)

26、準(zhǔn)：設(shè)計(jì)變更情況及對(duì)原設(shè)計(jì)功能的影響：對(duì)工程施工總體質(zhì)量是否達(dá)到設(shè)計(jì)目標(biāo)的評(píng)價(jià)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)單位法定代表人（簽章） ：年月日23 a13湖北省市政工程竣工驗(yàn)收證書工程編號(hào)：工程名稱：施工單位：資質(zhì)等級(jí)證書號(hào)：24 施工單位人員經(jīng)理（法人代表）總工程師公司技術(shù)部門負(fù)責(zé)人公司質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人工程名稱工程地點(diǎn)工程造價(jià) （萬元）施工決算（萬元）開工日期完工日期合同工期竣工日期驗(yàn)收范圍及主要工程量存在問題及處理意見25 工程質(zhì)量自評(píng)結(jié)論參加竣工驗(yàn)收單位意見建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（蓋章）設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（蓋章）勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（蓋章）監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（蓋章）施工單位項(xiàng)目經(jīng)理（蓋

27、章）設(shè)施管理單位管理負(fù)責(zé)人（蓋章）竣工驗(yàn)收時(shí)間年月日26 a14 湖北省市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量保修書（施工單位）工程名稱：建設(shè)單位：施工單位：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：施工單位法定代表人：27 一、保修范圍及相應(yīng)的保修期限。二、保修責(zé)任及其他需說明的問題。建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）年月日年月日28 a15 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案表工程名稱：建設(shè)單位：29 工程名稱工程地址工程規(guī)模（萬元）工程類別結(jié) 構(gòu)類 型規(guī)劃許可證號(hào)施工許可證號(hào)監(jiān)督注冊(cè)號(hào)開工日期年月日竣工驗(yàn)收日期年月日單位名稱資質(zhì)等級(jí)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建設(shè)單位勘察單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位監(jiān)督機(jī)構(gòu)本工程已按建設(shè)部和省建設(shè)廳有關(guān)文件規(guī)定進(jìn)行了竣工驗(yàn)收，備案條件具備，備案文件齊全，現(xiàn)報(bào)送備案。建設(shè)單位：（公章）負(fù)責(zé)人：報(bào)送時(shí)間：年月日30 竣工驗(yàn)收備案文件清單內(nèi)容份數(shù)驗(yàn)證情況備注1、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)文件（報(bào)監(jiān)注冊(cè)登記表、監(jiān)督計(jì)劃書等）2、建設(shè)單位驗(yàn)收?qǐng)?bào)告及其附件（1）建設(shè)單位驗(yàn)收?qǐng)?bào)告（2）施工許可證（3）施