1、阿克蘇地區勞動人事爭議調解文書樣式目錄1. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解申請登記表；2. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解申請書；3. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 立案審批表；4. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 不予受理調解案件通知書；5. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 受理調解案件通知書；6. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 參加調解案件通知書；7. 授權委托書；8. 法定代表人（或主要負責人）身份證明書；9. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 調查筆錄；10. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 (

2、委員會 ) 調解筆錄；11. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 討論案件筆錄；12. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 調解協議書；13. 調解協議置換申請書；14. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 結束調解決定書；15. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 調解意見書；16. 送達回執；17. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 結案審批表；18. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 調解案卷；19. 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 ( 委員會 ) 案卷目錄。表 1勞動 ( 人事 ) 爭議調解申請登

3、記表申請時間年月 日午時分申姓名性別年齡電話住址郵編請單位負責人人地址電話被申名稱電話請人地址郵編調 解請 求申 請調 解事 由承辦人處理意見備注調解申請登記表說明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十條規定：發生勞動爭議，當事人可以到下列調解組織申請調解：（一）企業勞動爭議調解委員會；（二）依法設立的基層人民調解組織；（三）在鄉鎮、街道設立的具有勞動爭議調解職能的組織。勞動爭議調解仲裁法第十二條規定：當事人申請勞動爭議調解可以書面申請，也可以口頭申請。口頭申請的，調解組織應當當場記錄申請人基本情況、申請調解的爭議事項、理由和時間。企業勞動爭議協商調解規定第二十一條規定：發生勞動爭議，當事人可以口

4、頭或者書面形式向調解委員會提出調解申請。申請內容應當包括申請人基本情況、調解請求、事實與理由。口頭申請的，調解委員會應當當場記錄。二、文書使用范圍及解決的問題本文書供申請人口頭申請調解時使用。三、文書填寫要求及注意事項( 一 ) 申請人到勞動人事爭議調解中心（委員會）口頭申請調解，承辦人應當當場填寫此登記表。其中, 企業勞動爭議調解委員會填寫勞動爭議調解申請登記表，鄉鎮 ( 街道 ) 和事業單位勞動人事爭議調解中心填寫勞動人事爭議調解申請登記表。( 二) 對屬于勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）受理范圍，且案情比較簡單、爭議不大、雙方當事人自愿接受調解的勞動(人事)爭議案件，承辦人可以

5、提供調解服務，并將處理結果簡明扼要地記載在“備注”欄中。( 三) 申請人是勞動者的，“姓名” 一欄應填寫本人的姓名，“單位”一欄應填寫本人的工作單位，“住址或地址”一欄應填寫本人的住址。申請人是單位的，“姓名”一欄應填寫法定代表人或主要負責人的姓名，“單位”一欄應填寫單位名稱，“住址或地址”一欄應填寫本單位的地址。( 四) “申請調解事由”一欄應當說明爭議的基本事實和主要理由，包括申請人與被申請人之間何時建立勞動關系、勞動(聘用)合同履行情況，爭議發生時間、爭議內容、請求事項的法律依據，以及證據、證據來源、證人姓名和住址等。( 五) 口頭申請調解的情況應告知對方當事人。此登記表復印后一式兩份，

6、副本送達對方當事人。表 2勞動（人事）爭議調解申請書申請人：姓名：文化程度：性別：民族：工作單位：出生年月：現住址：聯系電話：郵政編碼：被申請人（單位名稱） ：地址：聯系電話：郵政編碼：法定代表人：姓名：職務：請求調解事項：1、2、3、；。事實和理由：。此致勞動人事爭議調解中心（委員會）申請人（簽名） ：年月日調解申請書說明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十條規定： 發生勞動爭議，當事人可以到下列調解組織申請調解： （一）企業勞動爭議調解委員會；（二）依法設立的基層人民調解組織； （三）在鄉鎮、街道設立的具有勞動爭議調解職能的組織。勞動爭議調解仲裁法第十二條規定：當事人申請勞動爭議調解可以書面

7、申請，也可以口頭申請。企業勞動爭議協商調解規定第二十一條規定：發生勞動爭議，當事人可以口頭或者書面形式向調解委員會提出調解申請。申請內容應當包括申請人基本情況、調解請求、事實與理由。口頭申請的，調解委員會應當當場記錄。二、文書使用范圍及解決的問題本文書供申請人書面申請調解時使用。三、文書填寫要求及注意事項( 一 ) 企業勞動爭議調解委員會使用勞動爭議調解申請書，鄉鎮 ( 街道 ) 和機關事業單位勞動人事爭議調解中心 （委員會） 使用勞動人事爭議調解申請書 。( 二) 申請書應用鋼筆書寫或打印。由正本和副本組成，副本份數根據被申請人人數提交，由勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）送達被申請

8、人。( 三) 事實和理由應當簡明扼要。可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。內容較多時，可用同樣大小紙張續頁。( 四) 申請人簽名一欄應由申請人本人、法定代理人簽名，申請人為用人單位的應加蓋單位公章。復印件及打印件均應用鋼筆簽名，修改處應注明姓名及日期。表 3××勞動 ( 人事

9、) 爭議調解中心（委員會）立案審批表勞( 人) 調案字第號申請人被申請人案情摘要承辦人意見承辦人：年月日審批意見負責人：年月日備注立案審批表說明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定 第二十二條規定： 調解委員會接到調解申請后，對屬于勞動爭議受理范圍且雙方當事人同意調解的，應當在 3 個工作日內受理。企業勞動爭議協商調解規定 第二十三條規定 : 發生勞動爭議，當事人沒有提出調解申請，調解委員會可以在征得雙方當事人同意后主動調解。企業勞動爭議協商調解規定第二十五條規定 : 調解委員會根據案件情況指定調解員或者調解小組進行調解，在征得當事人同意后，也可以邀請有關單位和個人協助調解。二、文書使用范圍及

10、解決的問題本文書為調解委員會辦事機構的承辦人， 對申請人的調解申請進行審查后，報請調解委員會負責人批準立案時填寫的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 案號：企業勞動爭議調解委員會編“×勞調案字第號”；鄉鎮、街道和機關事業單位勞動人事爭議調解委員會編“×勞人調案字第號”(下同)。( 二) 申請人、被申請人應寫明勞動者與用人單位的全稱。(三) 案情摘要中應按申請人的調解申請簡要概括案情，寫明申請人的調解請求事項及金額。( 四)承辦人收到調解申請后，應及時征求對方當事人是否同意調解的意見，同時從以下幾個方面對申請人的調解申請進行審核：當事人的主體資格、申請事項是否屬于勞

11、動人事爭議、是否有明確的調解請求和事實理由等等。經審核，承辦人應在承辦人意見欄中寫明擬辦意見。擬不予受理的，應寫明不予受理的理由和依據。( 五) 審批意見由調解委員會主任或其授權的相關負責人簽署意見，如同意立案，應同時指定調解員或者調解小組處理此案。( 六) 受理或不予受理決定應自申請人申請調解之日起三個工作日內作出。申請人申請調解的日期應以調解申請登記表記載的日期或申請人正式遞交完整材料的日期為準。(七) 案件受理之日是指此表上負責人審批意見簽署的日期。調解勞動人事爭議的時限計算，從此表中審批負責人簽批之日開始計算。表 4××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）不予

12、受理案件通知書勞( 人) 調不字第號：年月日送來的勞動( 人事 ) 爭議調解申請書已收悉。根據勞動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等規定，經本委審查，申請書中所提出的調解請求不符合受理條件，本委決定不予受理。主要理由如下：特此通知××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會） （蓋章）年月日××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）不予受理案件通知書（存根）勞( 人)調不字第號：年月日送來的勞動 ( 人事 ) 爭議調解申請書收悉。根據勞動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等規定，經本委審查，申請書中所提出的調解請求不符合受理條件，本委決

13、定不予受理。主要理由如下：特此通知。××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）年月日不予受理案件通知書及存根說明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十二條規定：調解委員會接到調解申請后，對屬于勞動爭議受理范圍且雙方當事人同意調解的，應當在 3 個工作日內受理。對不屬于勞動爭議受理范圍或者一方當事人不同意調解的，應當做好記錄，并書面通知申請人。二、文書使用范圍及解決的問題本通知書是調解委員會對不予受理的案件，通知申請人時填用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一)經調解委員會審核，認為不符合受理條件，或對方當事人不同意調解的，制作不予受理通知書，書面通知申請人。

14、( 二) 本通知書應在收到調解申請之日起三個工作日內送達申請人。( 三) 填寫本通知書應著重寫明不予受理的理由，如：申請人與本爭議無直接利害關系；申請人的調解請求不屬于勞動人事爭議處理范圍；申請人無具體的調解請求和事實理由；被申請人主體不適格，或對方當事人不同意調解等。( 四) 本通知書送達申請人時，應同時填寫送達回證。( 五) 本文書用A3 紙印刷， 左為存根， 右為正文， 中間虛線相隔，使用時中間蓋印章或騎縫章。表 5××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）受理案件通知書勞( 人) 調案字第號：年月日送來的勞動 ( 人事 ) 爭議調解申請書已收悉。根據勞動爭議調解

15、仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等相關規定，經本委審查，申請書中的調解請求符合受理條件，本委決定受理。現將有關事項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。如需委托代理人的請填寫授權委托書，于年月日前提交本委。申請人是用人單位的同時提交法定代表人身份證明書。二、本委決定由調解員_、_、 _負責處理本案。本委定于年月日時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動放棄調解。三、本委聯系電話：聯系人：××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）（蓋章）年月日附：法定代表人身份證明書、授權委托書各一份。××勞動 ( 人事 ) 爭

16、議調解中心（委員會）受理案件通知書（存根）勞( 人) 調案字第號：年月日送來的勞動 ( 人事 ) 爭議調解申請書收悉。根據勞動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等相關規定，經本委審查，申請書中的調解請求符合受理條件，本委決定受理。現將有關事項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。如需委托代理人的請填寫授權委托書，于年月日前提交本委。申請人是用人單位的同時提交法定代表人身份證明書。二、本委決定由調解員_、_、 _負責處理本案。本委定于年月日時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動放棄調解。三、本委聯系電話：聯系人：××勞動 ( 人

17、事 ) 爭議調解中心（委員會）年月日附：法定代表人身份證明書、授權委托書各一份。受理案件通知書及存根說明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十二條規定：調解委員會接到調解申請后，對屬于勞動爭議受理范圍且雙方當事人同意調解的，應當在 3 個工作日內受理。二、文書使用范圍及解決的問題本通知書是調解委員會對決定受理的案件，通知申請人時填用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一)經調解委員會審核，認為符合受理條件，且對方當事人同意調解的，制作本受理通知書，書面通知申請人。( 二) 本通知書應在收到調解申請之日起三個工作日內送達申請人。( 三) 本通知書送達申請人時，應同時填寫送達回證。送達本

18、通知時，可隨同送達授權委托書，申請人如是用人單位的，應隨同送達法定代表人( 或主要負責人) 身份證明書一份。申請人送交授權委托書、法定代表人身份證明書的具體時間由調解委員會指定。( 四) 本文書用A3 紙印刷， 左為存根， 右為正文， 中間虛線相隔，使用時中間蓋印章或騎縫章。表 6××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）參加案件調解通知書勞( 人) 調案字第號：本委決定受理與你（單位）勞動( 人事 ) 爭議一案。根據勞動爭議調解仲裁法和企業勞動爭議協商調解規定等相關規定，現將有關事項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。并在收到申請書副本后的七日內，向本委

19、提交答辯書和有關證據。如需委托代理人的請填寫授權委托書，于年 月 日前提交本委。被申請人是單位的同時提交法定代表人身份證明書。二、本委決定由調解員_負責處理本案。本委定于年月日時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動放棄調解。三、本委聯系電話：聯系人：××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）（蓋章）年月日附：申請書副本、法人代表身份證明書、授權委托書各一份。××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）參加案件調解通知書（存根）勞( 人) 調案字第號：本委決定受理與你（單位）勞動( 人事 ) 爭議一案。根據勞動爭議調解仲

20、裁法和企業勞動爭議協商調解規定等相關規定，現將有關事項通知如下：一、請你（單位）在送達回執上簽收本通知。并在收到申請書副本后的七日內，向本委提交答辯書和有關證據。如需委托代理人的請填寫授權委托書，于年 月 日前提交本委。被申請人是單位的同時提交法定代表人身份證明書。二、本委決定由調解員_負責處理本案。本委定于年月日時在組織雙方進行調解，請準時出席。如無正當理由逾期不到場，則視為自動放棄調解。三、本委聯系電話：聯系人：××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）年 月 日附：申請書副本、法人代表身份證明書、授權委托書各一份。參加案件調解通知書及存根說明一、文書依據企業勞動爭

21、議協商調解規定第二十二條規定：調解委員會接到調解申請后，對屬于勞動爭議受理范圍且雙方當事人同意調解的，應當在 3 個工作日內受理。二、文書使用范圍及解決的問題本通知書是調解委員會對決定受理的案件，通知被申請人參加案件調解時填用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一)經調解委員會審核， 認為符合受理條件，應制作本通知書，書面通知被申請人。( 二) 本通知書應在收到調解申請之日起三個工作日內送達被申請人。( 三) 本通知書送達被申請人時，應同時填寫送達回證。送達本通知時，可隨同送達申請書副本、授權委托書、法定代表人( 或主要負責人 ) 身份證明書一份。被申請人送交授權委托書、法定代表人身份證

22、明書的具體時間由調解委員會指定。( 四) 本文書用A3 紙印刷， 左為存根， 右為正文， 中間虛線相隔，使用時中間蓋印章或騎縫章。表 7授權委托書勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）：你委受理申請調解勞動( 人事 ) 爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我方代理人：職務1、姓名住址性別年齡工作單位聯系電話郵政編碼。職務2、姓名住址性別年齡工作單位聯系電話郵政編碼。委托事項和權限如下：1、一般代理：2、特別代理：委托人（簽名或蓋章） ：受委托人（簽名或蓋章）：年月日授權委托書說明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第二十四條規定：當事人可以委托代理人參加仲裁活動。委托他人參加仲裁活動，應當向

23、勞動爭議仲裁委員會提交有委托人簽名或者蓋章的委托書，委托書應當載明委托事項和權限。二、文書使用范圍及解決的問題本文書是供勞動人事爭議雙方當事人委托參加調解活動的委托代理人填用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 當事人可以委托下列人員作為代理人：1、律師；2、當事人的近親屬；3、有關社會團體或者所在單位推薦的人；4、有正當理由經仲裁委員會許可的其他公民。部分地區有關于公民代理人的特殊規定，在審核代理人資格時予以注意。( 二 ) 委托人是單位的，應寫明單位全稱并加蓋公章；委托人是個人的，應由委托人簽名或蓋章；受委托人應簽名或蓋章，然后遞交勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會） 。(

24、 三) 委托事項和權限應注明具體權限。一般代理指代為參加調解，代簽調解文書。特別代理指代為參加仲裁，代為承認、放棄、變更、增加調解請求，進行和解、調解，代簽法律文書、代為提起仲裁和訴訟等。如無具體授權的，代理人無權代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行和解，提起反申請、請求和接受調解。( 四) 本委托書一式二份，一份提交勞動( 人事 ) 爭議調解委員會，一份交受委托人。表 8法定代表人（或主要負責人）身份證明書勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）：同志現任我單位職務，為法定代表人（或主要負責人），特此證明。附：法定代表人（或主要負責人）：性別：年齡：民族：住址：聯系電話：郵政編碼：單位全稱（

25、蓋章） ：年月日注：本身份證明書由用人單位填寫，向勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）提交。法定代表人 ( 或主要負責人 ) 身份證明書說明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案管理、業務培訓、統計報告、工作考評等制度。二、文書使用范圍及解決的問題本文書為用人單位一方向勞動( 人事 ) 爭議調解委員會提交的用于證明單位法定代表人( 或主要負責人 ) 身份的證明文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 本證明書為填充式，在結尾部應寫明用人單位的全稱，在日期上加蓋單位印章。( 二) 企業、事業單位、機關、團體的主要( 行政

26、 ) 負責人為本單位的法定代表人，一般以工商行政部門登記的或事業單位法人登記資料為準。表 9××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）調查筆錄調查時間：年月日時分至調查地點：調查人：記錄人：被調查人姓名：性別：職務：工作單位：電話：郵編：地（住）址：調查情況：時分年齡。被調查人簽名：年月日調查人簽名：年月日調查筆錄說明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十三條規定：調解勞動爭議，應當充分聽取雙方當事人對事實和理由的陳述，耐心疏導，幫助其達成協議。企業勞動爭議協商調解規定第二十五條規定：調解委員會根據案件情況指定調解員或者調解小組進行調解，在征得當事人同意后，也可以邀請有關單

27、位和個人協助調解。調解員應當全面聽取雙方當事人的陳述，采取靈活多樣的方式方法，開展耐心、細致的說服疏導工作，幫助當事人自愿達成調解協議。企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案管理、業務培訓、統計報告、工作考評等制度。二、文書使用范圍及解決的問題本文書是調解人員在調解案件過程中，依法向有關知情人員或單位進行調查作記錄時使用的文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 為保證筆錄的真實性、合法性，記錄完畢應交被調查人閱讀 ( 或念給被調查人聽 ) ，如發現有錯記、漏記，應當面糾正、補記，經校閱無誤，應當由被調查人在筆錄的每一頁下方簽名，最后一

28、頁除簽名外還要注明日期、時間。( 二) 調查筆錄本頁不夠用時，可接用專用筆錄紙記錄。表 10××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）調解筆錄時間：年月日時至時地點：案號：勞(人 )調案字第號案由：調解主持人：調解員：書記員：申請人：委托代理人：被申請人：委托代理人：第三人：委托代理人：調解情況：調解筆錄說明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第三條規定：解決勞動爭議，應當根據事實，遵循合法、公正、及時、著重調解的原則，依法保護當事人的合法權益。企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案管理、業務培訓、統計報告、工作考評等

29、制度。二、文書使用范圍及解決的問題本文書為對勞動人事爭議案件進行調解的筆錄。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 雙方當事人同意調解并在調解員的主持下進行調解的，可以使用本筆錄記錄調解的過程及調查核實的事實等。( 二) 本筆錄中“案號”一欄應填寫本案受理通知書等調解文書的同一個編號。( 三) 調解筆錄應如實記錄調解的全部活動，包括當事人和其他調解參加人的活動。( 四) 調解筆錄由雙方當事人、調解員和其他調解參加人閱后在筆錄最后一頁的下方簽字或蓋章。如他們認為記錄有誤或有遺漏的，應進行補正。( 五) 增加的續頁應注明頁數。表 11××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）討

30、論案件筆錄案號：案由：討論時間：討論地點：出席委員姓名：缺席委員姓名：記錄人：調解中心（委員會）辦公室匯報案情、調解中心（委員會）討論記錄與調解意見：討論案件筆錄說明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十五條規定：調解委員會根據案件情況指定調解員或者調解小組進行調解，在征得當事人同意后，也可以邀請有關單位和個人協助調解。企業勞動爭議協商調解規定第三十二條規定：調解委員會應當建立健全調解登記、調解記錄、督促履行、檔案管理、業務培訓、統計報告、工作考評等制度。二、文書使用范圍及解決的問題本文書為調解委員會在調處重大集體勞動人事爭議過程中討論案件時使用的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一

31、) 本文書應如實記載調解會議討論評議案件的全過程，針對案件的事實、證據、責任分擔等問題，保持發言原意。( 二) 討論的結果一定要記錄得明確具體，不可模棱兩可，討論中的不同意見必須如實記入筆錄。( 三) 參與討論人員應在筆錄中簽名。增加的續頁要注明頁數。表 12××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）調解協議書勞(人)調案字 第號申請人：姓名，性別，民族，家庭住址，聯系電話。委托代理人：住址：被申請人（單位名稱） ：法定代表人：職務：委托代理人：住址：于調解請求事項：調解的過程與結果：申請人因與被申請人發生爭議年月日向本委申請調解。本委受理后經查證：（事實）。年月日在本

32、調解中心（委員會）的主持下，當事人雙方平等自愿、協商一致，依法達成如下解決糾紛之協議：1、 2、 本調解協議書一式三份，申請人、被申請人及調解委員會各執一份。本協議書自雙方當事人和調解員簽字或蓋章并加蓋調解委員會印章后生效。依照勞動合同法和勞動爭議調解仲裁法等規定，當事人雙方應當依法自覺履行本調解協議，如果一方當事人在協議約定期限內不履行本協議的，另一方當事人可依法申請仲裁。申請人：被申請人：委托代理人：委托代理人：年月日年月日調解員（簽名）：年月日××勞動(人事)爭議調解中心 （委員會）（蓋章）年月日調解協議書說明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十四條規定：經調解達成協議

33、的，應當制作調解協議書。調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并加蓋調解組織印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。企業勞動爭議協商調解規定 第二十六條 規定：經調解達成調解協議的，由調解中心（委員會）制作調解協議書。調解協議書應當寫明雙方當事人基本情況、調解請求事項、調解的結果和協議履行期限、履行方式等。調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并加蓋調解中心（委員會）印章后生效。調解協議書一式三份，雙方當事人和調解委員會各執一份。企業勞動爭議協商調解規定 第二十七條 規定：生效的調解協議對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。二、文書使用范圍及解決的問題本文書為

34、當事人達成調解協議后，調解中心（委員會）根據調解協議制作的具有約束力的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 當事人的基本情況，包括勞動者的姓名、性別、出生年月日、原籍、現住址；委托代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位及職務，律師只需寫姓名及律師事務所所名；單位的名稱、住所、法定代表人( 主要負責人 ) 姓名、職務以及委托代理人的情況等。( 二) 調解協議書需列明申請人的調解請求事項及金額。( 三) 調解協議書中可簡要列明查明的事實。事實清楚、爭議不大的案件，“調解過程”部分可省略，在寫明申請人的請求事項及金額后，直接列明當事人達成的調解協議。( 四) 調解協議的內容必須反映雙方的真

35、實意思，且不能違反法律規定，須具有可執行性。當事人達成的調解協議應當寫明協議履行時間、履行的方式、支付的金額。( 五) 調解協議書一式三份，由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解員簽名并加蓋調解組織印章，經雙方當事人簽收后即生效。表 13調解協議置換申請書勞動人事爭議仲裁委員會：因等與發生勞動(人事)爭議，于年月日向勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心 （委員會）申請調解，經雙方平等自愿、協商一致，達成調解協議。經當事人雙方同意，特申請將該調解協議書置換為仲裁調解書。附：勞( 人 ) 調案字 第號調解協議書一份。申請人（簽名或蓋章） ：被申請人（簽字或蓋章） ：年月日置換申請書說明一、文書依據企業勞動爭

36、議協商調解規定第二十七條規定：生效的調解協議對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。雙方當事人可以自調解協議生效之日起 15 日內共同向仲裁委員會提出仲裁審查申請。仲裁委員會受理后，應當對調解協議進行審查，并根據勞動人事爭議仲裁辦案規則第 五十四 條規定，對程序和內容合法有效的調解協議，出具調解書。二、文書使用范圍及解決的問題本文書是經雙方當事人同意，向勞動人事爭議仲裁委員會申請將調解協議書置換成仲裁調解書時使用的文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 申請將調解協議書置換成仲裁調解書的主要目的，在于加固調解協議的效力。仲裁委員會根據調解協議制作的仲裁調解書具有強制執行力。( 二) 此申請書

37、必須雙方當事人都同意并簽字或蓋章，連同調解協議書 ( 一份 ) 一并提交當地勞動人事爭議仲裁委員會。表 14××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）結束調解決定書案號結束調解理由結束時間審批意見_勞( 人) 調定字 第號勞(人)調案字第號結束調解的理由如下：一、申請人自動撤回勞動 ( 人事 ) 爭議調解申請書；二、被申請人不同意調解；三、當事人無正當理由未在規定時間到場參加調解活動；四、調解活動已超過法定調解時限，且當事人不同意續延調解期限；五、其他結束調解的理由：年月日×× 勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）負責人（簽名）：年月日備注結束

38、調解決定書說明一、文書依據勞動爭議調解仲裁法第十四條規定：自勞動爭議調解組織收到調解申請之日起十五日內未達成調解協議的，當事人可以依法申請仲裁。企業勞動爭議協商調解規定第二十九條規定：調解委員會調解勞動爭議，應當自受理調解申請之日起 15 日內結束。但是，雙方當事人同意延期的可以延長。在前款規定期限內未達成調解協議的，視為調解不成。二、文書使用范圍及解決的問題本文書是因調解不成等原因需結束調解時，由承辦人填寫報調解委員會主任審批的格式文書。三、文書填寫要求及注意事項( 一) 根據上述規定，調解中心（委員會）的調解期限只有十五天（而且是自然日） ，自收到調解申請之日起十五日內必須結案，超過十五日

39、就不能再調解。在此期間，如果沒有達成調解協議，即視為調解不成。這時，應告知當事人任何一方都可以向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁，也可以向人力資源社會保障行政部門投訴。( 二 ) 如經調解中心（委員會）調解達不成協議，應如實記錄，并在調解意見書上說明情況，同時告知當事人在規定的期限內向當地勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。( 三) 審批意見由調解中心（委員會）主任或其授權的相關負責人簽署意見。表 15××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會）調解意見書勞(人)調意字 第號申請人：姓名，性別，民族，家庭住址，聯系電話。委托代理人：住址：被申請人（名稱） ：法定代表人：職務：委

40、托代理人：住址：申請人因與被申請人發生爭議于年月日向本委申請調解。本委受理后于年月日依法組織雙方調解，調解未達成協議，調解無效。經本委查證：（事實）屬實，雙方無異議。本中心（委）認為：被申請人 ( 單位 ) 對申請人的處理意見是正確的，但是對卻是違反了的有關規定，因此是不正確的。為此，本委提出如下調解意見：本調解意見書一式三份，申請人、被申請人及調解中心（委員會）各執一份。雙方當事人在接到本調解意見書后可以向其他具有勞動(人事)爭議調解職能的調解組織申請調解或依法向××勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁( 地址：聯系電話：)。調解中心（委員會）主任（簽章）：××勞動 ( 人事 ) 爭議調解中心（委員會） （蓋章）年月日調解意見書說明一、文書依據企業勞動爭議協商調解規定第二十九條規定：調解委員會調解勞動爭議，應當自受理調解申請之日起 15 日內結束。但是，雙方當事人同意延期的可以延長。在前款規定期限內未達成調解協議的，視為調解不成。企業勞動爭議協商調解規定第三十條規定：當事人不愿調解、調解不成或者達成調解協議后，一方當事人在約定的期限內不履行調解協議的，調解委