1、手術醫(yī)師定期能力評價與再授權制度手術醫(yī)師定期能力評價與再授權制度 醫(yī)務科醫(yī)務科 第第 一一 章章 n 實施手術操作權限化管理，實施手術操作權限化管理，是確保手術安全的有效措施，是是確保手術安全的有效措施，是手術分級管理的最終目的。依據(jù)手術分級管理的最終目的。依據(jù)我院我院手術醫(yī)師分級授權管理制手術醫(yī)師分級授權管理制度度的規(guī)定，對手術醫(yī)師資格分的規(guī)定，對手術醫(yī)師資格分級授權實施動態(tài)化管理。級授權實施動態(tài)化管理。 一、考核組織一、考核組織n 醫(yī)務科具體負責制定手術醫(yī)師資質醫(yī)務科具體負責制定手術醫(yī)師資質準入制度及手術評價標準、手術醫(yī)師的準入制度及手術評價標準、手術醫(yī)師的技術考核、外科手術評價、手術醫(yī)師

2、的技術考核、外科手術評價、手術醫(yī)師的手術分級審定，監(jiān)督管理手術醫(yī)師資質手術分級審定，監(jiān)督管理手術醫(yī)師資質準入制度的執(zhí)行，協(xié)調制定手術分類及準入制度的執(zhí)行，協(xié)調制定手術分類及手術醫(yī)師資質準入范圍和標準，定期和手術醫(yī)師資質準入范圍和標準，定期和不定期考核手術科室執(zhí)行情況。相關科不定期考核手術科室執(zhí)行情況。相關科室成立以科主任為組長的科室手術醫(yī)師室成立以科主任為組長的科室手術醫(yī)師資質分級評定小組，具體負責本科室手資質分級評定小組，具體負責本科室手術醫(yī)師能力評價與再授權工作。術醫(yī)師能力評價與再授權工作。 二、手術醫(yī)師定期能力評價二、手術醫(yī)師定期能力評價n（一）手術醫(yī)師能力評價周期為（一）手術醫(yī)師能力評

3、價周期為每年度評價一次。每年度評價一次。 n（二）評價標準（二）評價標準 n1.對本級別手術種類完成對本級別手術種類完成80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者，可授予同級別手術權限；者，可授予同級別手術權限； 2.預申請晉升高一級別手術權限的醫(yī)師，預申請晉升高一級別手術權限的醫(yī)師，除達到完成本級別手術除達到完成本級別手術80%以上條件，尚以上條件，尚同時具備以下條件：同時具備以下條件：n（1）獲得相應手術級別的衛(wèi)生專業(yè)技術）獲得相應手術級別的衛(wèi)生專業(yè)技術資格任職年限；資格任職年限； n（2）承擔本級別手術時間滿兩年；）承擔本級別手術時間滿兩年； n（3）承擔本級別手術

4、期間無醫(yī)療過錯或）承擔本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質量安全管理委事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質量安全管理委員會討論結果為準）；員會討論結果為準）； n（4）在上級醫(yī)師指導下完成高一級別手）在上級醫(yī)師指導下完成高一級別手術術5例以上者。例以上者。 3.當出現(xiàn)下列情況之一者，取當出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其手術操作權限：消或降低其手術操作權限：n（1）達不到操作許可必需條件的；）達不到操作許可必需條件的； n（2）對操作者的實際完成質量評價）對操作者的實際完成質量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者；超過操作標準規(guī)定的范圍者； n（

5、3）在操作過程中明顯或屢次違反）在操作過程中明顯或屢次違反操作規(guī)程；操作規(guī)程； n（4）承擔本級別手術期間發(fā)生）承擔本級別手術期間發(fā)生2次次或或2次次以上以上醫(yī)療事故或過錯的；醫(yī)療事故或過錯的； n（5）在實施本級別手術期間，存在非計劃再）在實施本級別手術期間，存在非計劃再次手術記錄的，當年度手術醫(yī)師能力評價視為次手術記錄的，當年度手術醫(yī)師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術資質；不合格，本年度不得晉升上一級別手術資質； n（6）在實施本級別手術期間，若發(fā)現(xiàn)有越級）在實施本級別手術期間，若發(fā)現(xiàn)有越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例者，當年手術或未經(jīng)授權擅自開展手術的案例者，當年度手術

6、醫(yī)師能力評價視為不合格，本年度不得度手術醫(yī)師能力評價視為不合格，本年度不得晉升上一級別手術資質。晉升上一級別手術資質。 三、評價程序三、評價程序n（一）科室手術醫(yī)師資質評定小組，（一）科室手術醫(yī)師資質評定小組，根據(jù)上述規(guī)定，對科室開展的手術根據(jù)上述規(guī)定，對科室開展的手術進行梳理、討論，對手術醫(yī)師資質進行梳理、討論，對手術醫(yī)師資質進行評定，擬定新年度各級手術醫(yī)進行評定，擬定新年度各級手術醫(yī)師手術級別及手術范圍并填寫師手術級別及手術范圍并填寫手手術醫(yī)師定期能力評價與再授權表術醫(yī)師定期能力評價與再授權表，提交醫(yī)務科審核。提交醫(yī)務科審核。 n（二）醫(yī)務科復核認定后，再次授（二）醫(yī)務科復核認定后，再次授

7、予相應手術級別。予相應手術級別。 n（三）申請晉升高一級別手術權限（三）申請晉升高一級別手術權限的醫(yī)師，需書寫述職報告，并填寫的醫(yī)師，需書寫述職報告，并填寫手術醫(yī)師級別晉升審核表手術醫(yī)師級別晉升審核表，經(jīng)，經(jīng)科室手術醫(yī)師資質評定小組討論通科室手術醫(yī)師資質評定小組討論通過后報醫(yī)務科審核。過后報醫(yī)務科審核。 n（四）醫(yī)務科組織相關專家小組，（四）醫(yī)務科組織相關專家小組，對其進行理論及技能考核評估，授對其進行理論及技能考核評估，授予高一級別手術權限。予高一級別手術權限。 n（五）對取消或降低其手術操作權（五）對取消或降低其手術操作權限的醫(yī)師，經(jīng)科室手術醫(yī)師資質評限的醫(yī)師，經(jīng)科室手術醫(yī)師資質評定小組討

8、論后，形成書面意見，報定小組討論后，形成書面意見，報醫(yī)務科討論通過，授予相應級別的醫(yī)務科討論通過，授予相應級別的手術權限。手術權限。 n（六）手術醫(yī)師能力評價與（六）手術醫(yī)師能力評價與再授權結果院內公示；再授權結果院內公示； n（七）醫(yī)務科備案。（七）醫(yī)務科備案。 四、監(jiān)督管理四、監(jiān)督管理n（一）醫(yī)務科履行手術醫(yī)師能力（一）醫(yī)務科履行手術醫(yī)師能力評價與再授權工作的管理、監(jiān)督評價與再授權工作的管理、監(jiān)督職責；職責； n（二）對違反本規(guī)定的相關人員（二）對違反本規(guī)定的相關人員調查處理，并按照醫(yī)院的相關規(guī)調查處理，并按照醫(yī)院的相關規(guī)定追究其責任。定追究其責任。 手術部位識別標示制度手術部位識別標示制

9、度第第 二二 章章 n 為了確保手術患者的醫(yī)療安全，為了確保手術患者的醫(yī)療安全，防止手術過程中患者及手術部位出防止手術過程中患者及手術部位出現(xiàn)識別差錯。特制定本制度?，F(xiàn)識別差錯。特制定本制度。n 一、涉及有雙側、多重結構一、涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。側或部位應做標記。n 二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動二、臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行中要嚴格執(zhí)行術前討論制度術前討論制度及及手術過程管理規(guī)范手術過程管理規(guī)范。n 三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要三、經(jīng)治醫(yī)生在術前要明確手術切口位置、手術

10、方式及明確手術切口位置、手術方式及手術目的。手術目的。n 四、手術患者在離開病區(qū)到四、手術患者在離開病區(qū)到手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行筆對患者手術部位進行“+”形形體表標識、標示，并與患者或家體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。屬共同確認及核對。n 五、手術室工作人員五、手術室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看到病區(qū)接患者時必須查看即將手術患者的身體切口即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接若無標示，禁止將患者接到手術室。到手術室。 n

11、 六、麻醉醫(yī)師在為手術患者進行麻六、麻醉醫(yī)師在為手術患者進行麻醉操作前，嚴格遵守醉操作前，嚴格遵守查對制度查對制度，同，同時必須查看即將手術的患者身體切口位時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有標示，并查對術前切口標示是置是否有標示，并查對術前切口標示是否和患者即將進行的手術部位一致。若否和患者即將進行的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫(yī)師拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)醫(yī)師拒絕為患者進行麻醉手術，直至經(jīng)治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。治醫(yī)生標示清楚方可進行麻醉。 n手術安全核查與手術風險評估手術安全核查與手術風險評估 制度與流程手術安全核查制

12、度制度與流程手術安全核查制度第第 三三 章章 n一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)一、手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方），術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核者身份和手術部位等內容進行核查的工作。查的工作。n 二、本制度適用于各級各類手二、本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。 n 三、手術患者均應配戴標示有三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識

13、患者身份識別信息的標識“腕帶腕帶”以便核查。以便核查。 n 四、手術安全核查由手術醫(yī)師四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫逐項填寫手術安全核查表手術安全核查表。n五、實施手術安全核查的內容及流程。五、實施手術安全核查的內容及流程。n（一）麻醉實施前：三方按（一）麻醉實施前：三方按手術安全手術安全核查表核查表依次核對患者身份（姓名、性依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、檢查、皮膚是

14、否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。體內植入物、影像學資料等內容。n（二）手術開始前：三方共同核（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。師報告。n（三）患者離開手術室前：三方共

15、同核（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。患者去向等內容。n（四）三方確認后分別在（四）三方確認后分別在手術安全核手術安全核查表查表上簽名。上簽名。n 六、手術安全核查必須按照上六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。填寫表格。n 七、術中用藥、輸血的核查：七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。n八、住院患者八、住院患者