1、一.遺漏根管的發現遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一。x線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不 論x線透照角度如何，當牙根內只有一個根管時，根管的影像總是位于牙根的中央。當x 線片顯示根管影像不在牙根中央時，應高度懷疑有其他根管的存在。x線偏移投照（近中或 者遠屮）最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰或者舌）。此外， x線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎illi的方向和彎illi度，判斷根管內異物 和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。對于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管；一 個寬大根管分成兩個根管；前磨牙和下前

2、牙重疊的雙根管開始分開。采用x線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線（根管影像）， 應該高度懷疑另外一根管。此外，熟識髄腔根管系統的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助于發現遺漏根管。二鈣化和彎曲根管的治療根管鈣化是根管治療屮經常遇到的問題，它能造成根管不通暢，其至根管口尋找困難。牙髓 鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一 樣。1. 對于彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的 牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。2. 尋找和確定根管口：是處理住化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科

3、尖探針和 根管口探針。髓室底是堅硬的牙木質，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡 住感，此時再用x線確定是否是根管口，必要時候應該使用顯微鏡確定。大多數根管口 1 2mm處彎曲，應該去除頸部牙本質：如果還找不到根管口，可以用2#長圓鉆或者超聲進 入根管口 12mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質是尋找根管口的標志。根管潤滑劑（含edta）對尋找根管口有幫助。（1）鈣化根管的通暢和預備：08#和10#鋰是最有效的擴通根管的工具，注意將尖端1mm 預彎，用止動片標識鋰的彎illi方向，鋰尖端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管鋰逐漸 鋰入，反復重復，每次加深12mn%當鋰達到工作長度時

4、，應照x線片確定，并做上下 提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。根管通暢后可采用各種方法預備。（2）彎illi根管的預備：首先要預彎根管鋰，預彎的根管鏗易于通過彎illi處，能滑過障礙點 到達根尖區。預彎分兩種，鋰尖端預彎和全鋰預彎，采用向彎曲相反方向預備。根管口和根 管冠2/3的預先擴展和預備便于預彎的根管鋰順利進入。選擇中間號根管鋰如12#,17# , 22#, 27#, 32#, 37# o小號鋰充分預備后再換下一號鋰。彎曲根管預備吋候，每擴大 3#應該注意重新確定工作長度。嚴重彎曲根管，初鋰能反映根管的彎曲方向和程度，應仔 細觀察，隨時注意根管的形變。根管鋰造成的一次根管形變不明顯，但

5、多次預備效果的累加 會產綸較大的根管形變，致使根管預備后狹窄處不在根尖區，而是遠離根尖區兒毫米，呈淚 滴狀。為避免根尖孔拉開，最好左除根管鋰尖部外側的切割能力。選擇中間號根管鋰，根管 冠部先擴展，采用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗并使用根管潤滑劑；不要 過度旋轉器械；根管鋰進入困難時候，定要使用中間號；預備時候要緩慢進行。雙彎根管 預備時根管冠部要充分擴展，盡對能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區的良好通道； 一旦細小根管鋰到達根尖區，不要將鋰完全提出。而要用蝕作幾毫米的上下提拉，宜到阻力 消火。否則，即使同一根管鋰再次進入也可能冇困難。三. 上熾牙近中頰根第二根管（mb2）的發

6、現和治療臨床上，-些上頜磨才根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是 由于遺漏mb2所致。以往報道mb2的發卞率在離體牙為51.5%95.2%,臨床為18.6%77.2% 應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90%以上。上頜磨牙近中頰根根管可分4型：1型：從一個根管口至一個根尖孔；2型：從兩個根管口 進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；3型：兩個根管口和2個根尖孔形成 獨立的2個根管；4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。mb2根管口位于近屮頰根根管口舌測，mb2和mb距離為(0.93201) mmo mb2根管 口位于近中頰根和腭根(mbp)連線的近屮，

7、與mbp連線的垂直距離為(0.25-0.81) 與mb-p連線的夾角為9.99-36.15度。mb2的臨床檢查：x線片平行或者偏移投照發現根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應 高度懷疑mb2的存在，應遵循mb2和其他根管口的關系，應川超聲方法或者長圓鉆沿mb p連線的近屮側，適當去除牙木質12mm,就可用dg16探針或者根管口探針找到根 管口，最好采用08#或10#k鋰結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿 或者側穿。四. 下頜磨牙c型根管的發現與治療c型根管多發生.在下頜第二磨牙。我國人群屮下頜第二磨牙c型根管系統發主率很高，為 15.8%45.5%,明顯高于歐美人群(8%以下)

8、。由于根管形態復雜,及較高的副根管,交 通支根尖三角等根管變異的發生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管 的治療被認為是對臨床醫生的一項挑戰。由于c空根管的形態特殊，為了表明c型根管的特點，1991年melton等對c型根管離體 牙橫加面形態進行了分型，1999年haddad參與其分型將c型根管分為三型型：根管口 到根尖孔為連續的c形；2型：根管口呈分號形，有牙木質將獨立的近屮根管口與遠屮c 形根管口分開；3型：根管口不連續，排列成c形，向下分為獨立的2, 3個根管。c形根管由于發生在融和根中。很多學者認為無法用x線對其進行診斷，但我們通過研究 發現，c形根管術前水平投照x線具

9、有以下特點：(1) 牙根特點：a呈現單根、根尖錐形、方圓形或者結節狀，中間有條索或者紡怫狀x線 密度降低區。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根” 之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。(2 )髄腔特點a在錐形單根中常可見兩根管影像在根尖1 /3區靠攏并匯入x線低密度區內。b在近遠中根管影像z間可見細小模糊的第三根管影像。(3) 這些x線特點有助于臨床術前判斷c形根管的存在。c形根管山于存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變界的發牛率，因此在進行 根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結介，如果冇條件預備后可用超聲鋰加沖洗 液進行根管內蕩洗。完善的

10、根管預備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充 填交通支和根管鄭部。五. 根尖未發育完成的牙齒地治療根尖未發育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據牙髓地 狀況和才根發育水平確定治療計劃。活髓切斷術使用于年輕恒才外傷或翻病去腐露髄地情況, 可用ca (oh) 2或者根管水泥(mta)蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要23年，如 果失敗，要進行根尖誘導成形術或者根管治療術。根尖誘導成形術適用年輕恒牙根尖未發育 完成地病例。ca (oh) 2根尖誘導成形術步驟：開髓示拔髓，根管完善預備，工作長度要短于x線根尖 長度，成品ca (oh) 2糊劑或ca (oh) 2與

11、baso4 (9： 1)加生理鹽水調和后，嚴密充 入根管，并進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區的滲出液可能溶解根管內的ca (oh) 2, 一旦x線發現根管區的ca (oh) 2不致密，應重新處理后再次充入ca (oh) 20根尖 形成后，取出ca (oh) 2糊劑，進行根管充填。mta根尖誘導成形術步驟：根管預備完成 后，用ca (oh) 2糊劑封閉消毒一周，講mta放在根尖區34mm,嚴密充填，于mta 表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。根尖誘導成形術對有些病例在早期成功后有可能再次失敗,可能山于髓腔根管系統封閉不夠 嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者

12、橫折等。因此至少應該觀察45年。 應該注意，根管系統地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與ca (oh) 2或mta根尖誘導 材料的作用同等重要。六. 根尖手術根管治療失敗后應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60%以上，因此，只有少數病 例學耍根尖手術。根尖手術適應癥：a解剖因索：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行 完善根管預備和充填，以及根尖區廣泛吸收導致治療失敗。b治療屮的意外：器械折斷、肩 臺、穿孔、過度超填導致治療失敗。c根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀 汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續：完善根管治療后，癥狀持久不見好轉，排除各種nj能因 素后，可考慮根尖手術探察，尋找和

13、處理町能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根 尖分叉、穿孔、超填和其他原因。根尖手術的禁忌癥：首先應注意患者的全身情況、排除非手術適應癥。其次患牙和上頜竇和 下頜神經管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術。根尖手術的注意事項：1根尖切除的長度和角度：根尖區平行切除3mm可以去除93%以上 大的側副根管，是適當的切除長度。傳統切除斜血是45度，便于觀察和操作，目前認為小 于10度的切除面是理想的。2根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備 3mm,去除根管內容物和預備根管的鄭部，形成倒充填的i古i位形。3根尖倒充填材料：倒充 填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀

14、、irm、super-eba和mta等。冃前最理想的材 料是mtao 4根尖手術過程屮止血非常重要，可便用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的 紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結朿，縫合前應注意 用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑超在骨腔內。七. 牙根內外吸收的處理牙根內外吸收的原因不同，治療方法和預后也不-樣。因此，應根據x線和臨床表現，區 分內外吸收，選擇適當的治療方法。川x線根尖片和咬合翼片的表現區分牙根內外吸收：內吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收 部位根管粗人，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管 前，還能尋找到根管的原始倫廓。偏移投照

15、時，內吸收與根管的位置關系不變；而外吸收部 位發生變化°內吸收是從髄腔或根管內壁開始,與牙髄炎癥介細菌感染冇關。一般沒冇癥狀， 多位x線照相吋發現。應該盡早進行根管治療，去除感染組織后，預后良好，否則進一步 發展會造成根管壁的穿孔。去除內吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是 有效的清潔方法，并在根管內封ca(oh)2糊劑一周后再根充。由于內吸收的不規則，最 好采用熱牙膠垂總加壓技術根充。如呆內吸收過人，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選 用ca (oh) 2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用ca (oh) 2糊劑根充3個刀， 誘導硬組織形成后再根充；或用mta根管

16、內根充并修補。比較人的根管壁穿孔可用mta 從根管內或者手術修補。內吸收近根尖區可考慮根尖手術，多根牙可考慮截根術牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創傷、矯止力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再卅i牙合 根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區外吸收處理方法同內吸收，其他因素造成的外吸 收采用相應的對因處理合根管治療。八. 折斷器械的取出根管治療過程中可能會發牛器械折斷，影像根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。 因此，根管內異物取出或者是通過是必耍的。臨床上有多種根管內折斷器械的取岀方法，包 括超聲、h鋰、套管和根尖手術等。器械折斷原因主要冇：1根管鋰木身質量不合格，或鋰 在消毒液中浸泡時間過長

17、，銹蝕；2預備根管時，根管鋰使用不當，跳號使用，或過度用力 扭轉；3由于才齒增齡性變化，根管過細、彎曲；4根管鋰反復使用，導致金屬疲勞；傑鈦 器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。不同根管內折斷器械取出方法的設備以及操作技術刊(1) 通路建立：臨床操作屮，x線明確斷針位置后，在根管顯微鏡(放人1020倍)觀 察下，先用帶柄根管鋰插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標記，確定斷針深度。然后 用k鋰或者h鋰將斷針上部的根管預備到3040#,將gg鉆2#和3#尖端磨平，使 gg鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2#或者3#調磨后的gg鉆從根管口預備到斷 針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于

18、顯微鏡觀察和術中操作。(2) 超聲取出法：超聲儀(85 264vac, satelec),手柄配冇可以更換的k鋰以及 et20/et40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后將有斷針的根 管在顯微鏡下建立通路后，將超聲功率設定在根管治療檔，用超聲k鋰在冠方輕輕向下加 壓，使超聲鋰或et20/et40進入斷針和根管壁之間，直到斷針的屮上部，逆時針圍繞斷針 震動，多數情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被鋰帶出。(3) h鋰取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根h鋰插到 斷針周i韋i,逆時針旋轉，3根h鋰相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用于折 斷螺旋

19、充填器和h鋰的取岀。(4) 套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內斷針冠方1/3,用外套管套住斷針，將 楔了插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側方窗口，此時提出套管和楔了, 斷針就隨子取出。(5) 鉗出法:要是斷針位于根管上1/3,建立通路后,可用斷針取出鉗單獨取出,或者用 超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。(6) 拔髓針輔助取出法：當折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺, 用于斷針的試取。盡管折斷器械取出的方法很多，但是還有很人部分折斷器械比較難取出。影響折斷器械取出 的主要原因有兩點：首先是斷針所處根管深度，橫截面直徑和根管彎曲度。一般悄況下，如 果能暴

20、餌折斷器械長度的1/3,常可以取出；如果折斷器械處于比較直的根悸中比較容易取 出；如果折斷器械部分處于根管彎illi處，并且牙本質厚度容許建立從根管口到器械冠方的通 道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區，則是很難建立安 全的通道，折斷器械很難取filo k次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因索。螺旋充填 器等折斷比較長的器械比較容易鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。 在取折斷器械時候應該注意以下兒點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當斷針從一個根管流 出后可能流入另一個根管口，為了預防具發牛，應提前在具他根管口放置棉球或者提前將具 他根管充填；2在超聲的熱作

21、用下傑鈦器械可能會再次折斷，并落入根管更深處，因此超聲 取斷針應注意避免功率過大，以防產熱過度；3為避免側穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷 針周圍的牙木質時，要視野清晰，避免在斷針上加力。預后和觀察：并非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針収出術和斷針通過術，均能 完成根管深部的預備、清潔和充填。如果折斷器械位于根尖部楔入根管內不能取出，根管內 基木清潔，忠牙沒有臨床癥狀，未取岀的器械液起到根充物的作用。丿應進行預備和根充，并 定期觀察,必要時進行根尖手術。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎癥消除后，可行根尖手 術；可以進行預備和根充，并定期觀察，必要時進行根尖手術。九. 根管治療過程中的急性發

22、作根管治療過程屮的急性發作包括約診間痛和根充后發應。盡管治療過程的操作十分仔細，術 后的疼痛和腫脹冇時候也是不可避免和不能預測的。絕人多數的術后反應為輕度不適 (40%),約25%的病例會出現屮重度疼痛，2%4%出現急性發作。術后反應和患者的 狀況、牙髓和根周組織的狀況和治療步驟有關。術前存在疼痛和腫脹、才髓壞死或者急性根 尖周炎的病例，更有可能出現急性發作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮痛 劑以及讓患者有心理上的準備能有效減低約診間痛的程度。因此，術后叮囑患者可能出現疼 痛的情況、程度和持續時間是十分必要。預防性使用抗菌索減輕術后疼痛作用不人而且沒有 必耍，但對存在感染或有系統性疾病的患者，應在內科醫生指導下使用抗菌素。急性根尖癥 狀出現或膿腫形成應將髓腔開放或切開引流。輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類藥物; 屮重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激索類藥物，此外，長效局部麻醉劑的使 用也是有助于延緩根管治療重的疼痛。十.影響根管治療長期療效的因素分析1. 根管治療前的牙髓狀態：根管治療前的牙髓狀態是一個冇爭議的影響因索。一般認為活 髄牙根管治療的成功率比死髄牙高。2. 根管治療前根尖狀態：根管治療