1、天津市運行病歷質量評分標準醫院名稱：科室：病案號:項目分值檢查內容與評分標準扣分及理由基礎 質 量入 院 記 錄16分由住院醫師書寫。在患者入院24小時內完成；一般項目內容 齊全、準確；主訴與現病史要發病時間、癥狀一致，現病史發 病過程層次清楚，癥狀系統；既往史內容齊全、確切、具體； 查體完整準確；專科情況明確；診斷名稱規范一般項目缺項一處扣0.5分；主訴與現病史記錄內容不符合規 定要求或不一致扣2分；現病史癥狀不系統扣2分；既往、個 人、家族、婚姻史不確切，不具體一處扣1分；查體遺漏陽性 體征或與本病有關的陰性體征一處扣2分；主要專科情況無或 過簡扣1分；主要診斷不規范扣2分無入院記錄視為不

2、合格病歷首次病程10分由住院醫師或值班醫師書寫，在患者入院8小時內完成 未按時完成扣3分；時間不全扣0.5分；一般情況缺項一處扣 0.5分；病歷特點不簡要或無重點扣2分；無擬診討論扣4分， 無分析扣2分，無鑒別診斷扣2分；診療計劃不規范或不具體 一處扣1分無首次病程記錄視為不合格病歷病程記錄25分未按規定書寫病程記錄或病程記錄不及時或缺如一處扣1分； 醫囑有搶救病程無記錄扣2分，書寫不全扣1分；更改醫囑、 重要檢查治療無記錄、無依據一處扣2分；術前術后抗生素使 用不規范或無依據扣2分；病程未反映病情變化一處扣2分； 轉科無轉出或轉入記錄扣1分；月小結不規范或缺如一處扣1 分；會診情況無記錄或不

3、具體一處扣2分；向家屬交待病情、 家屬提出要求或拒絕治療無記錄扣3分，有記錄無家屬簽名扣 2分；輸血無病人輸血時、輸血后病人反應情況的觀察記錄一 處扣2分；危重死亡病人已實施搶救而無搶救記錄視為不合格病歷級査房主治醫師5分病人入院48小時內有主治查房，盡可能確立診斷，思路清晰， 依據充分，有鑒別診斷，治療原則明確；術后3天內應有術者 或上級醫師查看患者記錄首次查房不及時扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分； 手術患者術后三天內無上級醫師查房扣2分；病歷出現明顯缺 欠而無主治審核糾正扣3分主任醫師5分病人入院72小時內要有主任查房，需在指導臨床診斷與治療 中有明顯作用，查房內容要體現其專業水平

4、查房不及時扣3分，無分析扣2分，分析不到位扣1分；入院 記錄中出現的明顯缺欠無主任醫師審核糾正扣2分無上級醫師查房視為不合格病歷會診5分會診申請內容簡明扼要，目的明確，欲請科室明了，申請時間 完整。會診及時會診意見明確，治療原則具體申請單時間不全扣0.5分；過于簡單，會診目的不明確一處扣 2分；會診不及時扣2分；會診意見過于簡單，治療原則不明 確扣2分病歷討論4分前及死亡討論記錄病人入院兩周仍未確診須進行疑難病例討論，重大、危重及新 技術或新開展的手術及探查術要進行術前討論，每例死亡病歷 都要進行死亡病例討論符合疑難病歷討論及手術前病例討論而未討論，或死亡病歷未 討論扣4分，內容簡單扣2分，書

5、寫不規范扣1分需進行術前討論的病例無術前病例討論視為不合格病歷每例手術必須書寫術前小結；要有術者術前看病人記錄 無術前小結扣3分；書寫不規范一處扣2分；無術前查看病人 記錄扣2分手術及有創操作10分術錄與后程錄 手記術病記有操記創作錄每例手術必須書寫手術記錄，在術后24小時內完成，由術者 或第一助手（術者簽名）書寫；手術安全核查記錄由術者、麻 醉師及手術巡查護士于手術前共同完成并簽名；麻醉記錄由麻 醉醫師于術后即刻完成并簽名；手術清點記錄在術后即刻完成 非手術者或一助書寫的手術記錄或無術者簽名扣2分；無手術 安全核查記錄扣5分；完成不及時或寫錯或不規范一處扣2分; 無麻前、麻后訪視記錄扣2分；

6、手術記錄不規范扣2分；完成 不及時扣5分；術后病程記錄不及時扣2分；缺或不規 范一處扣1分手術病人無手術記錄或麻醉記錄視為不合格病歷各種有創檢查與治療要有詳細的操作過程記錄及操作后病人 生命體征及反應情況。操作無記錄扣3分；過簡或不規范不及 時一處扣2分進行有創操作而無有創操作記錄視為不合格病歷之務知同書 告義與晴意各種手術、麻醉及有創操作必須有知情同意書，告病危有病危 通知書，并有患方簽名，病情變化要及時向患方交待；非患者 簽名的應簽署授權委托書病危無病危通知書扣3分；告病危記錄無內容及無患方簽字一 10 處扣3分；病情交代有記錄，但無患方簽字一處扣2分；輸 分 血、重要及特殊檢查或治療未征

7、得患方同意及簽字一處扣2 分；非患者簽名無授權委托書或非授權委托人簽署知情同意書 扣2分；各種協議書、手術同意書不規范或不恰當扣3分；放 棄搶救、自動出院無患方簽名或無明確后果告知一處扣2分 無手術協議書及麻醉前談話視為不合格病歷護理及輔助檢查醫囑要填寫規范、清楚、完整，與病歷內容一致；每項醫囑開 具或停止應有醫師的親筆簽名；輸血應有輸血前九項檢查報告 醫囑與病歷內容不一致一處扣2分；醫囑不規范或丟項、漏項 一處扣1分；醫囑開具或停止無醫師簽名扣1分；無時間或時 間不全或體溫單記錄漏項一處扣0. 5分；已輸血病歷中無輸血 前九項檢查報告扣2分；缺對診斷治療有重要價值的報告單扣 2分各項輔助檢查報告要規范明確，病歷書寫及簽名應規范 檢查