1、1呼吸衰竭患者的護理內四21概念臨床表現病因發病機制診斷標準護理1概 述1 呼吸衰竭呼吸衰竭：指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）動脈血二氧化動脈血二氧化碳分壓（碳分壓（PaCO2）增高）增高，從而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合癥。34病因病因氣道阻塞性病變氣道阻塞性病變肺血管病變肺血管病變神經肌肉病變神經肌肉病變肺組織病變肺組織病變胸廓與胸膜病變胸廓與胸膜病變病因病因低氧血癥和高碳酸血癥的發生機制低氧血癥和高碳酸血癥的發生機制 a肺通氣不足 b彌散障礙 c通氣/血流比例失調 d肺內動-靜脈解剖分流增加5

2、6 I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg 60mmHg ，PaCOPaCO2 2正常正常 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg伴伴PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg按血氣分析分型按血氣分析分型7 按病理生理按病理生理泵衰竭: 即由于呼吸驅動力不足（呼吸運動中樞)或呼吸運動受限(周圍神經麻痹，呼吸肌疲勞，胸廓畸形)引起呼吸衰竭稱泵衰竭； 肺衰竭: 由于氣道阻塞，肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。 8急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 按病程分型9血氣標準血氣標準PaO260mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg除外情況除外

3、情況心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態呼吸空氣診斷標準癥狀和體征輔助檢查查體四四 診斷診斷 病史及癥狀 u輔助檢查輔助檢查 (1)(1)血氣分析；靜息狀態吸空氣時動血氣分析；靜息狀態吸空氣時動脈氧分壓脈氧分壓(PaO2)(PaO2)8.0Kpa(60mmHg)8.0Kpa(60mmHg)、動脈血二氧、動脈血二氧化碳化碳(PaCO2)(PaCO2)6.7Kpa(50mmHg)6.7Kpa(50mmHg)為為型呼衰，單型呼衰，單純動脈血氧分壓降低則為型呼衰純動脈血氧分壓降低則為型呼衰 u 多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經肌肉多有支氣管、

4、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經肌肉或嚴重器質性病史或嚴重器質性病史u 除原發病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現，除原發病癥狀外主要為缺氧和二氧化碳潴留的表現，如呼吸苦難、急促、精神神經癥狀等，并發肺性腦病時，如呼吸苦難、急促、精神神經癥狀等，并發肺性腦病時，還可有消化道出血還可有消化道出血u查體發現查體發現 可有紫紺、意識障礙、球結膜充可有紫紺、意識障礙、球結膜充血、水腫、撲翼樣震顫、視神經乳頭水腫等。血、水腫、撲翼樣震顫、視神經乳頭水腫等。 11（1 1）呼吸困難）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀最早、最突出的癥狀。嚴重時呼吸淺快、嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發點頭或提肩呼吸。并發“二

5、氧化碳麻醉二氧化碳麻醉”時，出時，出現淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現間歇樣現淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現間歇樣呼吸。呼吸。1.1.癥狀癥狀12（2 2）發紺）發紺： 是是缺氧的典型的主要表現缺氧的典型的主要表現。發紺以口發紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。唇、指（趾）甲、舌明顯。發紺主要取決發紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態的影響。及心功能狀態的影響。13口唇及指甲發紺14（3 3）精神神經癥狀）精神神經癥狀 輕度缺氧輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等

6、煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等COCO2 2潴留早期潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）COCO2 2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和迷等，這種由缺氧和COCO2 2潴留導致的神經精神潴留導致的神經精神障礙癥候群，稱肺性腦病）障礙癥候群，稱肺性腦病）15精神神經系統癥狀16（4 4）循環系統癥狀）循環系統癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數病人出現心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張

7、，病人常有搏動性頭痛。 17（5 5）消化和泌尿系統癥狀）消化和泌尿系統癥狀 嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害癥狀，少數出現休克及癥狀，少數出現休克及DICDIC等。等。18上消化道出血19 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數增快。 部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.2.體征體征20球結膜充血水腫 肺源性心臟病呼吸衰竭時為什么會出現肺源性心臟病呼吸衰竭時為什么會出現球結膜水腫？球結膜水腫？ 呼吸衰

8、竭缺氧和二氧化碳潴留導致腦血管擴張，血管通透性增加，導致腦間質性水腫，缺氧使ATP減少，鈉鉀泵功能障礙，引起細胞內鈉和水增多，形成腦細胞水腫。以上情況均能引起腦組織充血、水腫、和顱內壓升高。顱內壓升高最終導致球結膜充血、水腫。 2122 血氣分析 是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。 血pH電解質測定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查23治療要點 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 3.積極處理原發病，消除誘因，防治并發癥 1.保持呼吸道通暢 24一般護理一般護理 對癥護理對癥護理 病情觀察病情

9、觀察 治療配合治療配合 并發癥的護理并發癥的護理 心理護理心理護理 健康指導健康指導 護理措施5251休息與體位 臥床休息。協助病人取舒適且利于改善呼吸狀態的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護理一般護理26呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位272飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質或半流質飲食。減少碳水化合物的攝入，減少產氣食物的攝入。 對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養。 一般護理一般護理283.好基礎護理4.準確記錄出入量一般護理一般護理29二氧療護理 重要治療措施 （1 1）氧療適應證）氧療適應證：呼吸衰竭病人：呼吸衰竭病人PaOPaO2 260mmHg

10、60mmHg，是氧療的絕對適應證，氧療是氧療的絕對適應證，氧療的目的是使的目的是使PaOPaO2 260mmHg60mmHg。30（2 2）氧療的方法）氧療的方法： 臨床臨床常用、簡便的方法是應用鼻導管或鼻塞法常用、簡便的方法是應用鼻導管或鼻塞法吸氧吸氧，還有面罩、氣管內和呼吸機給氧法。，還有面罩、氣管內和呼吸機給氧法。缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；缺缺O O2 2嚴重而無嚴重而無COCO2 2潴留者，可用面罩給氧。潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃度（度（% %）=21+=2

11、1+氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。31鼻塞法 鼻導管32面罩吸氧33（3 3）氧療的原則）氧療的原則： I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度應給予較高濃度 IIII型呼吸衰竭型呼吸衰竭：給予低流量（給予低流量（1 12 2L/minL/min）、）、低濃度（低濃度（35%35%）持續吸氧。）持續吸氧。慢慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaOPaO2 2維持在維持在6060mmHgmmHg或或SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。34（4 4）氧療療效的觀察）氧療療效的觀察： 若呼吸困難緩解、發紺減輕、心率

12、減慢、若呼吸困難緩解、發紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉暖，尿量增多、神志清醒及皮膚轉暖，提示氧療提示氧療有效。有效。 若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示提示COCO2 2潴留加重潴留加重，應根據血氣分析和病人表現，應根據血氣分析和病人表現，遵醫囑及時調整吸氧流量和氧濃度。遵醫囑及時調整吸氧流量和氧濃度。 有的患者因有的患者因經濟經濟拮據而拒絕吸氧，有的則在恢復拮據而拒絕吸氧，有的則在恢復期不了解給氧濃度和方法的特殊性，往往自行加大或期不了解給氧濃度和方法的特殊性，往往自行加大或隨便停用氧氣，因此，應加強氧療的監護隨便停用氧氣，因此，應加強

13、氧療的監護氧療護理 慢性缺氧病人為什么持續低流量吸氧36許多因素會導致呼吸衰竭病人受傷。缺氧和二氧化碳潴留會導致病人意識障礙；氣管插管和機械通氣可能造成病人氣道或肺部的損傷；長期臥床和營養不良可能出現受壓部位皮膚的損傷；應用肌肉松弛藥物的病人，由于無法自主呼吸、說話和移動也增加了受傷的危險。護理人員應注意觀察病人，防止上述危險引起受傷。三、預防受傷37對煩躁不安有精神癥狀者，應以床擋保護，避免患者墜床。在抽搐發作時應保護患者，防止舌咬傷。有義齒者應摘下，以免發生誤吸而窒息。38去除病房內不必要的設備和危險物品以免傷人和自傷。對于出現早期肺性腦病癥狀的患者,除進行必要的監護外,需及時和患者家屬取

14、得聯系,說明病情,讓家屬配合治療,并請家屬陪護。同時派專職護理人員守輸液、輸氧時，要防止患者起立拔掉輸液管、輸氧管等發生391 1、神志：對缺氧伴二氧化碳潴留病人，在、神志：對缺氧伴二氧化碳潴留病人，在吸氧過程中，應密切觀察神志的細小變化，吸氧過程中，應密切觀察神志的細小變化，注意有無呼吸抑制。注意有無呼吸抑制。2 2 觀察呼吸困難的情況：面容與表情、口唇、觀察呼吸困難的情況：面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節律、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節律、深淺度，體位深淺度，體位3 3、痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，、痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應及時

15、通知醫師，留標本送表示感染加重，應及時通知醫師，留標本送檢。檢。四、病情觀察四、病情觀察404 4、觀察用氧情況：依病情及病理、生理、觀察用氧情況：依病情及病理、生理特點，采取不同給氧方式，爭取短時間特點，采取不同給氧方式，爭取短時間內使氧分壓高于內使氧分壓高于50mmHg50mmHg，氧飽和度在，氧飽和度在80%80%以上以上。5 5、觀察呼吸興奮劑作用：如給藥過快、觀察呼吸興奮劑作用：如給藥過快、過多，可出現呼吸過快、面色潮紅、出過多，可出現呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞強烈興奮后轉入抑制，應減和呼吸中樞強烈興奮后轉入抑

16、制，應減藥或停藥。藥或停藥。416 6、觀察血氧飽和度，動脈血氣分析、觀察血氧飽和度，動脈血氣分析、胸部胸部X X線、心電圖（主要表現為右心室線、心電圖（主要表現為右心室肥大及肺性肥大及肺性P P波）波）CTCT、肺功能檢查等血、肺功能檢查等血液檢查液檢查:RBC,Hb:RBC,Hb可升高可升高, ,全血粘度及血漿全血粘度及血漿粘度可增加粘度可增加7 7、觀察患者水腫及球結膜水腫、觀察患者水腫及球結膜水腫8 8、觀察電解質的情況、觀察電解質的情況9 9、呼吸機的觀察、呼吸機的觀察42呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從呼吸道堵塞可引起通氣功能障礙，從而造成換氣功能障礙，導致缺氧和二而造成換氣功能障

17、礙，導致缺氧和二氧化碳潴留。因此，及時清除分泌物，氧化碳潴留。因此，及時清除分泌物，保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護保證呼吸通暢，改善呼吸功能，是護理呼吸衰竭患者的主要措施之一，維理呼吸衰竭患者的主要措施之一，維持呼吸道的通暢，一般采取鼓、轉、持呼吸道的通暢，一般采取鼓、轉、拍、吸、霧五項措施：拍、吸、霧五項措施：五、 維持呼吸道通常43（1 1）鼓：神志清醒的患者，向患者講清）鼓：神志清醒的患者，向患者講清咳嗽咳痰的重要性，鼓勵患者咳嗽，咳嗽咳痰的重要性，鼓勵患者咳嗽， 2 2）轉：經常轉換體位）轉：經常轉換體位3)3)拍拍: :每次翻身時，用手掌輕輕的叩打患每次翻身時，用手掌輕輕的叩打患者

18、的胸背部者的胸背部. .（4 4）吸：咳嗽無力，不能自行咳嗽，呼）吸：咳嗽無力，不能自行咳嗽，呼吸道又有痰液堵塞的患者吸道又有痰液堵塞的患者 5 5）霧：霧化吸入是利用高速分流）霧：霧化吸入是利用高速分流44六、)糾正酸堿失衡和水電解質紊亂a)呼吸性酸中毒：由于肺泡通氣不足，二氧化碳在體內潴留產生高碳酸血癥，處理應以改善肺泡通氣量為主，一般不主張補堿。(b)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸性酸中毒時不適當補堿、嘔吐進食不足所致、低氯、低鉀，大量應甲激素利尿劑過量是代謝性堿中毒產生原因。45(c)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：嚴重低氧血癥時體內無氧酵解增加，使乳酸產生增加，嚴重感染、休克全身衰

19、竭、脫水攝入不足及營養不良都引起人量酸堆積，因此在呼吸性酸中素同時并發代謝性酸中毒。(d)水和電解質紊亂：低鉀、低氯、低鈉常見。慢性呼吸衰竭因低鹽飲食、水潴留造成水和電解質紊亂 46神經，精神癥狀的觀察：早期可表現為頭痛、頭昏、神志恍惚，嗜睡是肺性腦病最早期的癥狀，一般表現為晝夜顛倒，白天嗜睡，常在談話，吃飯，看電視時打盹，總覺得睡眠不足，表情淡漠，不愿與人交談，記憶力減退，近事，遠事遺忘快。夜間失眠，興奮，言語增多。脾氣性格改變、情緒反常和行為錯亂。中期出現譫妄，躁動，肌肉抽槒，球結膜水腫，；后期出現昏迷，有癲癇樣抽動，生理反射消失。七）預防肺性腦病47發病時間及誘因的觀察 肺性腦病發病時間

20、以00：0004：00最高。主要原因如下：1）夜間副交感神經興奮性增高，造成支氣管平滑肌收縮，腺體分泌增多，咳嗽反射減弱；2）睡眠時大腦皮層對呼吸中樞的調節功能相對低下，使呼吸困難加重，腦血流量相對減少，加重缺氧；3）因喘息使支氣管內缺乏大量水分，痰液粘稠積聚、阻塞小支氣管，降低肺通氣功能，加重腦缺氧和二氧化碳潴留。護士在夜間應加強巡視、密切觀察病人的病情變化。肺性腦病患者大都可找到誘因，誘因觀察是肺性腦病病情觀察的主要內容之一。引起肺性腦病的主要誘因是呼吸道感染和氣道阻塞。預防肺性病48電解質紊亂及血氣分析的觀察。在肺性腦病的誘因中占了重要比例。產生原因有多種,如患者進食少或不能進食,出現嘔

21、吐、腹瀉、應用利尿藥等。因此,對肺心病患者一定要注意觀察電解質紊亂情況,及時處理。預防肺性腦病預防肺性腦病49加強安全防護。學會自我監測病情。病人家屬的教育告知病人及家屬肺性腦病的有關知識，使病人了解肺性腦病的發生、發展和轉歸。預防肺性腦病50八、藥物治療的護理 1)呼吸興奮劑治療護理(a)藥物知識：尼可剎米：直接興奮延髓呼吸中樞，可提高呼吸中樞對CO2敏感性。用藥后改善通氣有一定蘇醒作用。洛貝林通過刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受器，反射性興奮呼吸中樞。511)呼吸興奮劑治療護理(b)用藥觀察：呼吸興奮藥物作用快，即刻增加呼吸幅度和頻率，使紫紺減輕，神志漸清。用藥后出現血壓增高、心悸、心律失常，煩躁不安發熱等不量反應，中毒時出現驚厥，繼之中樞抑制。洛貝林過量導致心動過緩和傳導阻滯應及時通知醫生。C.注意事項：如出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現象，需要減慢滴522)利尿劑治療護理：(a)藥物知識：通過抑制鈉水重吸收，減少血容量、減輕右心負荷。(b)用藥觀察：應觀察水腫呼吸困難是否減輕，記錄尿量，注意低鉀低氯性堿中毒表現，如肌無力，食欲不振、腹脹、心律失常。53 型呼吸衰竭的病人常因咳嗽、咳痰、呼吸困難而影響睡眠，缺氧及二氧化碳潴留引起煩躁不安，護理人員在執行醫囑時注意加以判斷，禁用對呼吸有抑制作用的鎮靜催眠藥