1、 貧血的定義 腎性貧血的定義 腎性貧血的檢查 腎性貧血的產生機制 腎性貧血的流行病學 腎性貧血的危害 腎性貧血的治療:EPO和鐵劑的使用第1頁/共44頁貧血定義 WHO的貧血診斷標準：成人女性血紅蛋白（Hb）120g/L；成人男性血紅蛋白（Hb）130g/L；應考慮患者年齡、種族、居住地的海拔高度和生理需求對Hb的影響。 第2頁/共44頁腎性貧血 腎性貧血是指慢性腎臟病（CKD）中主要因促紅細胞生成素產生不足而導致的貧血。第3頁/共44頁腎性貧血檢查所有慢性腎臟病患者，不論其分期和病因，都應該定期檢查Hb。女性Hb110g/L，男性Hb120g/L時應實施貧血檢查。貧血檢查和評估應該在EPO治

2、療前實施。 第4頁/共44頁腎性貧血檢查對于CKD患者，如未發現有其它貧血原因，且血清肌酐176.8mol/L2mg/dl），則貧血最可能的原因是EPO缺乏。但如后述貧血檢查提示存在EPO缺乏或缺鐵之外的異常，則需要進一步的評估，以除外其它貧血原因（見后：EPO抵抗原因）。 第5頁/共44頁腎性貧血檢查 起始檢查應包括下列項目： 紅細胞計數、Hb水平、MCH/MCV/MCHC、白細胞計數、血小板計數、網織紅細胞絕對數、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、網織紅細胞Hb量（CHr）等。 有時需要做貧血的鑒別診斷 影響貧血的因素分析 治療效果不佳的原因分析第6頁/共44頁CKD貧血的發生機制第

3、7頁/共44頁貧血是CKD常見的早期表現并且隨CKD的進展發生率增加第8頁/共44頁CKD貧血的進展第9頁/共44頁人體各個器官均受到貧血的影響第10頁/共44頁Hb與死亡率第11頁/共44頁 腎性貧血的治療 重組人促紅細胞素的使用第12頁/共44頁 促紅細胞生成素（EPO）是一種糖蛋白激素，對于哺乳動物紅細胞生成至關重要。正常情況下，90%以上促紅細胞生成素由腎臟間質小管周圍細胞產生，其余不到10%由肝臟等腎外器官產生。EPO需要與促紅細胞生成素受體（EPOR）結合起作用。慢性腎臟病時，腎臟產生促紅細胞生成素的量減少而導致腎性貧血。第13頁/共44頁減少減少CKDCKD患者的左心室肥患者的左

4、心室肥大等心血管合并癥發生大等心血管合并癥發生有效糾正有效糾正CKDCKD患者貧血患者貧血提高生活質量和機體提高生活質量和機體活動能力活動能力改善患者腦功能和認知能力改善患者腦功能和認知能力降低慢性腎臟病患者的降低慢性腎臟病患者的住院率和死亡率住院率和死亡率rHuEPOrHuEPO在在CKDCKD治療中治療中是不可缺少和替代的是不可缺少和替代的rHuEPO在CKD患者治療中的意義第14頁/共44頁rHuEPO治療腎性貧血的靶目標值目標值為Hb 110120g/L，建議Hb不超過130g/L。靶目標值應在開始治療后4個月內達到，并依據患者年齡、種族、性別、生理需求以及是否合并其他疾病情況進行個體

5、化調整。 對血液透析患者，應在透析前采取標本檢測Hb濃度。第15頁/共44頁rHuEPOrHuEPO的臨床應用時機 無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2 2周或者以上連續兩次HbHb檢測值均低于110g/L110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應開始實施rHuEPOrHuEPO治療。 第16頁/共44頁靜脈給藥和皮下射同樣有效。皮下注射的藥效動力學表現優于靜脈注射并可以延長有效藥物濃度在體內的維持時間節省治療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。rHuEPOrHuEPO的臨床應用途徑 第17頁/共44頁對非透析的患者，推薦選擇皮下注射。對血液透析的患者，可以選擇靜脈給藥，也可選皮下注

6、射。靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可減少給藥次數和劑量，節省費用。對腹膜透析患者，建議皮下注射。 rHuEPOrHuEPO的臨床應用途徑第18頁/共44頁皮下給藥：100100120IU/Kg/W120IU/Kg/W；靜脈給藥：120 120 150IU/Kg/W150IU/Kg/W。初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導致貧血的原因，對于HbHb70g/L70g/L的患者，應適當增加初始劑量。對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當減少初始劑量。對于血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者，應盡可能的從小劑量開始使用rHuEPOrHuEPO。 rHuEPOrHuEPO

7、的臨床應用初始劑量第19頁/共44頁rHuEPOrHuEPO治療期間應定期檢測HbHb水平：誘導治療階段應每2 24 4周檢測一次HbHb水平；維持治療階段應每1 12 2月檢測一次HbHb水平。rHuEPOrHuEPO的臨床應用劑量調整第20頁/共44頁應根據患者HbHb增長速率調整rHuEPOrHuEPO劑量： 初始治療HbHb增長速度應控制在每月101020g/L20g/L 范圍內穩定提高，4 4個月達到HbHb靶目標值。 如每月HbHb增長速度10g/L10g/L，除外其它貧血原 因，應增加rHuEPOrHuEPO使用劑量25%25%； 如每月HbHb增長速度20g/L20g/L，應減

8、少rHuEPOrHuEPO使 用劑量25%25%50%50%，但不得停用。rHuEPOrHuEPO的臨床應用劑量調整第21頁/共44頁維持治療階段，rHuEPOrHuEPO的使用劑量約為誘導治療期的2/32/3。若維持治療期HbHb濃度每月改變10g/L10g/L，應酌情增加或減少rHuEPOrHuEPO劑量25%25%。 rHuEPOrHuEPO的臨床應用劑量調整第22頁/共44頁 在誘導治療階段，無論皮下給藥還是靜脈給藥，均應依據患者貧血程度、合并高血壓等并發癥以及應用rHuEPOrHuEPO的規格，每周1 13 3次給藥。進入維持治療期后，無論皮下注射還是靜脈給藥，均應依據患者HbHb水

9、平的維持以及不良反應情況，選擇每周1 12 2次給藥或每1 12 2周給藥1 1次。rHuEPOrHuEPO的臨床應用給藥頻率第23頁/共44頁EPOEPO抵抗 皮下注射rHuEPorHuEPo達到300IU300IU(kgwk)(kgwk)(總量20000IU20000IUwk)wk)或靜脈注射rHuEPO500IUrHuEPO500IU(kgwk)(kgwk)(總量30000Iu30000Iu周) )治療4 4個月后，HbHb仍不能達到或維持靶目標值第24頁/共44頁EPOEPO抵抗的原因 最常見的原因：鐵缺乏 其他原因：炎癥性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進癥、纖維性骨炎、鋁中毒、營養不

10、良、透析不充分、ACEIACEIARBARB的使用、和免疫抑制劑等的使用、EPOEPO抗體介導的純紅細再生障礙性貧血、溶血、脾功能亢進、維生素缺乏、血紅蛋白病、惡性腫瘤等等。 當出現EPOEPO抵抗時統評估患者身體狀況，分析潛在病因，及時針對病因進行治療調整。第25頁/共44頁EPO的不良反應高血壓及高血壓腦病 30%50%的患者在應用rhu-EPO治療過程中（尤其是在治療頭3個月血紅蛋白上升期）可見，甚至發生高血壓危象。 EPO的用藥劑量與高血壓的發生率呈正相關。 機制比較復雜，一般認為與血紅蛋白升高及血液粘度、血管張力增加有關；也與內皮素釋放增多、一氧化氮生成減少及血管對去甲腎上腺素敏感性

11、增加有關。第26頁/共44頁EPO的不良反應血栓形成或栓塞 應用EPOEPO治療后，除由于紅細胞增加導致血液粘度增加外，血小板計數也有明顯增加，同時血小板的體積下降但成分保持不變，集聚功能得到改善。在EPOEPO治療早期，總蛋白S S及游離蛋白S S的活性明顯降低。因此，在應用EPOEPO時有發生血栓形成和栓塞的傾向。 缺乏循證醫學證據。第27頁/共44頁EPO的不良反應神經系統的不良反應 在應用rhu-EPOrhu-EPO過程中：神經系統方面的不良反應有頭痛、暫時性肌痛。 癲癇樣發作，有文獻報道發生率為6%6%（25/45025/450），但無足夠循證醫學證據支持。第28頁/共44頁單純性紅

12、細胞再生障礙性貧血(PRCA) 患者通常在治療4周后貧血突然惡化(Hb下降0.51.0g/dl/wk)，且白細胞和血小板正常。 絕對網織紅細胞計數100ng/ml、 TSAT20%第32頁/共44頁鐵劑治療目標HD-CKD患者第33頁/共44頁鐵劑治療目標:血清鐵蛋白上限 如果血清鐵蛋白500ng/ml， 尚沒有充分證據支持給予常規靜脈鐵劑治療 沒有RCT比較血清鐵蛋白超過與低500ng/ml的療效和安全性 幾乎沒有研究評價血清鐵蛋白500ng/ml時的鐵劑療效 沒有研究提供血清鐵蛋白目標500ng/ml的安全性資料 大量資料表明，血清鐵蛋白500ng/ml患者的組織鐵儲備正常或者超過正常水平

13、第34頁/共44頁鐵量缺少的計算 劑量計算：根據以下的公式（血紅蛋白單位g/l或mmol/l）計算鐵的總缺少量，對病人進行個體化給藥。 總劑量（mg鐵）=體重（kg）(需達到的血紅蛋白量-實際血紅蛋白量)（g/L）0.24+ 體內儲備鐵量（mg）第35頁/共44頁鐵劑達標方案 方案一：每次透析時使用100-200mg，使治療的總量達到1000mg，檢測血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度，必要時可重復一個療程。 方案二：每兩周使用一支，全年僅需25支，1-3個月檢測一次血清鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度，使透析病人的鐵的儲備維持在一個合適的范圍內。 方案三：可將總劑量1000mg，分一次或二次注射完成，檢測血清

14、鐵蛋白和轉鐵蛋白飽和度，必要時可重復一個療程第36頁/共44頁靜脈鐵劑量為22-65mg/周鐵劑治療維持方法 靜脈鐵劑治療模式 階段性補鐵 每當鐵代謝狀況低于目標值時，給予靜脈鐵劑治療 持續維持治療 小劑量鐵劑規律性持續治療，維持鐵代謝狀況達標 兩種方式的鐵劑累積劑量相當 維持穩定血清鐵蛋白水平所需：第37頁/共44頁鐵劑給藥途徑 對于HD-CKD患者“最佳鐵劑給藥途徑為靜脈” ND-CKD/PD-CKD患者“靜脈或者口服鐵劑均可第38頁/共44頁PD-CKD：靜脈鐵劑VS.口服鐵劑第39頁/共44頁Fe靜脈注射鐵劑靜脈注射鐵劑口服鐵劑口服鐵劑肌肉注射鐵劑肌肉注射鐵劑鐵劑的種類鐵劑的種類右旋糖酐鐵蔗糖鐵葡萄糖酸鐵硫酸軟骨素鐵第40頁/共44頁蔗糖鐵通常被認為是最安全的靜脈鐵