1、神經調節神經調節: : 交感交感NS NA,ADNS NA,AD體液調節體液調節: : RAAS RAAS BK-PGS ET NO ET NO AVP EDRF ANP第1頁/共20頁 腎素血管緊張素腎素血管緊張素- -醛固酮系統醛固酮系統 激肽系統激肽系統 (Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) (kinin system)(Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS) (kinin system)血漿血漿 組織組織 血管緊張素原血管緊張素原( (肝肝) ) 激肽原激肽原 腎素腎素( (腎腎) ) 激肽

2、釋放酶激肽釋放酶 血管緊張素血管緊張素(血漿血漿) ) 緩激肽緩激肽(BK)(BK) 心心, ,血管的糜酶血管的糜酶 ACEACE( (肺肺/ /血漿血漿) ) ACEACE 血管緊張素血管緊張素(Ang) (Ang) 腎腎, ,心心, ,腦腦, ,血管分泌血管分泌 失活失活 B B2 2-R -R PLC(+)PLC(+)血管緊血管緊 多數多數 ATAT1 1-R-R 少數少數 ATAT2 2-R-R張素張素 長期長期 NOS+ NOS+ 胞內鈣胞內鈣 IPIP3 3 醛固酮醛固酮 心心+ NA + NA 心血管心血管 細胞凋亡細胞凋亡 NO NO PLAPLA2 2 血管血管+, CA +

3、, CA 增生增生 水鈉儲留水鈉儲留 血管擴張血管擴張 PGIPGI2 2 血壓血壓 血壓血壓 , ,抗心抗心, ,血管增生血管增生 交感張力腎內壓力Na+負反饋胞內cAMPACEIACEIATAT1 1-R-R阻斷劑阻斷劑螺內酯螺內酯交感張力腎內壓力Na+負反饋胞內cAMP第2頁/共20頁意義意義: :1 1、調節心血管系統正常的生理功能，早期可代償、調節心血管系統正常的生理功能，早期可代償, ,后期后期 失代償。失代償。2 2、在高血壓、心肌肥大、在高血壓、心肌肥大、CHFCHF等病理過程中，等病理過程中，RAASRAAS亢亢 進，引起進，引起 心肌肥大、血管增生硬化，降低心肌、血心肌肥大

4、、血管增生硬化，降低心肌、血 管的順應性，是此類患者病情惡性發展的重要體液管的順應性，是此類患者病情惡性發展的重要體液 因素。因素。第3頁/共20頁第4頁/共20頁藥物與藥物與ZnZn2+2+親和力及親和力及“附加結合點附加結合點”數目決定藥物數目決定藥物 作用強度和作用持續時間。作用強度和作用持續時間。第5頁/共20頁二、藥理作用二、藥理作用 應用應用 醛固酮減少醛固酮減少 血管擴張血管擴張 NANA，CACA減少減少 阻止心血管病理性重構阻止心血管病理性重構 保護血管內皮細胞保護血管內皮細胞 抗抗ASAS作用作用( (含含SHSH的有抗氧化作用的有抗氧化作用) ) 抗心肌缺血與心肌保護作用

5、抗心肌缺血與心肌保護作用 胰島素增敏作用胰島素增敏作用高血壓高血壓CHFCHF及及心肌梗死心肌梗死糖尿病腎病糖尿病腎病及其它腎病及其它腎病血壓 緩激肽 堆積減少減少AngAng 生成生成 心、血管保護作用 第6頁/共20頁三、不良反應：輕微。三、不良反應：輕微。 腎功能損傷：腎功能損傷：影響影響AngAng對出對出 球小動脈收縮的作用，降低腎灌注壓，導致球小動脈收縮的作用，降低腎灌注壓，導致 濾過率與腎功能降低濾過率與腎功能降低 。 血管神經性水腫：用藥血管神經性水腫：用藥1 1月內出現，多發生在面、口腔、鼻月內出現，多發生在面、口腔、鼻 部與緩激肽增多有關。部與緩激肽增多有關。 5.5.低血

6、糖：低血糖： 特別是卡托普利增強對胰島素的敏感性。特別是卡托普利增強對胰島素的敏感性。醛固酮減少醛固酮減少 AngIIAngII減少，引起醛固酮減少，減少，引起醛固酮減少， 妊娠與哺乳：妊娠中后期可致畸。親脂性妊娠與哺乳：妊娠中后期可致畸。親脂性ACEIACEI可經乳汁分泌。可經乳汁分泌。 含巰基的卡托普利導致味覺障礙、瘙癢性丘疹、白細胞缺乏等含巰基的卡托普利導致味覺障礙、瘙癢性丘疹、白細胞缺乏等 緩激肽增多緩激肽增多第7頁/共20頁糖尿病腎病糖尿病腎病第8頁/共20頁依那普利（依那普利（enalapril): enalapril): 1 1、 口服易吸收，不受食物影響。口服易吸收，不受食物影

7、響。 2 2、 在體內需轉化，在體內需轉化，起效慢起效慢（藥后（藥后4-6h4-6h達峰值），達峰值）， 維維 持時間長持時間長（24h24h），），作用強作用強（ACEACE抑制作用是卡托抑制作用是卡托 普利普利1010倍倍) )。3 3、 可用于高血壓、可用于高血壓、CHF CHF 。4 4、 毒性小毒性小，對血糖和脂質代謝影響小，因不含，對血糖和脂質代謝影響小，因不含-SH-SH， 味覺障礙、瘙癢性丘疹、白細胞缺乏等少見。味覺障礙、瘙癢性丘疹、白細胞缺乏等少見。 第9頁/共20頁作用及維持時間比依那作用及維持時間比依那 普利稍強。普利稍強。第10頁/共20頁親脂性高親脂性高肝腎雙通道排泄

8、肝腎雙通道排泄第11頁/共20頁血管緊張素血管緊張素受體（受體（ATAT1 1受體）拮抗藥，作用更為專一。受體）拮抗藥，作用更為專一。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦等。代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、伊白沙坦等。特點及應用特點及應用1 1、直接阻斷、直接阻斷AngII AngII 與受體的結合。與受體的結合。（1 1）拮抗）拮抗ACEACE及糜酶旁路產生的及糜酶旁路產生的AngIIAngII，阻斷作用更完全，阻斷作用更完全（2 2）拮抗）拮抗AngIIAngII的促生長作用的促生長作用（3 3）反饋性腎素增加，激活）反饋性腎素增加，激活AT2受體，進而激活緩激 肽-NO途徑，舒張血管，降低血壓。

9、2 2、用途似、用途似ACEIACEI。3 3、不產生咳嗽，無胰島素增敏作用。、不產生咳嗽，無胰島素增敏作用。第12頁/共20頁ATAT1 1受體拮抗藥與受體拮抗藥與ACEIACEI比較及合用問題：比較及合用問題：1 1、ATAT1 1受體拮抗藥不抑制受體拮抗藥不抑制ACEACE，不產生，不產生緩激肽增多緩激肽增多（ 不引起的咳嗽，無胰島素增敏作用和降低血漿纖維不引起的咳嗽，無胰島素增敏作用和降低血漿纖維 蛋白原的作用）。蛋白原的作用）。 在不能耐受在不能耐受ACEIACEI的咳嗽病人，可改用的咳嗽病人，可改用ATAT1 1受體拮抗藥。受體拮抗藥。2 2、拮抗、拮抗ACEACE及糜酶旁路產生的

10、及糜酶旁路產生的AngIIAngII，阻斷作用更完全阻斷作用更完全。3 3、但、但缺乏對心血管保護作用缺乏對心血管保護作用。 ACEIACEI作用特點剛好相反，兩藥合用療效相加，不良作用特點剛好相反，兩藥合用療效相加，不良 反應未見增加，有一定使用前景。反應未見增加，有一定使用前景。第13頁/共20頁氯沙坦（氯沙坦（losartan)losartan)1 1、POPO吸收，吸收，F F為為33%33%，14%14%可代謝為可代謝為EXP3174EXP3174，活性比，活性比 氯沙坦強氯沙坦強10-4010-40倍。倍。2 2、高度選擇性阻斷、高度選擇性阻斷AT1AT1受體，對腎血流影響同受體，

11、對腎血流影響同ACEIACEI， 對高血壓、糖尿病合并腎功不全者有保護作用；促進對高血壓、糖尿病合并腎功不全者有保護作用；促進 尿酸排泄，對合用利尿藥者有利；長期用能逆轉左室尿酸排泄，對合用利尿藥者有利；長期用能逆轉左室 肥厚和血管增生。肥厚和血管增生。3 3、可用于高血壓、可用于高血壓、CHFCHF。4 4、不產生咳嗽，血管神經性水腫，無胰島素增敏作用，、不產生咳嗽，血管神經性水腫，無胰島素增敏作用， 對血脂及血糖影響小。對血脂及血糖影響小。第14頁/共20頁AngIIAngII（血漿；組織中自、旁分泌及細胞內分泌（血漿；組織中自、旁分泌及細胞內分泌AngIIAngII）促生長作用：）促生長

12、作用：1 1、 直接促生長作用：增加胞內直接促生長作用：增加胞內DNADNA及及RNARNA的含量及代謝轉換；增加胞內的含量及代謝轉換；增加胞內 蛋白質合成，導致心肌肥厚。蛋白質合成，導致心肌肥厚。2 2、 快速誘導心肌血管平滑肌細胞中原癌基因（快速誘導心肌血管平滑肌細胞中原癌基因（c-mycc-myc、c-fosc-fos、c-junc-jun）的表）的表 達，促進了細胞生長、增殖，對重構肥厚起了主要介導作用。達，促進了細胞生長、增殖，對重構肥厚起了主要介導作用。 血漿 AngII 組織 AT1-R（心、血管） 磷脂酶（PLC） 酪氨酸蛋白激酶（PTK） 絲裂原激活的蛋白激酶（MSPK） I

13、P3，DAG 介導核內轉錄因子激活 核蛋白磷酸化 胞內Ca2+ RNA多聚酶II磷酸化 c-myc、c-fos激活 調節細胞周期中重要基因 促進細胞生長第15頁/共20頁保護血管內皮細胞與抗保護血管內皮細胞與抗ASAS作用作用 逆轉高血壓、心衰、逆轉高血壓、心衰、ASAS引起的內皮細胞損傷，恢復引起的內皮細胞損傷，恢復 內皮細胞依賴性的血管舒張作用。內皮細胞依賴性的血管舒張作用。 含含-SH-SH的的ACEIACEI可清除氧自由基，抗可清除氧自由基，抗脂質過氧化作脂質過氧化作 用用，產生抗，產生抗ASAS作用，作用，第16頁/共20頁高血壓高血壓: : 降壓的一線藥降壓的一線藥. .對伴有糖尿

14、病及胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、對伴有糖尿病及胰島素抵抗、左室肥厚、心衰、 急性心肌梗死、腎病的高血壓急性心肌梗死、腎病的高血壓首選。首選。輕中度高血壓輕中度高血壓( (單用單用), ),合用利尿藥增效合用利尿藥增效, ,比單純加比單純加 量更有效量更有效. .重癥重癥/ /頑固性高血壓，合用利尿藥頑固性高血壓，合用利尿藥/-R/-R阻斷劑。阻斷劑。 長期用藥可明顯改善患者的生活質量且無耐受長期用藥可明顯改善患者的生活質量且無耐受 性，停藥不反跳。性，停藥不反跳。第17頁/共20頁充血性心衰及心肌梗死：充血性心衰及心肌梗死：阻斷心衰患者阻斷心衰患者RAASRAAS亢進的惡性循環，在亢進的惡性循環，在降低病死降低病死率，提高生活質量率，提高生活質量方面比其它舒血管藥及強心藥方面比其它舒血管藥及強心藥好，為近代治療心衰的一大進步。好，為近代治療心衰的一大進步。有抗心肌缺血及心肌保護作用，能降低心肌梗死有抗心肌缺血及心肌保護作用，能降低心肌梗死并發心衰的并發心衰的病死率病死率，能改善血流動力學和器官灌，能改善血流動力學和器官灌流。流。第18頁/共20頁糖尿病腎病及其它腎病：糖尿病腎病及其它腎病：有舒張腎出球小動脈有舒張腎出球小動脈+ +