1、腦出血臨床路徑（ 2009 年版） 一、腦出血臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ ICD-10 ：I61 ）（二）診斷依據。根據臨床診療指南 -神經病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 臨床表現：急性起病，出現頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2. 頭顱 CT 證實腦內出血改變。（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南 -神經病學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1. 一般治療：臥床休息，維持生命體征和內環境穩定，防治感染。2. 控制血壓。3. 控制腦水腫、降低顱內壓。4. 控制體溫。5. 防治癲癇。6. 必要時外科手術。7. 早期康復治療。（四

2、）臨床路徑標準住院日為 8-14 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ：I61 腦出血疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規、尿常規、大便常規；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（ 3）頭顱 CT 、胸片、心電圖。2.根據具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI ，CTA 、MRA 或 DSA ，骨髓穿刺（繼發于血液系統疾病腦出血者） 。（七）選擇用藥

3、。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執行。3. 抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （衛醫 發 2004 285 號）執行。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質紊亂藥物。6. 繼發于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據實 際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監測神經功能和生命體征。1.生命體征監測。2.NIH 卒中量表和 GCS 量表評分。（九）出院標準。1.患者病情穩定。2.沒有需要住院治療的并發癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉入 ICU 或 NICU ，轉入相應路 徑。2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時間

4、延長和 住院費用增加。3. 住院期間病情加重，出現并發癥，需要進一步診治， 導致住院時間延長和住院費用增加。4. 既往合并有其他系統疾病，腦出血可能導致既往疾病 加重而需要治療，導致住院時間延長和住院費用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 腦出血（ ICD-10 ：I61 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 8-14 天時間住院第 1 天（急診室到病房或直接到住院第 2 天住院第 3 天卒中單元）主 要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢查 （包括 NIHSS 評分、 GCS評分及 Bathel 評分） 完

5、善病歷 醫患溝通，交待病情 監測并管理血壓（必要時降壓） 氣道管理： 防治誤吸， 必要時經鼻 插管及機械通氣 控制體溫， 可考慮低溫治療、 冰帽、 冰毯 防治感染、應激性潰瘍等并發癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術治療 記錄會診意見 主治醫師查房， 書寫上級醫師 查房記錄 評價神經功能狀態 評估輔助檢查結果 繼續防治并發癥 必要時多科會診 開始康復治療 需手術者轉神經外科 記錄會診意見 主任醫師查房，書寫上 級醫師查房記錄 評價神經功能狀態 繼續防治并發癥 必要時會診 康復治療 需手術者轉神經外科重 點 醫 囑長期醫囑： 神經內科疾病護理常規 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監測生命

6、體征 依據病情下達臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、 心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、 感染性疾病篩查 頭顱 CT 、胸片、心電圖 根據病情選擇：頭顱 MRI ， CTA、 MRA 或 DSA ，骨髓穿刺、 血型（如 手術） 根據病情下達病危通知 神經外科會診長期醫囑： 神經內科疾病護理常規 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監測生命體征 基礎疾病用藥 依據病情下達臨時醫囑： 復查異常化驗 復查頭 CT （必要時） 依據病情需要長期醫囑： 神經內科疾病護理常規 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監測生命體征 基礎疾病用藥 依據病情下達 臨時醫囑： 異常化驗復查

7、依據病情需要下達主要 護理 工作 入院宣教及護理評估 正確執行醫囑 觀察患者病情變化 正確執行醫囑 觀察患者病情變化 正確執行醫囑 觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有，原因： 12無 有，原因： 12無 有，原因： 12護士 簽名醫師 簽名時間第 4-6 天第 7-13 天第 8-14 天（出院日）主 要 診 療 工 作 各級醫生查房 評估輔助檢查結果 評價神經功能狀態 繼續防治并發癥 必要時相關科室會診 康復治療 通知患者及其家屬明天 出院 向患者交待出院后注意 事項，預約復診日期 如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說明原 因和繼續治療的方案 再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項， 出院后治 療及家庭保健 患者辦理出院手續，出院重 點 醫 囑長期醫囑： 神經內科疾病護理常規 一二級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎疾病用藥 依據病情下達 臨時醫囑： 異常檢查復查 復查血常規、腎功能、血 糖、電解質 必要時復查 CT 依據病情需要下達長期醫囑： 神經內科疾病護理常規 二三級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎疾病用藥 依據病情下達臨時醫囑： 異常檢查復查 必要時行 DSA 、CTA 、MRA 檢查 明日出院出院醫囑： 通知出院 依據病情給予出院帶藥及 建議 出院帶藥主要 護理 工作