1、老年醫學模擬診療題 無錫市第二人民醫院老年科病例一病情簡介：患者梁 *，男， 76歲。因“進行性記憶力減退 5年，加重 1月”入院。患者 5年前開始出現記 憶力減退，最初為近事遺忘，癥狀進行性加重，出現反應遲鈍，近 1 月出現少言寡語，不 愿活動，但無肢體活動障礙，生活不能自理，進食量明顯減少，進食時有頻繁嗆咳，體重在 最近 3 月內減輕 2.5 千克，睡眠有晝夜顛倒。既往有高血壓、前列腺增生、骨質疏松病史。否認糖尿病、腦卒中病史。患者母親70多歲時有類似病情出現。查體： T 36 C、P 75次/分、 R 16 次/分、 Bp130/70mmHg ，體重 48 千克，神志清楚，反應遲鈍，表情

2、淡漠，消瘦 體型，聽診雙肺呼吸音清， 未聞及干濕羅音， 心率 75 次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。 腹軟，無壓痛，肝脾未捫及，雙下肢無水腫。四肢肌力5- 級，肌張力正常，巴彬斯基征未引出，步態遲緩。問題：本患者需要重點作哪些老年綜合評估？根據老年綜合評估需要考慮哪些可能存在的老年綜合征？可以采取哪些適合的處理措施？參考答案：一、結合該患者的共病情況，重點在： 醫療、軀體方面：跌倒風險、疼痛、營養、吞咽功能、日常生活活動能力（ADL ）的評估及藥物篩查； 認知心理方面：認知量表篩查（ MMSE ）、老年抑郁評估（ GDS ）； 社會支持系統的評估。二、該患者存在的老年綜合征：認知功能損害老

3、年性憂郁睡眠障礙營養不良失能衰弱三、老年共病及老年綜合征的處理需要多學科團隊協作 藥物治療：可選用膽堿酯酶抑制劑治療認知損害，選擇性5- 羥色胺再攝取抑制劑治療老年性憂郁，改善睡眠藥物只能短期使用，a-阻滯劑治療前列腺增生癥必要時聯用5a-還原酶抑制劑，活性維生素 D 治療骨質疏松并改善平衡功能。同時盡量避免多重用藥。營養支持： 患者存在吞咽困難， 可以采取管飼腸內營養， 如患方接受適合予經皮胃造瘺進行 管飼，如條件不允許可以鼻飼。心理治療： 實施對心理障礙 （老年抑郁、 老年癡呆和與老年癡呆有關的行為問題）患者的治療。需要醫師、心理師、護士、社會工作者等多方位角色參與。康復：康復醫師制定目標

4、和方案， 康復治療師進行具體治療。 物理治療師負責活動能力訓練， 語言治療師對有語言功能障礙和吞咽功能障礙的患者進行訓練，工娛治療師組織娛樂活動， 為老年人提供相互交流的機會，提高老年人的生活質量。日常生活照護：由具血緣關系的其他成員提供經濟供養、精神慰藉和日常生活照護。也可以居住在專業的養老機構中 ,由機構中的服務人員提供全方位專業化的服務。病例二病情簡介：患者張 * ，男， 82 歲。因“咳嗽、咳痰 3 天，發熱 1 天”診斷為社區獲得性肺炎入院。患者 6年前發生腦梗塞，導致失語、生活不能自理，近年來患者臥床不起，并逐漸呈現木僵狀態， 進食有嗆咳。既往有高血壓，目前不服藥，血壓平穩。否認糖

5、尿病病史，否認消化性潰瘍病史，近年來無手術外傷史。 入院時查體：T 38.4 C、P 95次/分、R 26次/分、Bp120/70mmHg ,神志清楚，急病面容，呼之無反應，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺可以聞及濕羅音，心率95次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水 腫。四肢肌力檢查不能合作，肌張力增高，左側巴彬斯基征陽性。入院后查血常規：白細胞15*109/L 、 N0.86 、 HB105g/L 、 PLT334*109/L ，肝腎功能正常，凝血功能： INR1.15 、 D2聚體 1.58mg/L ， CT ：右側額顳葉軟化灶、 兩側基底節及腦干區多發

6、腔隙性腦梗塞、 腦萎縮、 肺氣腫、右下肺炎。問題：本患者肺炎經驗性治療需要覆蓋那種病原體，依據是什么？ 該患者如果入住老年科，是否考慮進行靜脈血栓栓塞癥的預防，依據是什么？ 如果對該患者進行靜脈血栓栓塞癥的預防適宜采取哪種治療措施，為什么？ 參考答案：本患者肺炎經驗性治療需要覆蓋金黃色葡萄球菌， 因為該患者神經系統損害后存在吞咽困難， 有明顯誤吸存在，老年人吸入性肺炎致病菌需要考慮金黃色葡萄球菌。該患者屬于靜脈血栓栓塞癥的高風險患者，應該立即進行預防性治療，因為依據Padua 評分系統該患者至少存在：活動量減少（ 3分）、70歲（1分）、缺血性卒中（1分）,合計5 分，而4為高危，應接受預防性

7、抗血栓治療。該患者適合采用低分子肝素進行靜脈血栓栓塞癥的預防。 因為患者屬于靜脈血栓栓塞癥的 高風險患者需要進行預防性治療； 患者不存在出血高風險因素， 可以予抗凝藥物治療； 低分子肝素不需要檢測凝血功能， 使用方便， 且該患者不存在不宜使用低分子肝素的情況 （如 嚴重腎功能不全、有肝素誘導的血小板減少癥病史） 。病例三病情簡介：患者胡 * ，女， 78 歲。因“反復頭暈 3 年，加重 3 天，右側肢體麻木 3 小時”入院。患者 3 年前開始出現頭暈，每年反復發作多次， 1 年前在我院門診就診，當時查頭顱 CT 提示腦萎 縮，心電圖提示心房顫動，診斷為“腦動脈供血不足、房顫” ， 予華法林口服

8、至今。近 3 天頭 暈癥狀發作頻繁， 3 小時前突發右側肢體麻木，無活動障礙，無意識改變，約 1 小時后癥狀 自行緩解，遂入院就診。患者平時生活自理；有高血壓、糖尿病病史；否認腦卒中、消化性潰瘍病史。查體： T 36.4 C、P 75次/分、R 16次/分、Bp180/90mmHg ，神志清楚，對答 切題，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率85 次/分，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。四肢肌力5 級，肌張力正常，兩側巴彬斯基征陰性。入院后查血常規：白細胞8.2*109/L 、 N0.66 、 HB115g/L 、PLT234*109/L ；

9、肝腎功能正常；血脂：總膽固醇 5.6 mmol/L 、低密度膽固醇 3.2mmol/L 、 甘油三酯 1.5 mmol/L ；空腹血糖： 8.8 mmol/L ，糖化血紅蛋白 8.2% ；INR： 2.6 ；心電圖： 心房顫動；頭顱磁共振：兩側基底節少許腔隙灶、腦萎縮；頸血管超聲檢查:兩側頸動脈多發粥樣硬化斑塊形成，左側頸總動脈及頸內動脈多發狹窄 ，最嚴重處（頸內動脈起始部） 狹窄 85% ，右側頸內動脈起始部狹窄 50%。問題：本患者診斷哪些疾病？ 該患者需要針對哪些高危因素進行處理且應達到的合適水平？該患者如何進行抗血栓治療？參考答案：診斷：TIA高血壓病 3 級（很高危）心房顫動2 型糖

10、尿病動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄高危因素的處理控制血壓 : 重度狹窄或有相關缺血癥狀且合并高血壓的患者, 初始降壓目標值應不低于150/90mmHg, 降壓靶目標要以改善或不加重相關腦缺血癥狀為前提。控制血脂：目標低密度脂蛋白膽固醇為W 70mg/dl（1.8mmol/L）或較治療前下降50%。合并糖尿病：目標糖化血紅蛋白W 7.5%。控制其他危險因素 ：如高同型半胱氨酸，可以建議補充葉酸。該患者合并心房顫動應予抗凝治療，可以繼續服用維生素K拮抗劑華法林，患者75歲INR應控制在 l.62.5 。該患者目前頻發腦缺血并發作 TIA, 建議加用一種抗血小板藥（阿司匹林 或氯吡格雷） ，并將 INR

11、調至 1.52.0， 監控出血。病例四病情簡介：患者王 *，男， 96 歲，因“無尿2 天”入院。患者系退休工人，喪偶，有 1 子，其全家居留加 拿大，有1女在本市，現年 72歲，體弱多病。患者長期入住護理院， 患有高血壓、 糖尿病、帕金森病、前列腺增生癥； 14 年前發現結腸癌，予手術切除腫瘤，未作化療； 11 年前發生 腦梗塞，導致臥床不起，并漸呈木僵狀態，予胃管鼻飼。目前使用的藥物：阿司匹林、阿托 伐他汀、尼莫地平、金水寶、非那雄胺、格列美脲、氨氯地平、美多芭。查體：T 37 C、P85 次/分、 R 20 次 /分、 Bp120/60mmHg ，體重 46 千克，消瘦體型，貧血貌，呆滯

12、，呼之 無反應，聽診雙肺呼吸音粗，右肺底可以聞及少許濕羅音，心率96 次 /分，心律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞雜音。 舟狀腹，肝脾肋下未捫及， 下腹部膨隆，叩診呈濁音， 腸鳴音減弱。雙下肢輕度水腫。骶尾部見n期壓瘡。四肢屈曲畸形，關節變形，肱二頭肌、肱三頭肌、股 四頭肌、腓腸肌明顯萎縮，肌張力增高，兩側巴彬斯基征陽性。入院后查血常規：白細胞9.3*109/L 、 N0.72 、 HB85g/L 、 PLT274*109/L ，生化：白蛋白 24g/L 、前白蛋白 0.04g/L 、 肌酐 228umol/L 、總膽固醇 2.6 mmol/L 、低密度膽固醇 1.3mmol/L 、甘油三酯 0.

13、5 mmol/L 、 血糖： 5.8 mmol/L ，糖化血紅蛋白 6.2% ，腫瘤指標： PSA26ng/mL 、 CEA20ng/mL ，進一 步 CT 檢查：右側額顳頂葉軟化灶、兩側基底節及腦干區多發腔梗、腦萎縮、兩側硬膜下積 液、腦積水，右下肺占位、兩側胸腔積液，尿潴留、前列腺肥大、周圍帶見結節病灶，腸腔 內見大量糞便。問題： 本患者目前有哪些可能存在的老年綜合征，當下需要采取的應對措施有哪些？ 該患者應采取的診療原則及依據？該患者應選擇哪些藥物治療措施，并闡明其依據？參考答案：一、老年綜合征：認知障礙失能 尿潴留便秘肌少癥衰弱營養不良多重用藥忽視目前應予保留導尿解除尿潴留，予通便藥物

14、改善便秘（如考慮糞嵌塞應予灌腸） ，并評估患 者胃腸功能后選擇適當的營養支持措施。二、該患者應以“緩和醫療”（或稱為緩和醫療、舒緩醫療）原則進行診療。 依據在于老年綜合評估：軀體方面： 超高齡（長壽）患者： 95 歲男性預期剩余壽命 3年左右；罹患多種老年綜合征： 嚴重營養不良、日常生活活動能力完全喪失。認知心理方面：重度老年性癡呆、自主心理活動喪失。 社會支持系統的評估：患者完全喪失社會功能；經濟條件一般；缺乏家庭成員的支持。三、鑒于患者處于疾病終末期， 生存期有限， 應停用一切效果不確定的藥物；身體虛弱或預 期壽命不到 5 年的老年患者糖化血紅蛋白可以控制在 8-8.5% ，故可以停用降糖

15、藥物；衰弱 老年人以150/90mmHg作為血壓控制目標值且90歲老年人的理想血壓及降壓效果尚待研 究，故可以停用降壓藥物；抗血小板藥物、他汀類藥物對于心腦血管病來自于遠期獲益，無 需使用；保留導尿后可以停用抗前列腺增生藥物。因此該患者可以停用所有藥物。病例五病情簡介： 患者趙 *，女性，67 歲，“反復咳嗽，咳痰伴氣喘 20 年，再發加重 1 周，意識障礙 1 天”入院。20 年來，患者常咳嗽、咳痰，并伴有進行性加重的氣喘，以冬春季為甚，明年發作 3 個月 以上。近幾年患者體力減退明顯，稍動即氣促。一周前，患者受涼后咳嗽加重，咳黃痰，痰 不易咳出。三天前出現雙下肢浮腫，尿量減少。昨天開始嗜睡

16、，反應遲鈍。家屬否認患者有 高血壓、糖尿病及慢性肝腎等疾病。入院時查體：T36.7 C, P90次/分，R30次/分，BP120/70mmHg ，意識模糊，球結膜充血、水腫。胸廓呈桶狀，叩診呈過清音，聽診雙肺 呼吸音低,雙下肺聞及細濕羅音。心無異常。腹軟,肝肋下2 厘米,肝頸回流征陽性。雙踝水腫。病理征陰性。入院后實驗室檢查結果：血常規：WBC5.1 X1O/L,N75% , HB158g/L ;動脈血氣分析： PH7.34 、 PaO2 66mmHg 、 Pa CO2 68mmHg 、 HCO3 30mmol/L 。問題：該患者的診斷及診斷依據？ 需要進一步做哪些檢查項目？ 治療原則是什么？ 參考答案：一、診斷及診斷依據1. 診斷：慢性