1、骨科骨科專科護理評估專科護理評估方法與技巧方法與技巧廣東省人民醫(yī)院張瑞英主要內(nèi)容主要內(nèi)容n護理評估的目的護理評估的目的n護理評估的內(nèi)容護理評估的內(nèi)容n評估的方法與技巧評估的方法與技巧3護理評估護理評估護理診斷護理診斷護理措施護理措施護理評價護理評價護理評估的目的護理評估的目的n為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據(jù)。提供依據(jù)。n建立病人健康狀況收集整理的基本資料。建立病人健康狀況收集整理的基本資料。n為護理科研積累資料。為護理科研積累資料。護理基礎(chǔ)評估方法護理基礎(chǔ)評估方法初步評估初步評估一般一般專科評估專科評估進一步進一步綜合評估綜合評估護理評

2、估準備護理評估準備n環(huán)境準備n用物準備：體溫計、血壓計、皮尺、角度尺、手電筒、壓舌板、手套等。關(guān)注患者感受及關(guān)注患者感受及隱私隱私初步評估初步評估n首次入院評估首次入院評估n病人身份核實病人身份核實n職業(yè)職業(yè) n教育程度教育程度n婚姻狀況婚姻狀況n主訴、主訴、診斷診斷 n既往史既往史 n服藥及藥物過敏史服藥及藥物過敏史 初步評估初步評估n首次入院評估首次入院評估n個人個人對疾病的認知對疾病的認知及接受能力及接受能力n與家人關(guān)系與家人關(guān)系n社社交支援交支援n家居設(shè)施家居設(shè)施 初步評估初步評估n首次入院評估首次入院評估n基礎(chǔ)生命基礎(chǔ)生命體征體征觀察觀察 n一般健康狀況一般健康狀況 (包括心理及情緒

3、包括心理及情緒)n日常生活日常生活自理能力自理能力n活活動動輔輔助助器具器具 n營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況初步評估初步評估n排便狀況排便狀況n皮膚皮膚狀況狀況n管道評估管道評估n體位評估體位評估綜合評估綜合評估n實驗室檢查結(jié)果評估n影像學(xué)評估n心電圖、心臟彩超、血管彩超等n術(shù)前綜合評估:患者身、心狀態(tài)評估,患者潛在風(fēng)險(并發(fā)癥)評估,醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)務(wù)人員對潛在風(fēng)險的應(yīng)對措施的準備等.n術(shù)后評估n康復(fù)需求與護理劑量評估心、腦、肺、心、腦、肺、腎、肝腎、肝骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科專科護理評估骨科專科護理評估-順序順序 骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科專科基礎(chǔ)評估骨科專科基礎(chǔ)

4、評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容n望診望診n站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢站立、坐位、彎腰、俯臥姿勢n對稱性、活動度對稱性、活動度n下肢步態(tài)下肢步態(tài)n腫脹、皮膚色澤、顏色腫脹、皮膚色澤、顏色n 青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形青紫淤斑、肌肉萎縮、畸形 骨科護理骨科護理-基礎(chǔ)評估方法基礎(chǔ)評估方法n一般骨科評估一般骨科評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科骨科專科護理專科護理評估評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容n觸診觸診n壓痛點壓痛點n皮膚溫度皮膚溫度n硬硬塊塊n腫脹腫脹n關(guān)節(jié)搖動關(guān)節(jié)搖動n異常聲響異常聲響n運動阻力運動阻力 骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科專科護理評估骨科

5、專科護理評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容n動診動診關(guān)節(jié)名稱關(guān)節(jié)名稱功能位功能位肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)外展外展450， 前屈前屈300，外旋，外旋150肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)屈曲屈曲900腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)背伸背伸20-300髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)前屈前屈15-200，外展，外展10-200，外，外旋旋5-100膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)屈曲屈曲50踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)00骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估肩關(guān)節(jié)需要多大的活動度才能滿足日常生活的需肩關(guān)節(jié)需要多大的活動度才能滿足日常生活的需求求 ？n吃飯：肩關(guān)節(jié)外展吃飯：肩關(guān)節(jié)外展3030，前屈，前屈4545。n穿衣：肩關(guān)節(jié)外展上舉達穿衣：肩關(guān)節(jié)外展上舉達150150左右左右 。n如廁：要求肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋至

6、少能達到骶尾部。如廁：要求肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋至少能達到骶尾部。n梳頭：肩關(guān)節(jié)上舉梳頭：肩關(guān)節(jié)上舉110110左右左右骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容n動診動診n主動式及被動式關(guān)節(jié)運動主動式及被動式關(guān)節(jié)運動評估評估n疼痛疼痛n運動限制運動限制n痙攣痙攣性性活動活動n關(guān)節(jié)不穩(wěn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)n變形變形n攣縮攣縮n肌力肌力骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容n量診量診n肢體長度肢體長度n肢體周徑肢體周徑n關(guān)節(jié)活動度關(guān)節(jié)活動度n肌力肌力n深淺感覺障礙深淺感覺障礙骨科專科護理基礎(chǔ)評

7、估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容n量診量診n肢體長度肢體長度n測量上肢測量上肢 肩峰肩峰-肱骨外上髁肱骨外上髁 -尺骨莖突尺骨莖突 -中指指端中指指端n測量下肢測量下肢 髂前上棘髂前上棘-髕骨中點髕骨中點-脛骨內(nèi)踝脛骨內(nèi)踝 骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估n骨科專科護理基礎(chǔ)評估骨科專科護理基礎(chǔ)評估-方法及內(nèi)容方法及內(nèi)容n量診量診n肢體周徑肢體周徑專科評估專科評估-肢體外周血循環(huán)肢體外周血循環(huán)n創(chuàng)傷骨科評估解決創(chuàng)傷骨科評估解決3 3大問題：大問題：p血運（血管）血運（血管）p感覺（神經(jīng)）感覺（神經(jīng)）p活動（肌肉和關(guān)節(jié)）活動（肌肉和關(guān)節(jié)

8、）課堂練習(xí)1n患者男、5歲、不慎跌倒致右上肢疼痛、活動受限7小時入院。你作為接診護士，在骨科專科觀察方面，應(yīng)該評估些什么？專科評估專科評估-脊髓損傷感覺運動評估脊髓損傷感覺運動評估n脊髓休克評估脊髓休克評估n感覺運動平面評估：確定脊髓損傷程度感覺運動平面評估：確定脊髓損傷程度n肌力評估肌力評估n二便功能評估二便功能評估n康復(fù)評估康復(fù)評估并發(fā)癥觀察評估并發(fā)癥觀察評估n脂肪栓塞脂肪栓塞患者的護理評估？患者的護理評估？n骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些早期并發(fā)癥？骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些早期并發(fā)癥？n骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些晚期并發(fā)癥？骨折或創(chuàng)傷后容易發(fā)生哪些晚期并發(fā)癥？n當(dāng)患者出現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)肺栓塞肺栓塞的

9、臨床表現(xiàn)時，如何評估與處理？的臨床表現(xiàn)時，如何評估與處理？n低血容量性休克低血容量性休克的急救處理有哪些？的急救處理有哪些？n臨床上如何評估臨床上如何評估骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征的風(fēng)險？如何預(yù)防和處理？的風(fēng)險？如何預(yù)防和處理？n如何評估與預(yù)防創(chuàng)傷骨科如何評估與預(yù)防創(chuàng)傷骨科手術(shù)切口感染手術(shù)切口感染？n骨科大手術(shù)術(shù)后怎樣評估骨科大手術(shù)術(shù)后怎樣評估深靜脈血栓形成的風(fēng)險與預(yù)防措施深靜脈血栓形成的風(fēng)險與預(yù)防措施的選擇的選擇？n如何評估患者足下垂的風(fēng)險和根據(jù)個體選擇合適的措施如何評估患者足下垂的風(fēng)險和根據(jù)個體選擇合適的措施？骨科危急并發(fā)癥評估及處理并發(fā)癥并發(fā)癥 原原 因因 處處理理- - 創(chuàng)傷創(chuàng)傷性休

10、克性休克 多量出血多量出血 體液流失體液流失- 緊急緊急持持維維生命措施生命措施- 去除病因：止血、感染、去除病因：止血、感染、過敏過敏- 適當(dāng)適當(dāng)使用使用藥藥物：物： - - 糾糾正酸堿平衡；正酸堿平衡； - - 升升壓壓、增加增加心肌收心肌收縮縮- - 成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫綜合癥綜合癥 休克缺血休克缺血肺缺血缺氧肺缺血缺氧 輸液過輸液過量量灌流灌流損損害害 傷及頭顱傷及頭顱顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓肺血肺血管收管收縮縮 肺器官肺器官損損害害 脂肪栓塞脂肪栓塞- 維護維護呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)- 治療治療休克，休克，維持循環(huán)維持循環(huán)功能功能- 預(yù)防預(yù)防血栓形成血栓形成- 避免脂肪栓塞：清避免脂肪栓塞：清創(chuàng)創(chuàng)

11、；盡盡早早固定骨折，固定骨折，尤其是長骨尤其是長骨骨折骨折- 控制感染控制感染：糾正酸堿失衡糾正酸堿失衡 并發(fā)并發(fā)癥癥 原原 因因 處處 理理- - 急性急性腎腎功能衰功能衰竭竭1.1. 創(chuàng)傷、創(chuàng)傷、手手術(shù)術(shù)大量失血大量失血 休克休克腎腎血管血管痙攣痙攣腎腎 血流減少血流減少腎小管腎小管壞壞死死 內(nèi)內(nèi)毒毒素形成素形成DICDIC發(fā)發(fā)生生 ( (尿少尿少) )2. 2. 腎腎功能衰竭：功能衰竭：腎腎小球小球損損 害害失去排尿功能失去排尿功能 ( (非尿少非尿少) ) - 觀觀察：尿量、生命察：尿量、生命體體征征- 補補充充液體液體- 控制控制電解質(zhì)電解質(zhì)平衡平衡- 藥物：利尿藥物：利尿劑無劑無效

12、效透析法透析法- 食物：食物：蛋蛋白質(zhì)白質(zhì)攝攝入量入量按按腎腎功能指功能指標調(diào)標調(diào)整整- - 多系統(tǒng)器官衰多系統(tǒng)器官衰竭竭1.1. 嚴嚴重重 創(chuàng)傷創(chuàng)傷/ /燒燒 傷傷2.2. 嚴重嚴重感染感染 體內(nèi)激體內(nèi)激素素、效應(yīng)細效應(yīng)細胞活胞活動動異異常，內(nèi)毒素加常，內(nèi)毒素加劇劇器官器官功能功能損害損害多系統(tǒng)器官衰多系統(tǒng)器官衰竭竭- 預(yù)防重于預(yù)防重于治治療療- 一切一切預(yù)防從謹預(yù)防從謹密密觀察觀察和和關(guān)注關(guān)注病人化病人化驗報驗報告告開始開始- 積極積極治治療療休克、預(yù)防休克、預(yù)防控制感染和控制感染和過度過度的炎的炎癥反癥反應(yīng)應(yīng)，- 早期予以代早期予以代謝謝支持和支持和器官功能支持器官功能支持并發(fā)并發(fā)癥癥

13、原原 因因 處處 理理脂肪栓塞脂肪栓塞綜綜合癥合癥1.1.突突發(fā)發(fā)型：型：傷傷后后/ /術(shù)后術(shù)后2424時內(nèi)出時內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)2. 2. 不不完全脂肪完全脂肪栓塞栓塞：傷：傷后后/ /術(shù)后術(shù)后1-61-6天出天出現(xiàn)現(xiàn)3. 3. 完全脂肪栓完全脂肪栓塞塞：12-4812-48小時小時內(nèi)出內(nèi)出現(xiàn)現(xiàn)1.1. 血管外源性血管外源性 骨折骨折骨骼骨骼損傷損傷破裂破裂脂肪細胞脂肪細胞釋放釋放出脂肪出脂肪顆粒顆粒進入靜進入靜脈系統(tǒng)脈系統(tǒng)肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞呼吸系統(tǒng)衰竭呼吸系統(tǒng)衰竭 多系統(tǒng)器官衰多系統(tǒng)器官衰竭竭o 嚴密觀察嚴密觀察： - - 呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)： 氣氣促、咳嗽、胸痛促、咳嗽、胸痛肺梗塞癥狀肺梗塞癥狀

14、 - - 神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)：系統(tǒng)： 煩躁煩躁、瞻瞻妄、嗜睡、妄、嗜睡、頭頭痛、痛、嘔嘔吐、吐、抽搐抽搐、痙攣、痙攣、高高熱熱 - - 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) ： 脈脈博增博增快快 、BPBP驟驟降降+ +心絞痛心絞痛 - - 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 尿少，含脂肪滴尿少，含脂肪滴 - - 發(fā)熱發(fā)熱 3838C (C (傷后傷后48hr.)48hr.) - - 出血出血點點： 24-72hr. 24-72hr. 出現(xiàn)出現(xiàn) 或或 7-87-8天天針針尖大小、尖大小、圓圓形、色紅形、色紅見見下眼下眼瞼瞼結(jié)膜、眼底、肩結(jié)膜、眼底、肩、頸、頸、胸、胸、腹腹、大腿大腿o 抗栓抗栓塞塞、感染藥物、感染藥物治療，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護治

15、療，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護 - - 腎腎上腺皮上腺皮質(zhì)質(zhì)激素、抗生素、利尿激素、抗生素、利尿劑劑等等 并發(fā)并發(fā)癥癥 原原 因因 處處 理理- -脊脊柱休克柱休克 見于脊柱創(chuàng)傷見于脊柱創(chuàng)傷或或病變者病變者因因脊脊柱移位或骨折柱移位或骨折軟組織軟組織腫脹腫脹/ /骨組織壓迫骨組織壓迫脊髓腔脊髓腔致致腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)受阻受阻 搬搬運患者要嚴格按軸線運患者要嚴格按軸線，先固定先固定頸頸椎，椎，滾木式滾木式 減輕減輕水水腫腫 類類固醇固醇 注意生命注意生命體征體征、肢體、肢體感覺感覺活活動動/ /損傷平面損傷平面程程度度、感知、感知、 血血循環(huán)循環(huán)狀況狀況 心理心理- 骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征 常見常見于

16、于四肢四肢創(chuàng)創(chuàng)傷尤其是雙根骨傷尤其是雙根骨處處肌肉及血管被肌肉及血管被組織組織如筋膜及如筋膜及骨包骨包圍圍形成形成 間間室，室，當(dāng)受傷當(dāng)受傷后軟組織腫脹后軟組織腫脹，肌肉間室受，肌肉間室受壓壓，微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙，致肌肉，致肌肉組組織缺織缺血血壞壞死死 評評估：估： 及早及早發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)5P5P征：征： painpain痛痛,paralysis,paralysis麻痹、麻痹、癱瘓癱瘓，paraesthesiaparaesthesia感感覺覺異異常；常；pallorpallor皮色皮色蒼蒼白；白；pulselesspulseless無無脈脈 測測量量組織間壓組織間壓力力 減外壓減外壓，如放，如放松松石膏、夾石膏、夾板板 減內(nèi)減內(nèi)壓壓，肌肉，肌肉筋膜筋膜切切開開護理評估的方法與技巧護理評估的方法與技巧n溝通溝通是基礎(chǔ)、是基礎(chǔ)、專業(yè)專業(yè)是關(guān)鍵、是關(guān)鍵、技術(shù)技術(shù)是保證。是保證。n系統(tǒng)地觀察系統(tǒng)地觀察 :整體與個體整體與個體n護理體查護理體查 :客觀、準確客觀、準確n交談交談:建立在互相信任的關(guān)系建立在互相信任的關(guān)系n查閱記錄查閱記錄:手術(shù)記錄、用藥記錄、實驗室指標等手術(shù)記錄、用藥記錄、實驗室指標等 護理評估的方法與技巧護理評估的方法與技巧n技巧的關(guān)鍵在于：正確評估、分析、整技巧的關(guān)鍵在于：正確