1、1 房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓合理的抗凝治療是預防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時亦將增塞事件的有效措施，但與此同時亦將增加出血性并發癥的風險。因此，在確定加出血性并發癥的風險。因此，在確定患者是否適于進行抗凝治療前應評估其患者是否適于進行抗凝治療前應評估其獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益風險比，只有預防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發癥的風險時方獲益明顯超過出血性并發癥的風險時方可啟動抗凝治療可啟動抗凝治療1 房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層

2、與抗凝治療原則與抗凝治療原則1 房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層房顫患者卒中和血栓栓塞的危險分層與抗凝治療原則與抗凝治療原則隨著隨著CHADS2評分的增高，房顫患者未來發生評分的增高，房顫患者未來發生缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所缺血性卒中的風險逐漸增高。若無禁忌證，所有有CHADS2評分評分2分的房顫患者均應進行長期分的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為評分為1分，可應用阿司匹林（分，可應用阿司匹林（100mg300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治）治療，部分患者也可考慮應用口服抗凝藥治療。療。CHADS2

3、評分為評分為0分時一般無需抗凝治療分時一般無需抗凝治療。房顫患者的抗凝治療房顫患者的抗凝治療2.1 華法林在房顫患者抗凝治療中的應用華法林在房顫患者抗凝治療中的應用華法林通過減少凝血因子華法林通過減少凝血因子II、VII、IX與與X的合的合成等環節發揮抗凝作用。只有所有依賴于維生成等環節發揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素素K的凝血因子全部被抑制后才能發揮充分的的凝血因子全部被抑制后才能發揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續服抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續服藥藥4-5天后達到，停藥天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完天后其抗凝作用才完全消失。全消失。2.1.1 研究證據研究證

4、據迄今已有多項隨機化臨床研究論證了華法林在迄今已有多項隨機化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級預防與二級預防中的作用，房顫患者卒中一級預防與二級預防中的作用，結果顯示在密切監測結果顯示在密切監測INR的情況下，為中高危的情況下，為中高危房顫患者長期應用華法林治療可以有效降低患房顫患者長期應用華法林治療可以有效降低患者發生缺血性卒中的風險，房顫患者應用華者發生缺血性卒中的風險，房顫患者應用華法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯法林治療過程中中斷用藥或抗凝強度不足可顯著增高發生卒中的風險。著增高發生卒中的風險。2.1.2 用藥方法用藥方法美國等指南推薦華法林的起始治療劑量為美國等指南推薦華

5、法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/，但由于種族和體重差異，我，但由于種族和體重差異，我國人群達到國人群達到INR目標值所需的華法林劑量可能目標值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者，因此在應用華法林治療時低于歐美國家患者，因此在應用華法林治療時應從較低劑量（如應從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。）開始。初始劑量治療初始劑量治療INR不達標時，可按照不達標時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續檢測的幅度逐漸遞增并連續檢測INR，直，直至其達到目標值。至其達到目標值。2.1.2 用藥方法用藥方法應用華法林治療過程中，應定期監測應用華法林治療過程中，應

6、定期監測INR并據并據此調整華法林劑量，將此調整華法林劑量，將INR控制在控制在2.0-3.0之間之間一些學者認為老年患者應用華法林治療時宜采一些學者認為老年患者應用華法林治療時宜采用較低的用較低的INR目標值（目標值（1.8-2.5）研究提示，接受華法林治療的房顫患者，研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在在1.5-2.0范圍時卒中風險增加范圍時卒中風險增加2倍。倍。 INR增高或發生出血性并發癥的處理增高或發生出血性并發癥的處理禁忌證禁忌證下列情況下暫不宜應用華法林治療：下列情況下暫不宜應用華法林治療：1）圍手）圍手術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；術期（含眼科與口腔科手術）或外傷；

7、2）明）明顯肝腎功能損害；顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓）中重度高血壓（血壓160/100 mmHg）；）；4）凝血功能障礙伴有出）凝血功能障礙伴有出血傾向；血傾向；5）活動性消化性潰瘍；）活動性消化性潰瘍；6）妊娠；）妊娠；7）其他出血性疾病。）其他出血性疾病。應用口服抗凝藥物時出血風險的評估應用口服抗凝藥物時出血風險的評估阿司匹林在預防房顫患者血栓栓塞阿司匹林在預防房顫患者血栓栓塞事件中的作用事件中的作用關于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價關于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價值一直存在爭議。雖然一些學者認為對于血栓值一直存在爭議。雖然一些學者認為對于血栓風險較低（風險較低（

8、CHADS2評分評分0-1分）者可考慮選分）者可考慮選擇阿司匹林治療。擇阿司匹林治療。非瓣膜性房顫患者的大型隊列研究提示，無論非瓣膜性房顫患者的大型隊列研究提示，無論阿司匹林單獨應用或與華法林聯合應用，均不阿司匹林單獨應用或與華法林聯合應用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風險具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風險2.4 新型口服抗凝劑新型口服抗凝劑新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關鍵性的環節，在保證抗凝療效的同時顯著降低鍵性的環節，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風險。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制出血風險。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達比加群

9、酯以及直接劑達比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。與阿哌沙班。2.4.1 達比加群酯達比加群酯直接凝血酶抑制劑達比加群酯作用于凝血酶（直接凝血酶抑制劑達比加群酯作用于凝血酶（即即IIa因子）發揮抗凝療效因子）發揮抗凝療效16, 17。達比加群。達比加群酯為前體藥物，其活性形式是達比加群。酯為前體藥物，其活性形式是達比加群。達比加群酯治療過程中無需常規監測凝血功能達比加群酯治療過程中無需常規監測凝血功能，但對于高齡（，但對于高齡（75歲）、腎功能減退、體質歲）、腎功能減退、體質虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強監

10、測，以免引起嚴重出血事件并加強監測，以免引起嚴重出血事件2.4.2 利伐沙班利伐沙班利伐沙班對游離型和結合型利伐沙班對游離型和結合型Xa因子以及凝血酶因子以及凝血酶原酶復合物均有強效的抑制作用，因而具有顯原酶復合物均有強效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效著的抗凝療效。現有證據表明利伐沙班在預防非瓣膜性房顫。現有證據表明利伐沙班在預防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優于華法林，且具有更好的安全性。于華法林，且具有更好的安全性。2.4.3 阿哌沙班阿哌沙班阿哌沙班是另一種直接阿哌沙班是另一種直接Xa因子抑制劑。因子抑制劑。AVERROES

11、研究）表明，對于不適于華法林研究）表明，對于不適于華法林治療的患者，應用阿哌沙班能夠較阿司匹林更治療的患者，應用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不為有效的預防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴重出血的風險。增加嚴重出血的風險。在現階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜在現階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。性房顫患者。3 特殊人群的抗凝治療特殊人群的抗凝治療3.1 圍手術期抗凝治療圍手術期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術或介入正在接受華法林治療的房顫患者在手術或介入性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療性操作前需暫時停藥，并應用肝素過渡性治療

12、。若非急診手術，一般需要在術前。若非急診手術，一般需要在術前5天左右（天左右（約約5個半衰期）停用華法林，使個半衰期）停用華法林，使INR降低至降低至1.5以下。若以下。若INR1.5但患者需要及早手術，可予但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（患者口服小劑量（1-2mg）維生素）維生素K，使，使INR盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在盡快恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術期的抗凝治其他血栓高危因素的房顫患者圍術期的抗凝治療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用低療尚存爭議，一般認為應停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進行過渡性抗凝治療。分子量肝素或普

13、通肝素進行過渡性抗凝治療。3.2 穩定型心絞痛與外周動脈疾病穩定型心絞痛與外周動脈疾病房顫患者合并穩定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化房顫患者合并穩定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策性疾病或外周動脈疾病時，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。現有研究提示在華法林治療基略尚有待探討。現有研究提示在華法林治療基礎上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心礎上加用阿司匹林并不能進一步降低卒中與心肌梗死發生率，卻顯著增加出血事件風險。穩肌梗死發生率，卻顯著增加出血事件風險。穩定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防定性冠心病患者單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患

14、者僅應至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。用華法林治療。3.3 急性冠狀動脈綜合征和急性冠狀動脈綜合征和/或經皮或經皮冠狀動脈介入術冠狀動脈介入術現有證據提示，與僅應用雙聯抗血小板藥物治現有證據提示，與僅應用雙聯抗血小板藥物治療者相比，短期（如療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會周）加用華法林并不會顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益顯著增加出血事件風險，具有可接受的獲益/風風險比，但長期應用三聯抗栓藥物的安全性尚有險比，但長期應用三聯抗栓藥物的安全性尚有待論證待論證置入金屬裸支架的房顫患者可短期（置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進周）進行三聯抗栓治療，隨后應用華

15、法林與一種抗血行三聯抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個個月后若患者病情穩定，則參照穩定性冠心病患月后若患者病情穩定，則參照穩定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯抗栓治物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應治療應治療3個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少個月，紫杉醇洗脫支架應治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（個月），之后給予華法林加氯吡格雷（7

16、5mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，日）治療，12個個月后若病情穩定，可單獨應用華法林抗凝治療月后若病情穩定，可單獨應用華法林抗凝治療。非非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或或糖蛋白糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應用三聯抗栓抑制劑，隨后應用三聯抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至治療（華法林、阿司匹林和氯吡格

17、雷）至少少3-6個月。若患者出血風險較低而血栓栓個月。若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（塞風險較高，可應用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃日加胃粘膜保護劑）治療粘膜保護劑）治療12個月。此后單獨應用個月。此后單獨應用華法林長期治療。華法林長期治療。急性急性ST段抬高心肌梗死需應用阿司匹林段抬高心肌梗死需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯合治療。當患者具、氯吡格雷和肝素聯合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯合抑制劑。由于這種

18、聯合抗栓療法可顯著增加出血風險，在抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR2時不應常規使用糖蛋白時不應常規使用糖蛋白IIb/IIIa抑制抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。抬高心肌梗死相同。3.4 急性缺血性卒中急性缺血性卒中迄今關于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚迄今關于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發表現，少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發表現，且心源性卒中后的最初且心源性卒中后的最初2周內卒中復發的風險周內卒中復發的風險最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增最高，然而在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦加顱內出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發病為發病2周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治周以內的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發病療。發病2周以后若無禁忌證應開始抗栓治療周以后若無禁忌證應開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。，其治療原則與一般房顫患者相同。3.5 心房撲動心房撲動回顧性研究顯示，心房撲動患者發生血栓栓塞回顧性研究顯示，心房撲動患者