1、概念概念 是原發于造血系統的惡性腫瘤。 其特點是在骨髓和其他造血組織（脾、胸腺和淋巴結）中白血病細胞廣泛而無控制地增生，并侵潤、破壞全身各組織器官，而正常造血功能受抑制，外周血出現幼稚細胞 。 臨床上常有貧血、發熱、出血和肝脾淋巴結不同程度腫大等表現第1頁/共57頁白血病細胞 是一類惡性克隆性增生的造血干細胞。細胞自我更新增強、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細胞發育的不同階段第2頁/共57頁流行病學情況流行病學情況u發病率( (我國) ) ：2.76/102.76/10萬u惡性腫瘤死亡率：男為第6 6位, ,女為第8 8位, ,兒童和3535歲以下成人中為第1 1位。u急性慢性(5.5

2、:1)(5.5:1)u男性發病率高于女性（1.811.81：1 1）第3頁/共57頁分類分類1 1根據白血病細胞的成熟程度和自然病程分為： 急性白血病ALAL和慢性白血病CLCL2 2根據主要受累的細胞系列：u急性白血病分為：急性淋巴細胞白血病ALLALL 急性非淋巴細胞白血病ANLLANLLu慢性白血病分為：慢性粒細胞白血病CMLCML 慢性淋巴細胞白血病CLLCLL 慢性單核細胞白血病CMOLCMOLu特殊類型：毛細胞白血病、漿細胞白血病等 第4頁/共57頁病因和發病機制（一）生物因素 主要是病毒和免疫功能異常。 成人T細胞白血病可由人類T淋巴細胞病毒-1型（HTLV-1）所致。 部分免疫

3、功能異常者白血病危險度會增加 。人類白血病的病因尚未完全清楚第5頁/共57頁 （二）物理因素 包括X射線、r射線等電離輻射。1、放射工作者發生白血病最早報道于1911年。2、1929-1942年放射科醫師白血病的發病率為非放射科醫師的10倍，以后加強防護后明顯減少。3、廣島及長崎原子彈襲擊后，幸存者中白血病發病率比未受照射的人群高30倍和17倍。多為AL和CML。4、對強直性脊柱炎的放射治療和真性紅細胞增多癥32P治療，發病率較對照組高。病因和發病機制第6頁/共57頁（三）化學因素 1、多年接觸苯以及含有苯的有機溶劑與白血病發生有關。制鞋工人較正常人的發病率高2-3倍。 2、藥物：氯霉素、保泰

4、松 乙雙嗎啉（乙雙嗎啉是一種免疫抑制劑，能抑制DNA的合成，很容易引發白血病，是一種極強烈的致白血病的細胞毒藥物，用于惡性淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、乳腺癌等。對放療有增效作用，與放療合用效果更佳。 ） 烷化劑和拓撲異構酶II抑制劑化學物質所致的白血病以AML為多病因和發病機制第7頁/共57頁（四）遺傳因素 1、家族性白血病約占白血病的7/1000.2、單卵孿生子中如果一個發生白血病，另一個的發病率為1/5。3、如先天性癡愚，此種病兒患白血病的發病率為50/10萬，較正常兒童高1520倍。病因和發病機制第8頁/共57頁病因和發病機制 （五）其他血液病 某些血液病最終可能發展為白血病，如骨髓增生異常綜

5、合征、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥等。第9頁/共57頁急性白血病acute leukemia AL第10頁/共57頁定 義 急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結等各種臟器，抑制正常造血。表現為貧血、出血、感染和浸潤等征象。第11頁/共57頁流行病學 我國AL比CL多見（約5.5：1） 成人以ANLL多，兒童以ALL多。第12頁/共57頁FAB分 類:按形態和生化特征急性白血病急性淋巴細胞白血病急性髓細胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3第13頁/共57頁 MICM分型形態學(

6、morphology)免疫學(immunology)細胞遺傳學(cytogenetics)分子生物學(molecularbiology)第14頁/共57頁 光鏡下形態的觀察+組化對細胞識別的能力有限， 少數病例也難以準確分型， 因此需采用單抗及染色體分析， 有助于白血病分型， 為判斷預后及指導治療有意義。如 t (15、17)染色體異常約見于90%以上M3,故為M3特有的異常。急淋t(8、14)易位，預后差。第15頁/共57頁發熱浸潤出血貧血臨表床現臨 床 表 現第16頁/共57頁臨床表現 多數起病急，起病形式多樣。一、正常骨髓造血功能受抑表現： （一）發熱和感染 是最常見的死亡原因之一，部位

7、：以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫也常見。 機制：WBC減少和功能缺陷；免疫缺陷；皮膚黏膜屏障破壞；院內感染。第17頁/共57頁感染（急白）感染（急白）第18頁/共57頁臨床表現（二）出血 發生率 67%75%； 死亡率38%44%。 部位：皮膚、陰道、鼻腔、口腔、眼底、顱內。 機制：（1）血小板減少是最重要原因；（2）血管壁損傷；（3）凝血障礙：M3型最易致DIC；（4）抗凝物質增多。第19頁/共57頁臨床表現（三）貧血 癥狀：面色蒼白、疲乏無力、頭昏和氣促 機理： 1）白血病抑制；（2）無效紅細胞生成；（3）溶血；（4）失血；（5） 抗代謝藥物應用。第20頁/共57頁其他

8、 睪丸 中樞神經 口腔皮膚 骨骼關節 肝脾淋巴結 浸潤第21頁/共57頁 肝、脾腫大：輕中度，但并非普遍存在；主要與白血病細胞的浸潤及新陳代謝增高有關。：約50病人在就診時伴有淋巴結腫大（包括淺表淋巴結和縱隔、腹膜后等深部淋巴結） 多見于急淋 肝脾淋巴結浸潤第22頁/共57頁 骨骼、關節疼痛：是白血病常見的癥狀,以兒童多見。發生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。 胸骨下段局部壓痛：對白血病診斷有一定價值骨骼、關節浸潤第23頁/共57頁 粒細胞肉瘤（綠色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明。 眼部第24頁/共57頁

9、可有牙齦增生、腫脹 皮膚出現藍灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍色結節狀）、皮下結節、多形紅斑、結節性紅斑等 多見于急非淋M4和M5。口腔、皮膚浸潤 第25頁/共57頁第26頁/共57頁 原因：化學藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能被有效殺滅 表現：輕者表現為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項強直、抽搐、昏迷等。 是白血病髓外復發的主要根源 CNSL可發生在疾病的各個時期，但常發生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。中樞神經系統白血病 CNSL 第27頁/共57頁 表現：睪丸出現無痛性腫大，多為一側性，另一側雖無

10、腫大，但在活檢時往往也發現有白血病細胞浸潤。 多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年 是僅次于CNSL髓外復發的根源。 睪丸浸潤第28頁/共57頁實驗室檢查外周血象骨髓象細胞化學檢查免疫學檢查染色體和基因檢查 其他第29頁/共57頁一、外周血象p WBC大多增多，10109/L為白細胞增多性白血病，少數1.0 109/L為白細胞不增多性白血病。 血涂片分類檢查:可見數量不等的原始和（或）幼稚細胞，但白細胞不增多型病人的外周血很難找到原始細胞。 病人常有不同程度的正常細胞性貧血，可見紅細胞大小不等，可找到幼紅細胞。約50%的病人血小板低于60109/L，晚期血小板往往極度減少。第30頁/共57頁增生極

11、度活躍，主要為白血病細胞，有裂孔 現象，細胞形態有異常； 原始細胞占骨髓有核細胞 30%可確診；低增生性AL：增生低下，但原始細胞30%；Auer小體僅見于ANLL，常見于M3。 二、骨髓象第31頁/共57頁Normal human bloodWhite CellRed CellPlateletBlood with leukemiaBlastsRed CellPlateletWhite Cell第32頁/共57頁 第33頁/共57頁 三、細胞化學協助形態學鑒別各類白血病ALL急粒M5POX（-）分化差原始細胞(-)(+)分化好原始細胞(+)(+)(-)(+)PAS（+）成塊或顆粒狀(-)或(+

12、),彌漫性淡紅色(-)或(+),彌漫淡紅色或顆粒狀NAE（-）(-)或(+)NaF抑制50%(+),NaF抑制50%NAP或陰性正常或第34頁/共57頁四、免疫學檢查第35頁/共57頁四、免疫學檢查 ALL和和AML的免疫表型的免疫表型 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 CD33 CD13 B-ALL + + 一 一 一 一T-ALL 一 一 + + 一 一AML 一 一 一 一 + + 第36頁/共57頁五、染色體和基因改變 白血病常伴染色體和基因改變。第37頁/共57頁白血病常見的染色體異常和受累基因染色體異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML

13、1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARM3倒位inv(16)(p13;q22) CBF-MYH11M4E0t(16;16)(p13;q22)CBF-MYH11M4E0t(variable;11q22)MLLM4/M5或其他類型t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML、ALL、AML第38頁/共57頁Cytogenetic findings第39頁/共57頁六 、生化改變及其它 尿酸 ， DIC時有凝血異常。 CNSL時，腦壓，腦脊液中WBC ，蛋白質，涂片

14、見白血病細胞。第40頁/共57頁診斷與鑒別診斷一、診斷： 根據臨床表現，血象和髓象特點一般均能診斷，有條件應做MICM檢查分析，因為其治療及預后是不相同的。第41頁/共57頁鑒別診斷 不典型之病例須與下列疾病鑒別：主要以骨髓象來鑒別 一、白細胞減少型白血病須與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征（MDS）、粒細胞缺乏癥相鑒別。骨髓檢查有助確診。粒細胞缺乏癥的恢復早期骨髓酷似急性粒細胞白血病，但隨著時間的推移則可區別。第42頁/共57頁鑒別診斷 二、傳染性單核細胞增多癥和傳染性淋巴細胞增多癥須與急性單核細胞和急性淋巴細胞白血病相鑒別。前者一般無貧血及血小板減少，骨髓原始細胞和早期幼稚細胞不增高可資

15、鑒別。第43頁/共57頁鑒別診斷 三、類白血病反應：有些類白血病反應的原始細胞或異形細胞比例較高，甚至達到急性白血病的診斷標準。需要細致進行形態學及細胞化學檢查并積極尋找致病原因作出鑒別。第44頁/共57頁治 療 過去將急白“判為不治之癥”，近20多年來，由于新的藥物不斷發現，以及新的治療方法的開展，療效有很大提高。成人的急非淋完全緩解率可達6085%，5年生存率可達3040%， 有個別的存活可長達10多年。目前治療主要包括幾個方面：聯合化療； 支持治療；腦膜白血病防治；造血干細胞移植HSCT 。 根據患者情況選擇并設計最佳、完整、系統的方案治療，適合HSCT者應抽血做HLA配型。第45頁/共

16、57頁高白細胞血癥的緊急處理 防治感染 糾正貧血防治出血防治尿酸性腎病 維持營養支持對癥治療第46頁/共57頁二、抗白血病治療（一）治療策略：分誘導緩解治療與緩解后治療二階段。 1、誘導緩解治療： 目的是使患者迅速獲得完全緩解（CR），化療是主要方法。第47頁/共57頁普遍采用的誘導緩解方案 AML:DA（3+7）柔紅霉素+阿糖胞苷方案 ALL:VP方案長春新堿+潑尼松為基本方案 M3：維A酸和三氧化二砷 中樞神經系統白血病的防治：對診斷為中樞神經系統白血病的病人，需進行甲氨蝶呤鞘內注射治療或腦一脊髓放療。第48頁/共57頁 CR的概念：白血病的癥狀與體征消失；外周血N1.5109/L,plt

17、100109/L，分類中無白血病細胞；BM中，原粒（原單+幼單或原淋+幼淋）5%；紅系及巨核系列正常；無髓外白血病。第49頁/共57頁2、緩解后治療： 目的是爭取長期無病生存（DFS）和痊愈，主要手段為化療和造血干細胞移植（HSCT）。化療方法是：u用原誘導方案鞏固24個療程，以后每月強化治療一次。急淋和急非淋分別共計治療34年和12年u 急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長期口服第50頁/共57頁造血干細胞移植HSCT ： 造血干細胞被描述為具有自我更新能力和分化發育為各系血細胞潛能的組織特異性干細胞，它們是由各個不同發育階段，具有極強異質性和潛在可塑性的細胞群體所構成。第51頁

18、/共57頁 泛指將各種來源的正常造血干細胞在患者接受超劑量化（放）療后，通過靜脈輸注移植入受體內，以替代原有的病理性造血干細胞，從而使患者正常的造血及免疫功能得以重建。 （HSCT）第52頁/共57頁造血干細胞移植的臨床種類造血干細胞移植的臨床種類造血干細胞移植（HSCT）外周血干細胞移植（PBSCT）骨髓移植(BMT)臍血干細胞移植（CBSCT）自體骨髓移植（ABMT）異基因骨髓移植（Allo-BMT）自體外周血干細胞 移植（PBCST）異基因外周血干細胞移植（Allo-PBSCT）第53頁/共57頁造血干細胞移植的基本步驟造血干細胞移植的基本步驟 1)移植前預處理:使用超大劑量的放療或化療，最大限度地消滅體內殘存的腫瘤細胞，同時抑制患者免疫系統，使供者造血干細胞能順利植入 2)采集干細胞:根據供者造血干細胞來源不同，可采集供者骨髓，或外周血干細胞，或臍帶血干細胞作為移植的“種子” 3)植入患者體內:將正常的造血干細胞通過患者靜脈輸入體內，造血干細胞能自動定居在患者骨髓內，利用造血干細胞具有不斷自我復制和分化的能力來重建患者造血功能，通常