1、西安醫學院第一附屬醫院 胸外腫瘤科 診療指南檔案腫瘤化學治療藥物不良反應處置預案化療藥物的不良反應除了影響機體正常的增殖細胞外，還會引起一些特殊的毒性。為了一旦發生化療藥物的不良反應能得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，特制定本處置預案。一、 消化道反應（一）、消化道反應是化療藥物最常見的毒性反應，分為五級分級項目惡心、嘔吐口腔炎腹瀉0度無無無度惡心疼痛短暫（2天）度惡心、嘔吐可控制潰瘍能進食能耐受（2天）度惡心、嘔吐難控制潰瘍能進流質食物不能耐受，需治療度惡心、嘔吐治療無效不能進食血性腹瀉（二）、處理措施：1、胃腸道反應0級：不需任何的處理。2、胃腸道反應級：胃復安10mg i

2、m tid；愛茂爾2ml im bid5-HT3受體拮抗劑；（用藥前半小時）格拉司瓊3mg iv qd/bid或恩丹西酮8mg iv qd/bid；地塞米松5mg iv bid；口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800萬u ivdrip qd至口腔炎消失；腹瀉可應用PPA0.5 tid或易蒙停1粒 qd或蒙脫石散劑 3 tid至腹瀉停止并適當補液及補充電解質。3、胃腸道反應級：胃復安10mg tid或者胃復安10mg im tid；愛茂爾4ml im bid5-HT3受體拮抗劑；（用藥前半小時）格拉司瓊3mg iv qd/bid或恩丹西酮8mg iv qd/bid；地塞米松5mg iv

3、 bid；配合鎮靜劑：安定10mg qd或非那根25mg im qd；口腔黏膜炎可漱口水漱口、氟康唑外用或青霉素800萬u ivdrip qd至口腔炎消失；腹瀉可應用PPA0.5 tid或易蒙停1粒 qd或蒙脫石散劑 3 tid至腹瀉停止。同時，糾正水電酸堿平衡，大量輸液和補充電解質、維生素，每日液體量保證在2500ml以上，并復查肝功、電解質，必要時停藥。4、胃腸道反應、級：5-HT3受體拮抗劑；（用藥前半小時）格拉司瓊3mg iv qd/bid或恩丹西酮8mg iv qd/bid；地塞米松5mg iv bid；配合鎮靜劑：安定10mg qd或非那根25mg im qd；口腔黏膜炎可漱口水漱

4、口、氟康唑外用或青霉素800萬u ivdrip qd至口腔炎消失；腹瀉可應用PPA0.5 tid或易蒙停1粒 qd腹瀉停止。同時，糾正水電酸堿平衡，大量輸液和補充電解質、維生素，每日液體量保證在2500ml以上，并復查肝功、電解質停藥觀察。5、一般情況處理：口腔護理；清淡、易消化飲食；大量飲水；大劑量水化治療。二、骨髓抑制骨髓抑制是化療藥物最常見、最嚴重的毒性反應，其外周血白細胞、血小板的明顯下降，可引發致死性感染與出血，并限制了化療的進程，直接影響預后，因此對化療過程中可能出現的骨髓抑制應予以積極的預防和處理。（一）、骨髓抑制程序按WHO毒性評定標準確定，根據白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血

5、小板分級如下：分級項目白細胞(×109/l)中性粒細胞(×109/l)血小板(×109/l)血紅蛋白（g/l）0度4.02.0100110度4.03.02.01.5997510995度3.02.01.51.074559480度2.01.01.00.549257965度1.00.52565（二）、處理措施；1、骨髓抑制0度：不需任何處理。2、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid；復方阿膠20ml po tid；血小板減少者：氨肽素1.0 tid3、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid；復方阿膠2

6、0ml po tid；GM-CSF100ug ih qd升至10.0×109/l停藥；每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預防外傷；血小板減少者：氨肽素1.0 tid；巨和粒75ug ih qd×714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素。4、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid；復方阿膠20ml po tid；GM-CSF100ug ih bid升至10.0×109/l停藥或惠爾血150ug ih qd升至5.0×109/l；每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預防外傷；血小板減少者：氨肽素1.0 tid；巨和粒75ug ih qd

7、×714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素。止血藥物：地塞米松10mg ivdrip qd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip；懸浮濾白紅細胞輸注糾正貧血。5、骨髓抑制度者：利可君20mg po tid；地榆生白片0.4po tid；復方阿膠20ml po tid；GM-CSF100ug ih bid升至10.0×109/l停藥或惠爾血150ug ih qd升至5.0×109/l；每周查血兩次；床邊隔離、消毒、預防外傷；血小板減少者：巨和粒75ug ih qd×714；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素或更高級抗生素；止血藥物：地塞米松10mg iv

8、drip qd；氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺2.0 ivdrip；血小板懸液輸注；懸浮濾紅細胞輸注糾正貧血；發熱者：藥敏+血培養。三、過敏反應1、立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，并迅速報告醫生。2、立即平臥，皮下注射腎上腺素1mg，小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5mg，直至脫離危險期，注意保暖。3、改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。4、迅速建立靜脈通路，補充血容量，必要時建立兩條靜脈通路。應用晶體液、升壓藥維持血壓，應用氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組胺及

9、皮質激素類藥物。5、發生心跳呼吸驟停，立即進行胸外心臟按壓、人工呼吸等心肺復蘇的搶救措施。6、觀察與記錄，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。四、藥物外滲1、一旦發生藥物外滲，立即停止輸液，將針頭保留并接注射器回抽漏于皮下的藥物。2、皮下注射解毒劑：局部外敷氫化考的松，腫脹嚴重的也可以使用50%硫酸鎂局部濕敷；根據情況給予藥物封閉，如用0.4%普魯卡因（0.2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和組織藥液的擴散，又可以起到止痛的作用。如疼痛不止可用氯乙烷表面麻醉止痛。3、局部冰塊冷敷1224小時，可使血管收縮

10、，減少藥物吸收。冷敷時注意觀察局部有無紅斑、蒼白等，防止凍傷。4、發生外滲的患肢要抬高制動，避免患處局部受壓，外滲部位禁忌熱敷，以免加重組織吸收導致局部水腫壞死。五、肝功毒性肝損害是化療藥物常見不良反應，一旦出現肝損害時可選用以下12種藥物保肝治療，當谷丙轉氨酶200IU/L時停止化療。注射用還原性谷胱甘肽1.2 ivdrip qd；門冬氨酸鉀鎂30ml ivdrip qd；甘草酸二胺注射液20ml ivdrip qd；水飛薊賓150mg po tid；聯苯雙酯7.515mg po tid；地塞米松510mg ivdrip qd。六、心臟毒性輔酶Q10 20mg po tid；維生素E 100

11、200mg po bid；還原性谷胱甘肽1.2 ivdrip qd。七、肺臟毒性低流量持續吸氧；抗生素：青霉素類或頭孢類抗生素或更高級抗生素；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉0.040.08 ivdrip qd。八、周圍神經毒性注意保暖，特別是肢體末端；甲鈷胺0.5mg po tid。腫瘤化療不良反應處理常規一、局部反應 有些刺激性較強的抗腫瘤藥，如長春堿類、葸環類、MMc和HN：等使用不當可引起嚴重的局部反應，使用時應予重視，預防為主和及時處理十分重要。1、栓塞性靜脈炎：其表現為注入化療藥所用的靜脈部位疼痛、皮膚發紅，以后沿靜脈皮膚色素沉著、脈管呈索條狀變硬和導致靜脈栓塞。處理：為預防靜脈炎的發生，應

12、避免直接推注藥物，而將化療藥物稀釋后靜注或靜滴，然后用采用生理鹽水或5%葡萄糖充分沖洗輸液血管，以減輕藥物對靜脈的刺激。如需多次用藥或病人靜脈過細，均可采用鎖骨下靜脈穿刺法，將導管插入上腔靜脈，則不會引起靜脈炎，并可保留導管，使病人減少多次穿刺之痛苦，提高其的生活質量。2、局部組織壞死：當刺激性強的化療藥漏人皮下時，即可引起局部皮下組織的化學性炎癥，表現為漏藥局部紅腫、疼痛嚴重，可持續2-3周。如漏藥當時未作處理，則可引起局部皮膚壞死、形成潰瘍，需待數月潰瘍才能愈合。處理：及時發現：當化療藥漏于皮下時病人即刻感到局部明顯疼痛，此時應立即停注藥物，用生理鹽水沖洗完輸液管道內的化療藥物，拔出針頭，

13、重新選擇其他血管穿刺輸液；及時處理：用生理鹽水作局部皮下注入，以稀釋化療藥的濃度，并用2普魯卡因局部封閉，然后根據化療藥物的特性予以冷敷或熱敷。3、抗腫瘤藥靜脈外滲的處理靜脈滴注或推注化療藥物時，如果使用不當，可使藥物外滲到皮下組織，輕者引起紅腫、疼痛和炎癥，嚴重時可致組織壞死和潰瘍，較長時間不愈合，給病人帶來痛苦。因此，醫務人員應了解藥物外滲的原因、預防及處理方法，而后兩項十分重要。藥物外滲的預防，具體措施如下：² 化療前應識別是發皰性還是非發皰性藥物。² 輸注化療藥的人員應受過專門訓練或取得從事化療的證明，按制定的方案進行化療。² 以適量稀釋液稀釋藥物，以免藥

14、物濃度過高。² 為保證外周靜脈暢通，最好取近心端靜脈給藥，避開手背和關節部部位靜脈靠近動脈和肌腱，易引起永久性損傷。理論上應按以下次序選擇注射臂、手背、手腕、肘窩。對強刺激性和發皰性藥物，一般采用前臂靜脈給藥。² 在注射發皰性藥物前，應抽回血來證實靜脈是否通暢。給藥速度自5ml/min，每給2ml左右液體應抽回血一次，以確定針頭位置未變，并反復詢問病人有無疼痛或燒灼感。也可通過莫菲管給藥。² 必要時可將發皰性藥物經輸注皮管側面注入，與暢流的溶液融合在輸入。² 靜注發皰性藥物，如發現生理鹽水或葡萄糖外滲明顯，則應另選注射部位(或另側上肢，或外滲部位側面或近

15、端)，避免使用同一靜脈的遠端。² 如果需要用多種藥物，應先注人非發皰性的；如果均為發皰性，則應先注入稀釋量最少的那一種。兩次給藥之間以生理鹽水或葡萄糖沖洗管道。² 合并使用止吐劑時，因部分止吐劑有鎮靜作用，使病人不能訴說輸注部位出現的任何感覺，此時應特別注意觀察給藥部位有無紅腫等征象。² 對腋窩手術后或有上腔靜脈壓迫綜合征的病人，不應選擇患肢靜脈給藥。² 注射化療藥物后，以生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道和針頭后再拔管。藥物外滲的治療：治療的目的在于限制發皰擴散和減少永久性損傷，處理的策略須簡便有效。如果疑有外滲，應立即停止輸注，并按以下程序處理： 在靜注給藥

16、部位盡量抽吸，以清除殘留針頭及皮管內的藥液，吸取皮下水皰液，以盡可能除去殘留液體； 輸注部位使用適宜的解毒劑(靜脈或局部； 抬高患肢，注射部位宜用冷敷（植物堿類藥物除外），一般冷敷時間為24小時左右； 如無解毒劑，可立即拔去針頭，及時用生理鹽水在漏藥部位作皮下注射，以稀釋藥物，或再用0.25-0.5普魯卡因作局部封閉，并作局部冷敷； 必要時也可選用靜脈炎軟膏或如意金黃散等中藥外敷； 對注射部位應觀察若干天并做記錄，包括發生的時間、靜脈進針部位和針頭大小、估算藥物外滲量、處理外滲的方法、病人的主訴及局部體征等； 如有嚴重的局部組織損傷或壞死，可考慮局部切除和整形外科治療。二、胃腸道反應是化療最常

17、見的不良反應，尤其對DDP引起的胃腸道反應，部分病人反可使化療難以進行，也給病人帶來很大痛苦。這就要求經治醫生認真負責，做好事前的解釋工作，用藥后經常巡視病人，密切觀察反應情況。根據病情狀況、病人心理狀態和藥物反應程度，給予適時和恰當的處理，?？扇〉昧己眯Ч瑴p輕病人的煩惱。1 惡心嘔吐：應用胃復安、皮質激素或/和5-HT3拮抗劑防治。2 食欲減退：是僅次于惡心嘔吐的胃腸道反應，因病人不思飲食，影響營使病人身體衰弱，降低對化療的耐受性，而影響治療的進行。處理：給合適的止吐藥物，使惡心嘔吐減少到最低程度，相應改善病人的食欲；必要時于化療同時給予甲地孕酮或甲孕酮，以增進食欲，減少化療反應，提高對化

18、療的耐受性；少吃多餐，給病人所喜歡的食物；給高蛋白、富含維生素、易消化的飲食，要少而精，多變換品種，以提提高病人的食欲，增加熱量，改善營養狀況；提供有利于進餐的環境，避免接觸烹調異味；調整電解質平衡；檢測血漿蛋白水平；營養不良病人宜適當減少化療藥物的劑量；必要時給予經腸道內(口服或鼻飼全營養素)或腸道外(通過鎖骨下靜脈穿刺經靜脈)補充營養。3便秘 因化療藥所致的神經毒性作用于胃腸道平滑肌，使之蠕動減弱，出現腸麻痹。處理：讓病人進高纖維素食物，多飲水；鼓勵病人適當活動；給緩瀉劑軟化大便；控制使用5-HT3拮抗劑止吐藥的次數；需要時作腹部X線檢查，以了解腸道功能狀況；減少化療藥的劑量或停用引起便秘

19、的化療藥物。4腹瀉 因化療藥使胃腸道粘膜上皮細胞損傷，增加腸管蠕動，影響水分和營養物質的吸收，而發生腹瀉。處理：進低纖維素、高蛋白食物和補充足夠液體的食物；避免進食對胃腸道有刺激的食物；多休息；給止瀉藥，嚴重者用洛哌丁胺；需要時靜脈補充液體和電解質。5口腔炎 因化療藥損傷口腔粘膜細胞，引起口腔和口腔內軟組織炎癥，口腔潰瘍和感染。處理：作好口腔護理；對口腔潰瘍給保護粘膜藥物和局部止痛藥；維持營養，多飲水；口唇涂油膏，保持滑潤；不使用不合適的牙托或假牙；不吃對口腔粘膜有刺激性的食物；不吸煙，不飲酒；需要時應用抗炎、抗真菌藥物。三、骨髓抑制大多數化療藥有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成為化療的劑量限制

20、性毒性，常因骨髓抑制而被迫中斷化療，或調整劑量。首先表現為中性粒細胞減少和白細胞總數減少，繼而血小板減少，嚴重者可出現全血減少，應及時處理。1.貧血 化療引起的嚴重骨髓抑制可產生貧血，有的抗癌藥亦可抑制紅細胞生成。處理：化療期間定期檢查血紅蛋白、紅細胞和血細胞比容；貧血明顯時應予以糾正，輸注紅細胞成分血；有出血傾向者予以處理；必要時給促紅細胞生長素；必要時吸氧；有明顯眩暈、乏力者適當休息。2白細胞減少粒細胞減少的處理 化療前后檢查白細胞總數和粒細胞計數，每周12次，明顯減少時隔日查1次，直至恢復正常；必要時給粒細胞集落刺激因子 (G-CSF)；白細胞減少時應減少化療藥的劑量或停藥；清除感染源，

21、注意觀察感染的產生；必要時給予抗生素。3血小板減少的處理 化療前后檢查血小板計數，一般每周查1次，必要時每周檢查2次，直至恢復正常；注意觀察出血傾向；避免服用阿司匹林和含阿司匹林的藥物；用軟毛牙刷刷牙；用電動剃須刀剃胡須；避免擠壓鼻子；靜脈穿刺拔針時，應壓迫局部3-5分鐘，以防皮下出血；婦女月經期應注意觀察出血情況，必要時用藥推遲月經期；給止血藥防止出血；必要時輸血小板成分血；給白介素- 11(1L-11)，使血小板增加。四、腎臟毒性引起氮質血癥的藥物有MTX、DDP、亞硝脲類、MMC、MTH等。引起腎小管損傷的藥物有DDP、STZ和CTX等。處理：為預防腎損傷的發生，MTX主要采用大量輸液和

22、尿液堿化；DDP主要為水化利尿；CTX則為大量攝取水分；亞硝脲類為限制藥物劑量或停藥。尿素增高時，可口服包醛氧淀粉(尿素氮吸附劑)，每次5-10g，每日2-3次；尿毒癥時則需作腎透析；腎功能異常時應調整抗腫瘤藥劑量或停藥。五、肝臟毒性由于大多數抗腫瘤藥物在肝內代謝，從而或多或少會損傷肝臟，尤其是肝功能異常者，更是如此。部分病人可出現不同程度的肝功能異常，者可出現血清谷丙轉氨酶升高，重者可有明顯臨床癥狀如乏力、食欲減低、黃疽等表現。肝功檢查除血清轉氨酶增高外，血清直接和間接膽紅素可增高，表現為肝細胞黃疸或同時伴有肝內梗阻性黃疸，個別嚴重時表現為中毒性重癥肝炎，膽汁郁滯，肝細胞壞死，肝纖維化或肝脂

23、肪變性等。因此，化療期間要密切監測肝臟功能之變化，必要時時積極予以處理。處理；（1）惡性腫瘤病人在化療前、中、后都應定期作肝功檢查，根據化驗結果調整藥物劑量，對肝功重度異常者禁用化療；（2）對輕度肝功異常、脂肪肝或輕度肝硬化者，在必須化療的情況下同時應用護肝藥物；（3）對化療過程中出現輕度單項谷丙轉氨酶升高者，應同時應用護肝藥物；（4）嚴重肝損害尤其是發生藥物性黃疸者應停止使用化療藥物，積極進行護肝排毒治療：（5）可選用1-2種保肝藥六、心臟毒性蒽環類抗腫瘤藥可引起心肌病，嚴重者可發生心力衰竭。其發生率與藥物的總劑量有關。大劑量環磷酰胺和5-FU也可使少數病人發生心肌損傷。臨床表現為無力、活動

24、性或發作性呼吸困難，心衰時可有脈快、呼吸快、肝大、心臟擴大、肺水腫、浮腫和胸水等。心衰出現的時間在ADM給藥后第9 192天(平均34天)。心電圖改變為陣發性室上性心動過速、室上性或室性期前收縮、室內傳導障礙、非特異ST-T改變和QRS降低，心電圖異常的出現率為14。處理：（1）主要以預防為主，限制ADM的累積劑量在450550mg/m2，如與VCR、BLM、CTX合并使用或縱隔放療，應減量到300-450mg/m2；（2）與洋地黃并用可提高使用ADM的安全性；（3）延長ADM的滴注時間也可降低心毒性；（4）發生心肌病時，可給洋地黃、利尿劑、少鹽飲食和臥床休息等措施。七、肺臟毒性少數抗腫瘤藥物可引起肺毒性，表現為間質性肺炎和肺纖維樣變，主要為BLM、BUS、CTX，MTX和亞硝脲類藥等。肺毒性是BL