1、女性盆部及子宮神經分支分布女性盆部及子宮神經分支分布的研究的研究 成成 員：梅玫員：梅玫 張文杰張文杰 張翼張翼 王鵬王鵬導師：謝鵬導師：謝鵬 研究目的研究目的研究內容研究內容擬解決的關鍵問題擬解決的關鍵問題 創新之處創新之處研究方法研究方法 實驗方案實驗方案可行性分析可行性分析工作計劃工作計劃技術路線技術路線立項背景立項背景立項背景 早在早在1898年，年，wertheim首次完整的首次完整的描述了子宮切除術擴展到骨盆周圍組織及描述了子宮切除術擴展到骨盆周圍組織及腹部在外科手術中治療宮頸癌的技術，腹部在外科手術中治療宮頸癌的技術，schauta在在1902年描述了擴展到陰道的手年描述了擴展到

2、陰道的手術方式。術方式。然而，無論所謂子宮切除術的擴然而，無論所謂子宮切除術的擴展到腹部還是陰道，一定程度上都會損傷展到腹部還是陰道，一定程度上都會損傷盆部神經叢，引起手術后的膀胱排尿問題。盆部神經叢，引起手術后的膀胱排尿問題。相關報道已經證實盆部手術后不同程度地相關報道已經證實盆部手術后不同程度地引起排尿紊亂引起排尿紊亂 近來，有研究提出保留神經手術來預防宮頸近來，有研究提出保留神經手術來預防宮頸癌根治術中盆腔神經的斷裂。二十世紀六十年代，癌根治術中盆腔神經的斷裂。二十世紀六十年代，東京大學的東京大學的kobayashi首先提出在行宮頸癌根治首先提出在行宮頸癌根治術時保留支配膀胱的副交感神經

3、，但直到術時保留支配膀胱的副交感神經，但直到1988年，他的學生年，他的學生sakamoto才首次用英文發表了這才首次用英文發表了這種種“東京術式東京術式”。西方國家首次報道保留神經技。西方國家首次報道保留神經技術的是術的是hckel等德國學者，他們用吸引器吸盡等德國學者，他們用吸引器吸盡主韌帶內所有淋巴脂肪組織，暴露子宮的支持結主韌帶內所有淋巴脂肪組織，暴露子宮的支持結構，識別出主韌帶內的盆腔內臟神經叢和盆腔叢構，識別出主韌帶內的盆腔內臟神經叢和盆腔叢 解剖學和臨床研究表明器官機能異常是由于在切除解剖學和臨床研究表明器官機能異常是由于在切除宮頸旁組織時引起宮頸旁組織時引起盆腔自主神經的斷裂盆

4、腔自主神經的斷裂所致所致 近來，各國婦科專家都在研究保留子宮植物神經手近來，各國婦科專家都在研究保留子宮植物神經手術來降低術來降低子宮根治術術后并發癥子宮根治術術后并發癥的發病率的發病率 在分離韌帶和陰道旁組織時，在分離韌帶和陰道旁組織時，來源于骨盆神經支配膀胱來源于骨盆神經支配膀胱的分支也常常被作為犧牲品的分支也常常被作為犧牲品 近年來人們或多或少會意識到膀胱的分支或腹下叢近年來人們或多或少會意識到膀胱的分支或腹下叢的某一區域在手術中會完全失去神經支配。因此，的某一區域在手術中會完全失去神經支配。因此，子宮子宮切除術中（切除術中（pans）幫助膀胱排尿功能的盡快恢復是必）幫助膀胱排尿功能的盡

5、快恢復是必要的要的 在外科手術過程中內臟神經又圍繞低級的腹下神經在外科手術過程中內臟神經又圍繞低級的腹下神經走行，骨盆的走行，骨盆的內臟神經和膀胱的分支極不容易鑒別分離內臟神經和膀胱的分支極不容易鑒別分離 任何內部和后部的手術操作均可導致膀胱、輸尿管及任何內部和后部的手術操作均可導致膀胱、輸尿管及尿道的神經叢的分支受損而引發一系列的尿道的神經叢的分支受損而引發一系列的術后問題術后問題 下腹下神經叢的膀胱支沿陰道穹隆、宮頸膀下腹下神經叢的膀胱支沿陰道穹隆、宮頸膀胱韌帶后葉內走行，于膀胱下動脈及靜脈水平進胱韌帶后葉內走行，于膀胱下動脈及靜脈水平進入膀胱。入膀胱。fujii等多位學者描述了如何在切除

6、宮頸等多位學者描述了如何在切除宮頸膀胱韌帶時，保留附著在陰道前壁上段的下腹下膀胱韌帶時，保留附著在陰道前壁上段的下腹下神經叢遠端。以保護神經神經叢遠端。以保護神經 研究目的 1.女性的盆部女性的盆部是女性病變最多的地方，是女性病變最多的地方，婦科病及其引起的感染威脅著女性的健康，婦科病及其引起的感染威脅著女性的健康，國內外做了相關方面的許多研究。但都未國內外做了相關方面的許多研究。但都未對女性盆部的神經作出一個系統的歸納，對女性盆部的神經作出一個系統的歸納，而且某些細小的分支尚未研究，而這些數而且某些細小的分支尚未研究，而這些數據正是女性盆部手術及婦科手術考慮術后據正是女性盆部手術及婦科手術考

7、慮術后情況的重要參考因素。某些自主神經分支情況的重要參考因素。某些自主神經分支到個別特定的器官以及對其損傷后的影響到個別特定的器官以及對其損傷后的影響仍是我們研究的重點仍是我們研究的重點 盆盆從神經從神經(ihp)傳出到膀胱陰道和直腸陰道的腹膜，傳出到膀胱陰道和直腸陰道的腹膜，這意味著分離膀胱陰道的腹膜必須盡量保護中央的膀胱這意味著分離膀胱陰道的腹膜必須盡量保護中央的膀胱神經分支傳出。一些解剖發現，輸尿管外和前方的手術神經分支傳出。一些解剖發現，輸尿管外和前方的手術操作必然涉及到后面膀胱損害的危險。在子宮動脈和輸操作必然涉及到后面膀胱損害的危險。在子宮動脈和輸尿管橫斷面上，任何橫斷面內和下的解

8、剖很容易造成陰尿管橫斷面上，任何橫斷面內和下的解剖很容易造成陰道神經傳出受損道神經傳出受損 盆叢內臟神經受交感神經和副交感神經支配。其發盆叢內臟神經受交感神經和副交感神經支配。其發出的分支至直腸，膀胱及子宮。膀胱支控制膀胱肌的收出的分支至直腸，膀胱及子宮。膀胱支控制膀胱肌的收縮和舒張。直腸支支配運動。故損傷可造成機體功能障縮和舒張。直腸支支配運動。故損傷可造成機體功能障礙礙 保留盆腔植物神經保留盆腔植物神經 女性膀胱受盆叢神經的支配，保留腹下神性膀胱受盆叢神經的支配，保留腹下神經和盆腔內臟神經功能，簡稱保留盆腔植物神經和盆腔內臟神經功能，簡稱保留盆腔植物神經（經（pans），在外科最早用于），

9、在外科最早用于直腸癌直腸癌根治術，根治術，目的是保留性功能和膀胱功能。在婦科用于子目的是保留性功能和膀胱功能。在婦科用于子宮頸癌手術，提早恢復膀胱排尿功能。該術最宮頸癌手術，提早恢復膀胱排尿功能。該術最早于上世紀早于上世紀60年代由日本婦科專家提出。由年代由日本婦科專家提出。由于子宮頸癌發病率上升，年輕患者增多，保證于子宮頸癌發病率上升，年輕患者增多，保證治療效果和生存質量是當今腫瘤治療的兩大趨治療效果和生存質量是當今腫瘤治療的兩大趨勢。子宮頸癌根治術中和術后并發癥的預防和勢。子宮頸癌根治術中和術后并發癥的預防和處理，是盡可能減少對患者生存在質量損害的處理，是盡可能減少對患者生存在質量損害的主

10、要措施主要措施 子宮、陰道、膀胱及直腸都是被運動子宮、陰道、膀胱及直腸都是被運動神經和感覺神經控制的，都是交感神經和神經和感覺神經控制的，都是交感神經和副交感神經的起源。來自副交感神經的起源。來自t11 - l2 的交感的交感神經纖維，形成豐富的下腹叢；副交感神神經纖維，形成豐富的下腹叢；副交感神經纖維來自經纖維來自s2、3、4,這些神經纖維形成這些神經纖維形成低級的腹下神經叢，部分分支到達子宮和低級的腹下神經叢，部分分支到達子宮和膀胱膀胱 2. 子宮切除手術子宮切除手術是婦科中最常見的手術是婦科中最常見的手術,臺灣每年約臺灣每年約有有2萬人、而美國每年至少有萬人、而美國每年至少有65萬人，中

11、國至少有萬人，中國至少有300萬萬人接受子宮全切除手術。需要子宮全切除術的情況人接受子宮全切除手術。需要子宮全切除術的情況 一、一、 緊急狀況緊急狀況 ：1.懷孕后的大出血懷孕后的大出血2.嚴重的感染嚴重的感染3.有手有手術的合并癥術的合并癥 二、良性的病變二、良性的病變1.子宮肌瘤子宮肌瘤 2.子宮內膜異位癥子宮內膜異位癥 3.子宮肌子宮肌腺瘤腺瘤4.慢性感染慢性感染 三、癌癥或癌癥前期三、癌癥或癌癥前期 但是，子宮切除術帶來的后遺癥但是，子宮切除術帶來的后遺癥(膀胱膀胱失禁，腸道功能紊亂失禁，腸道功能紊亂陰道殘斷出血陰道殘斷出血 ，尿，尿路感染，切口愈合不良，下肢靜脈血路感染，切口愈合不良

12、，下肢靜脈血栓栓 ）是我們極不愿看到的）是我們極不愿看到的，我們旨在通過，我們旨在通過特殊的染色方法，找到子宮神經的分支分特殊的染色方法，找到子宮神經的分支分布，為手術者提供理論依據布，為手術者提供理論依據研究內容研究內容 （一）、探討盆部器官內部及其周圍自（一）、探討盆部器官內部及其周圍自主神經的分支，主神經的分支，對女性盆部的神經分布作對女性盆部的神經分布作出一個系統的歸納。找到子宮神經的分支出一個系統的歸納。找到子宮神經的分支分布，為手術者提供理論依據分布，為手術者提供理論依據 （二）、通過特殊染色法，（二）、通過特殊染色法，找到子宮神找到子宮神經的分支分布，為手術者提供理論依據經的分支

13、分布，為手術者提供理論依據研究目標 (1). 追蹤女性盆部神經分支分布，為女 性盆部外科手術提供全面的形態學指導 (2). 利用特殊的sihlers神經染色法，對子宮及其周圍的神經分支分布做細致的探索，為外科子宮切除術中的細小神經分支分布提供指導擬解決的關鍵問題擬解決的關鍵問題 （1）用大體解剖法解剖盆部神經以及）用大體解剖法解剖盆部神經以及除去附著神經的組織時的細致、認真，以除去附著神經的組織時的細致、認真，以免弄丟一些重要的細小的神經分支。分離免弄丟一些重要的細小的神經分支。分離直腸陰道隔，膀胱陰道隔時要仔細，避免直腸陰道隔，膀胱陰道隔時要仔細，避免損傷神經損傷神經 （2） sihlers

14、神經染色操作步驟應嚴神經染色操作步驟應嚴格把握各時間點格把握各時間點研究方法研究方法：大體解剖法，：大體解剖法，sihler，s染色法染色法觀察指標觀察指標：觀察：觀察sihler，s染色后的細小神經染色后的細小神經的的 走行，拍攝照片，并繪制神經走行圖譜走行，拍攝照片，并繪制神經走行圖譜實驗方案實驗方案 選取6個未做過手術的成年女性盆部，研究對所涉及的神經、器官及韌帶及植物性神經、腹下叢、盆內臟神經、子宮動脈、 膀胱、子宮主韌帶、骶子宮韌帶 進行大體解剖 取材（女性取材（女性盆部）盆部）找 出找 出骶 叢骶 叢各 神各 神經 的經 的入 肌入 肌點點腹下叢內部的解剖腹下叢內部的解剖直腸、子宮、膀胱直腸、子宮、膀胱等器官的神經叢等器官的神經叢去去掉掉相相應應神神經經所所涉涉及及的的組組織織盆 部 神 經 的盆 部 神 經 的分支分布分支分布切除子宮及其附帶的切除子宮及其附帶的盆叢神經（使之為一盆叢神經（使之為一整體）整體）sihler，s神經染色法染神經染色法染色，繪圖色，繪圖子宮神經的分子宮神經的分支分布支分布技術路線技術路線可行性分析可行性分析 尸體材料來源不存在問題，對各項數據的測量與統計學分析不存在問題 通過用大體解剖法和sihler，s染色法進行上述內容進行研究、觀察、攝片繪圖創新之處 （1） 系統的提供女性盆