1、（章）（章）申請日期2013 年 07 月 14 h母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申請單位法定代表人（主要負責(zé)人）登記號中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1. 此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。2. 第1頁 醫(yī)療保健機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼 及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3.第1頁隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4.第1頁所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5.第1頁服務(wù)對象填寫要求同4。6.第1頁 于法人單位的，法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代

2、表人姓名；不屬 填寫主要負責(zé)人姓名。7.第2頁在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8. 第2頁 人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合 格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9. 第3頁 設(shè)備 醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準規(guī)定的醫(yī)療 設(shè)備標準，逐項填寫。醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱：機構(gòu)評審批準等級：一級甲等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （2）隸屬 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8

3、）村屬（9）其他（6）主管單位名稱：無錫市新區(qū)社會事業(yè)局服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（1）機構(gòu)地址：無錫市新區(qū)新安城南路2號電話:85381595傳真:85389819郵政編碼2 14 135法 定 代 表 人姓名性別主要負責(zé)人姓名性別出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷本科最高學(xué)歷本科服務(wù)方式冋社區(qū)母嬰保健冋門診 冋住院 冋家庭病床 冋巡診 冋其他床位數(shù)：60人員情況職工總數(shù)其屮衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)：68行政后勤人員數(shù)：12婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000婚檢專科主任醫(yī)師副主任

4、醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女0男0女0男0女0男0女0男0女0男（）婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士001300兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士00000檢矗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員00111更技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員00000護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員039310母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前陜學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）設(shè)備項目 名 稱（1）婦科檢查臺、檢查床3（1） b型超聲診斷儀1（2

5、）男、女婚檢常規(guī)器械0（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡1（3）聽診器、血壓、體重計5（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱1（4）化驗和x光機輔助設(shè)備1（4）普通電冰箱、普通離心機3（5）其它0（5）自動純水蒸錮器、負壓吸引器2終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺或生物安全柜0（1）手術(shù)床、器械臺、柜1（7）大容量普通、臺式高速離心機1（2）負壓吸引器、沖洗設(shè)備1（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱1、1（3）照明燈、紫外線消毒燈2（9）低壓、高壓電泳儀0（4）常用消毒藥品或制劑有（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器0（5）必備搶救設(shè)施及物品有（11）普通天平、分析天平1（6）手術(shù)包15（12） pcr熱

6、循壞儀、液體混合器0（7）供備、配血、輸血設(shè)備有（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸錨器0（8）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備有（14）三用紫外分析儀或血球分析儀1（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）有（15）紫外分光、熒光分光光度計1（10）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施有（16）酶標儀、同位素檢測儀0（11）轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備有（17）其它0注：欄目不夠請另附頁。校驗記錄年年底校驗校驗日期：年 月 日校驗結(jié)果（劃j）:合格（）不合格（）不合格原因不符合母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準未參加評審補充：（章）（簽名）校驗機關(guān)經(jīng)辦人設(shè)備有（丿）有（"）一、手術(shù)室設(shè)備四、手術(shù)器械1、手術(shù)床v1、上取環(huán)包器械、敷料j2、器械臺v2、

7、人工流產(chǎn)器械敷料3、器械敷料柜v3、引產(chǎn)包器械敷料v4、人流負壓吸引器v（以上手術(shù)包裝備按江蘇省節(jié)余 手術(shù)器械裝備標準5、照明燈五、其他必備物品二、消毒設(shè)備1、交通工具v1、消毒滅菌燈（紫外線燈）v2、電話v2、沖洗設(shè)備3、供血、輸血、配血設(shè)備v3、常用消毒藥品（碘伏）v4、供氧、搶救監(jiān)護條件v三、搶救設(shè)備及藥品5、有效消毒設(shè)施v1、血壓計6、化驗檢驗設(shè)備v2、體溫計v3、聽診器4、注射器v5、輸液器v6、氧氣瓶v7、搶救藥品（17種）v助產(chǎn)技術(shù)手術(shù)基本設(shè)備情況表設(shè)備有（j）設(shè)備有（丿）一、產(chǎn)科檢查設(shè)備11、消毒接生包1、診斷床、診察臺12、側(cè)切與縫合等器械2、內(nèi)診檢查臺13、產(chǎn)鉗3、成人體重秤14、胎頭吸引器4、血壓計15、毀胎器械5、軟尺16、側(cè)照燈或移動式無影燈6、骨盆測量儀17、嬰兒秤7、臺心聽診器或超聲多普勒18、嬰兒身長測量器8、臺心監(jiān)護儀19、新生兒復(fù)蘇臺或遠紅外輻9、b型超聲波診斷儀20、嬰兒用喉鏡及氣管插管10、心電圖機21、靜脈切開包11、調(diào)溫設(shè)備22、低壓吸引器12、資料櫥23、供氧設(shè)備其他：24、母嬰必備急救藥品25、調(diào)溫設(shè)