1、護理質量與安全管理和持續改進方案護理質量是醫療質量的重要組成部分， 護理質量直接關系到病人的生命和健康， 關系到 醫院在社會公眾中的形象。 加強護理質量管理， 不斷提高護理服務質量， 使病人滿意是護理 管理的中心任務。檢查標準 1： 護理理組織 嚴格按照護士條例規定實施護理管理工作。制定健 全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等，并保證實施；根據醫院的功能任務建立完善的護理管理組織體系； 護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確； 護理管理部門結合醫院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。考核方法： 查閱文件及資料，了解護理管理組織體系情況。改進措施： 在前期工作的基

2、礎上，進一步完善護理工作制度、崗位職責、護理常規、操 作規程， 重新修定標準護理計劃， 制定各工作環節交接流程。 同時督促護理人員加強制度的 學習，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、差錯事故報告制度、分級護理制度、 搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標準2：護理人力資源管理： 有明確的護士管理規定，有護士的崗位職責、技 術能力要求和工作標準；對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬； 對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質量與患者安全，病房 護士與床位比至少達到 4/10，重癥監護室護士與床位比達到 3/1，醫院護士總數至少達到 衛生技術人員的

3、50%: 有緊急狀態下對護理人力資源調配的預案。制定并實施各級各類護士的在職培訓計劃。考核方法： 查閱文件及資料，了解護理人力資源管理情況。改進措施： 修訂緊急狀態下護理人力資源調配制度， 以確保等級護理要求和患者安全的 需要。力爭使病房護理人員與床位比至少達4/10,重癥監護病房護士與床位比至少達 3/1 ,醫院護士總數至少達到衛生技術人員50%。臨床科室實行彈性排班制，逐步達到科學合理使用人力資源的目標。 制定各護理工作崗位任務和目標， 逐步實行護理人員分層次使用。 護理 部制定護理人員分層次培養計劃， 每月堅持護理講座 1 次，堅持每月進行 1 項護理技術操作 重點輔導和考試， 促進護理

4、人員的理論水平和工作能力不斷提高。 各科室要根據專業特點擬 定專業護士培訓計劃，并嚴格落實到位。加強年輕護士的“三基”訓練，科室要擬訂“三基”訓練計劃， 每月進行理論和技能考試。做好聘用護士的輪轉工作，繼續鼓勵護理人員院內進修。檢查標準 3：護理質量考核標準：有護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案。有 基礎護理、 專科護理質量評價標準， 并建立可追溯機制； 定期與不定期對護理質量標準進行 效果評價；按照病歷書寫基本規范（試行） 書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理 環節的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫院感染控制要求。考核方法： 查閱資料，現場抽查。改進措施： 在以完善各項質

5、量考核標準的基礎上，要嚴格落實查對制度、分級護理 制度、安全管理制度、壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導管脫落上報制度，學習掌握常見 應急預案； 加強護理安全教育，提高風險意識，及時發現和處理一切不安全因素，確保 病人就醫安全； 充分發揮護理質量管理委員會的作用，定期進行護理質量監控，每月要 進行質量檢查一次， 并做到及時反饋，要克服敷衍了事的工作作風，切實發現質量問題，促 進護理質量不斷提高；科室做到日有抽查，周有檢查，月有分析和總結，及時糾正護理疏漏，杜絕差錯隱患；護理部強化質量意識，抓好安全管理，倡導護士“慎獨”精神，嚴格監督約束機制， 對護理質量監控要做到平時督導和定期檢查相結合， 加強

6、對高風險科室 和危重病人的巡查，了解臨床護理工作中護士的思想動態和工作中遇到的困難，及時疏導、 及時協助解決， 指導護理人員和護士長做好臨床護理工作， 確保臨床護理質量不斷提高； 護理工作實行三級質控制， 護士長質控組按分工要求每月檢查 1次，科護士長加強日巡查和 督導檢查； 護理部每季實行護理工作大檢查1次。檢查標準4:臨床護理管理： 體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提 供心理護理服務； 基礎護理合格率90%危重患者護理合格率90% 護士對住院患 者的用藥、治療提供規范服務；對圍手術期護理患者有規范的術前訪視和術后支持服務制度與程序； 提供適宜的康復和健康指導；各項特殊檢查護理措

7、施到位； 密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。考核方法： 查閱記錄，現場查看。改進措施： 加強住院病人用藥指導、飲食指導、康復指導、 檢查前后指導等健康教育工 作，實現以社會醫學、生態環境醫學為指導的健康管理。護理人員要加強學習，掌握專科知識、康復知識和預防保健知識。 各科室要開通病人咨詢熱線， 以滿足病人的需求， 確保我院 住院病人健康教育工作扎實有效開展。檢查標準5:危重癥患者護理管理： 對危重患者有護理常規，措施具體，記錄規范 完整； 護理管理部門對急診科、重癥監護病房、 手術室、血液凈化等部門進行重點管理， 定期檢查、改進；保障監護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保

8、障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。考核方法： 查閱記錄，現場查看。改進措施： 加強危重病人的管理， 制定危重病人上報制度并實施， 護理人員掌握危重病 人護理常規，護理部加強對危重病人的督導，對重點科室如ICU、心胸外、手術室、神經外、神經內、 呼吸科等危重病人較多的科室進行定期和不定期巡視。 對特殊病例組織相關人員進 行危重病例討論。臨床科室加強急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達 100%。檢查標準 6：護理差錯報告和管理制度：有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不 良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護 理不良事件評價的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。檢查方法： 查閱資料。改進措施： 采取措施鼓勵科室主動報告護理不良事件，加強各類導管脫落、患者跌倒、 壓瘡等上報制度的落實， 護理部加強對上報病例的跟蹤觀察， 定期進行護理不良事件討論會， 查找發生時間的原因，制定整改措施，以促進護理質量穩步提高。檢查標準7：手術室與中心供應室的管理：手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求； 制定并實施相關的工作制度、程序、 操作