1、抗結(jié)核藥物學(xué) 生 王 超指導(dǎo)老師 計(jì)紫超2015-09-131;.2u目錄u抗結(jié)核病藥物2u結(jié)核病簡(jiǎn)介1u不良反應(yīng)及處理方案3u小結(jié)43u 定義結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染所致的慢性傳染病。肺組織：80%肺結(jié)核肺外組織： 消化系統(tǒng)腸結(jié)核 泌尿系統(tǒng)腎結(jié)核 生殖系統(tǒng)卵巢結(jié)核 骨骼系統(tǒng)脊柱結(jié)核 腦組織結(jié)核性腦脊髓膜炎u(yù)結(jié)核病簡(jiǎn)介肺結(jié)核診斷與治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）.4u 傳播途徑肺結(jié)核主要經(jīng)呼吸道傳播，通過病人大聲說話、咳嗽或打噴嚏 時(shí)噴出的飛沫傳播給他人。u結(jié)核病簡(jiǎn)介5u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 臨床癥狀6u結(jié)核病簡(jiǎn)介u臨床癥狀1、全身癥狀： 發(fā)熱：見于病情進(jìn)展期，表現(xiàn)午后低熱，發(fā)熱常常代

2、表結(jié) 核病的活動(dòng)性。 盜汗：入睡或醒時(shí)，全身出汗，內(nèi)衣盡濕。 疲倦乏力、精神萎靡、體重減輕、食欲不振，心跳加（與 體溫一致）、月經(jīng)失調(diào)。 7u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 臨床癥狀 2、局部癥狀： 咳嗽、咳痰：隨著病情進(jìn)展，咳嗽加重，痰量也增多； 咯血：痰中帶血； 胸痛：部位不定，往往為隱痛，若為針刺樣疼痛并隨呼吸運(yùn) 動(dòng)而增劇時(shí)則表示該部胸膜受累。肺尖胸膜受累，胸痛可放 射至肩部。呼吸困難：重度病變可引起呼吸困難。8u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢3 次；痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；胸片；必要時(shí)肺CT。肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012 年版 )，中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013

3、，5（3）.9u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 診斷疑似病例：凡符合下列條件之一者為疑似病例有肺結(jié)核可疑癥狀的5 歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核 患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012 年版 )，中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，5（3）.10u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 診斷確診病例：痰涂片陽性肺結(jié)核。僅培陽肺結(jié)核。肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012 年版 )，中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2013，5（3）.11u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 治療原則 早期 聯(lián)合 全程 規(guī)律 適量12u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 治療藥物抗結(jié)核藥物及其應(yīng)用研究，北華大學(xué)學(xué)報(bào)，200

4、9，10（3）.13u 治療藥物a 60歲或體重不足50kg的患者可能無法耐受每日500750mg以上的劑量，建議將劑量減為每天10mg/kg。 u抗結(jié)核病藥物WHO結(jié)核病治療指南第四版，2015.14u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 方案與療程新肺結(jié)核患者的治療方案： 2HRZE/4HR （E 乙胺丁醇；H 異煙肼；R 利福平；S 鏈霉素；Z 吡嗪酰胺）WHO結(jié)核病治療指南第四版，2015.15u結(jié)核病簡(jiǎn)介u 方案與療程新肺結(jié)核患者最佳的用藥頻率： 最佳為整個(gè)療程期間每日一次WHO結(jié)核病治療指南第四版，2015.16u 異煙肼一般信息：異煙肼是異煙酸的酰肼化物， 具有強(qiáng)抗菌作用，可阻止結(jié)核桿 菌復(fù)制；異煙肼能

5、迅速被所有體液及組織吸收、擴(kuò)散；血漿半衰期1-3小時(shí)；主要經(jīng)尿在24小時(shí)內(nèi)排出，其中大部分為非活性代謝物。u抗結(jié)核病藥物17u 異煙肼臨床信息：用法用量 口服、肌肉注射或靜脈注射。成人：每日給藥：每公斤體重5毫克（ 4-6毫克），每日最大劑量為300毫克每周3次給藥：每次按每公斤體重10毫克（ 8-12毫克），每次最大劑量為900毫克禁忌癥-對(duì)異煙肼過敏者-活動(dòng)性、不穩(wěn)定肝病（伴有黃疸） u抗結(jié)核病藥物18u 異煙肼臨床信息：不良反應(yīng)：-偶發(fā)全身或皮膚過敏；-嗜睡現(xiàn)象； - 神經(jīng)系統(tǒng)紊亂疾病：視神經(jīng)炎，中毒性精神病，全身性驚厥-癥狀性肝炎：不太常見但較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，需及時(shí)停藥-其他較少見的不

6、良反應(yīng)：狼瘡樣綜合癥、糙皮病、貧血癥、 關(guān)節(jié)痛 u抗結(jié)核病藥物19u 異煙肼藥物特點(diǎn)：高度選擇性殺菌藥物；易產(chǎn)生耐藥性，無交叉耐藥 ，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥；各種類型的結(jié)核病首選；不良反應(yīng)較輕。 u抗結(jié)核病藥物20u 利福平一般信息：復(fù)合大環(huán)類抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌在細(xì)胞水平及細(xì)胞外部位均有殺菌及較強(qiáng)的滅菌作用。脂溶性化學(xué)物，口服后迅速吸收及擴(kuò)散。利福平能進(jìn)入腦膜炎患者的腦脊液。2-4小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)血藥峰值濃度，約為10g/ml，消除半衰期為2-3小時(shí)。主要進(jìn)入肝腸循環(huán)，在肝臟經(jīng)去乙酰作用，其去乙酰活性代謝物最終經(jīng)糞便排出。u抗結(jié)核病藥物21u 利福平臨床信息：用法用量 最好在餐前30分鐘服用。成人：每日給藥

7、：每公斤體重10毫克（ 8-12毫克）每周給藥3次：每公斤體重10毫克（ 8-12毫克）最大劑量為600毫克。禁忌癥-利福霉素類過敏者-活動(dòng)性、不穩(wěn)定肝病（伴有黃疸） u抗結(jié)核病藥物22u 利福平臨床信息：不良反應(yīng)-胃腸反應(yīng)（腹痛，惡心，嘔吐） -皮疹性或無皮疹性瘙癢。-其他；發(fā)熱，類感冒癥狀，血小板減少等，多見于間斷給藥-剝脫性皮炎較常見于HIV陽性結(jié)核病患者。 u抗結(jié)核病藥物23u 利福平藥物特點(diǎn)：廣譜抗菌。單用利福平可迅速導(dǎo)致耐藥性，必須與其他藥物聯(lián)合使用。使用利福平可導(dǎo)致身體的各種分泌物（尿液，淚液，唾液，汗液，精液，痰液）著紅色。 u抗結(jié)核病藥物24u 吡嗪酰胺一般信息：吡嗪酰胺是一

8、種尼克酰胺合成物，對(duì)結(jié)核分枝桿菌僅有較弱的殺菌作用。吡嗪酰胺通過胃腸道吸收，并在所有組織和體液中迅速擴(kuò)散。 2小時(shí)內(nèi)達(dá)到血藥峰值濃度，血消除半衰期約為10小時(shí)。吡嗪酰胺主要通過肝臟代謝，經(jīng)尿排出。 u抗結(jié)核病藥物25u 吡嗪酰胺臨床信息：用法用量 采用口服方式給藥。成人（通常用于最初2至3個(gè)月的結(jié)核病治療）：每日給藥：每公斤體重25毫克（ 20-30毫克）每周給藥3次：每次每公斤體重35毫克（ 30-40毫克）禁忌癥-對(duì)吡嗪酰胺過敏-活動(dòng)性，不穩(wěn)定肝病（伴有黃疸-卟啉癥 u抗結(jié)核病藥物26u 吡嗪酰胺臨床信息：不良反應(yīng)-腸胃不耐受。-過敏反應(yīng)（罕見）。 -致較強(qiáng)的肝損害，但較罕見。-可導(dǎo)致高尿

9、酸尿，但常無癥狀。-其他罕見的不良反應(yīng)：鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血、光感性皮炎。 u抗結(jié)核病藥物27u 吡嗪酰胺藥物特點(diǎn)：服藥最初兩個(gè)月內(nèi)，應(yīng)用該藥物可縮短治療周期，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。臨床監(jiān)測(cè)血糖、尿酸酸性環(huán)境中作用增強(qiáng) u抗結(jié)核病藥物28u 乙胺丁醇一般信息：對(duì)結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌以及某些非特異性分支桿菌均有拮抗作用。該藥可迅速通過消化道吸收。 2-4小時(shí)內(nèi)可達(dá)到血藥峰值濃度，血消除半衰期為3-4小時(shí)。以不代謝形式及經(jīng)肝代謝的非活性代謝物形式經(jīng)尿液排出。約20%的乙胺丁醇不代謝，經(jīng)糞便排出。 u抗結(jié)核病藥物29u 乙胺丁醇臨床信息：用法用量 采用口服方式給藥。成人：每日給藥：每公斤體重15毫克（ 1

10、5-20毫克）每周給藥3次：每公斤體重30毫克（ 25-35毫克）肌酐清除率小于70ml/min應(yīng)調(diào)整劑量及劑量間隔。肌酐清除率低于30ml/min者應(yīng)以每周3次方式給藥 禁忌癥-過敏癥-各種視神經(jīng)炎 u抗結(jié)核病藥物30u 乙胺丁醇臨床信息：不良反應(yīng)-劑量依賴性的視神經(jīng)炎。早期可逆，如果未及時(shí)停止用藥，可致盲。 -使用推薦劑量的乙胺丁醇2-3個(gè)月后，可發(fā)生眼中毒，但較罕見。-偶發(fā)腿部周圍神經(jīng)炎癥狀。-其他罕見不良反應(yīng)：皮膚反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛以及肝炎（極為罕見）。 u抗結(jié)核病藥物31u乙胺丁醇藥物特點(diǎn)：對(duì)其它細(xì)菌無效患者視力或色覺降低，建議立即停藥肌酐清除率低于30 ml/min者，應(yīng)監(jiān)測(cè)乙胺丁醇血藥

11、濃度異煙肼、鏈霉素治療無效的患者，此藥有效，耐藥緩慢 u抗結(jié)核病藥物32u 鏈霉素一般信息：氨基糖苷類抗生素，用于結(jié)核病和敏感革蘭氏陰性菌感染的治療。不能通過胃腸道吸收，但肌內(nèi)給藥后能迅速滲入絕大多數(shù)組織的細(xì)胞外液（尤其是結(jié)核性膿腫），達(dá)到殺菌濃度。血消除半衰期通常為2-3小時(shí)，但對(duì)新生兒、老年患者以及嚴(yán)重腎功能不全者，其血消除半衰期有大幅延長(zhǎng)。鏈霉素在體內(nèi)不代謝，經(jīng)尿排出。 u抗結(jié)核病藥物33u 鏈霉素臨床信息：用法用量 深層肌內(nèi)注射也可使用靜脈注射給藥成人：每日給藥或每周給藥2-3次：每公斤體重15毫克（ 12-18毫克）每日最大劑量： 1000毫克禁忌癥-過敏癥-聽覺神經(jīng)損害- 重癥肌無

12、力癥-妊娠期婦女 u抗結(jié)核病藥物34u 鏈霉素臨床信息：不良反應(yīng)-注射時(shí)有疼痛感。注射處可出現(xiàn)皮疹、硬結(jié)、膿腫。-注射后，注射處可立即有發(fā)麻、麻刺感。可見皮膚過敏反應(yīng)-耳毒性 -腎毒性 -其他罕見不良反應(yīng)：溶血性貧血，再生障礙性貧血，粒細(xì)胞 缺乏癥，血小板減少癥，狼瘡樣綜合癥。 u抗結(jié)核病藥物35u 鏈霉素藥物特點(diǎn)：第一個(gè)治療結(jié)核的藥物醫(yī)務(wù)人員注射時(shí)應(yīng)戴上保護(hù)性手套，以防止過敏性皮炎鏈霉素的腎毒性較其他氨基糖甙類抗生素小。 u抗結(jié)核病藥物36 u不良反應(yīng)及處理方案WHO結(jié)核病治療指南第四版，2015.37 u不良反應(yīng)及處理方案WHO結(jié)核病治療指南第四版，2015.38小結(jié)u 結(jié)核簡(jiǎn)介 病菌 臨床癥狀u 抗結(jié)核藥物 一線藥物u 常見不良反應(yīng) 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 鏈霉素39u參考文獻(xiàn)Treatment of tuberculosis Guidelines (Fourth edition) . WHO.WHOWHO結(jié)核病治療指南第四版，中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心翻譯結(jié)核病治療指南第四版，中國(guó)疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心翻譯,2015.,2015.肺結(jié)核門診診療規(guī)范（肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012 2012 年版年版 ).).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（ 電子版），電子版），20132013，5 5（3 3）：）：73-75.73-75.崔新穎崔新穎 , ,孔祥雨