1、1無創(chuàng)正壓通氣（niv/nppv/nippv）常用模式與參數調節(jié)王煥勤鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸科2無創(chuàng)正壓通氣常用模式與參數調節(jié)一、關于無創(chuàng)正壓通氣二、無創(chuàng)正壓通氣常用模式三、無創(chuàng)正壓通氣常用參數調節(jié)四、無創(chuàng)正壓通氣兩類常見問題與參數調節(jié)五、臨床常見疾病無創(chuàng)正壓通氣參數設置六、無創(chuàng)正壓通氣療效判斷與撤離過程中的參數調節(jié)3無創(chuàng)正壓通氣常用模式與參數調節(jié)一、關于無創(chuàng)正壓通氣4無創(chuàng)正壓通氣的病理生理學效應無創(chuàng)正壓通氣（niv/nppv/nippv）是是相對于有創(chuàng)通氣的而言，指無需建立相對于有創(chuàng)通氣的而言，指無需建立人工氣道人工氣道( (氣管插管、氣管切開）而采用非侵入氣道的方式所進行的氣管插管、氣管

2、切開）而采用非侵入氣道的方式所進行的機械通機械通氣。氣。目前無創(chuàng)通氣主要是指經口目前無創(chuàng)通氣主要是指經口/ /鼻面罩實施的無創(chuàng)正壓機械通氣（鼻面罩實施的無創(chuàng)正壓機械通氣（nippvnippv）。）。 無創(chuàng)正壓通氣主要的病理生理學效應q對換氣的影響：增加pao2或spo2q對通氣的影響：降低paco2q心肺交互作用：降低心臟前負荷和后負荷q呼吸機相關性肺損傷（vli）和感染等5nppv在不同疾病中的推薦級別6心跳呼吸驟停缺乏氣道保護能力 昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排出困難 面罩連接困難 頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形頜面部、頸部、口鼻咽部損傷或畸形上呼吸道梗阻

3、nppv禁忌證7 無法配合nppv 緊張、不合作或精神疾病緊張、不合作或精神疾病 嚴重酸中毒或低氧血癥 近期食道或上腹部手術、腸梗阻 合并嚴重肺外臟器功能不全 消化道大出血、血流動力學難以維持消化道大出血、血流動力學難以維持nppv相對禁忌證8無創(chuàng)正壓通氣常用模式與參數調節(jié)二、無創(chuàng)正壓通氣常用模式9常用的無創(chuàng)正壓通氣模式v s：自主呼吸模式 v s/t：自主呼吸/時間控制模式 v t：時間控制模式 v cpap：持續(xù)氣道正壓通氣模式 v pcv：壓力控制模式v avaps:平均容量保證壓力支持模式 病人呼吸機spontaneous triggering(assist)spontaneous/t

4、imed /(assist/control)timed triggering(controlled)10s(spontaneous自主呼吸模式)壓力時間患者自主吸氣觸發(fā)s模式s模式 病人有自主呼吸且能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供吸氣正壓ipap和呼氣正壓epap，病人自主控制吸/呼比（吸氣時間）和呼吸頻率 相當于有創(chuàng)的psv+peep 用于自主呼吸良好的病人11t(timed時間控制模式)tt 病人無自主呼吸或有自主呼吸但不能自主觸發(fā)呼吸機送氣 呼吸機完全控制病人的呼吸 機器提供ipap、epap、ti、bpm 相當于pcv-c12s/t（bipap雙水平氣道正壓） 當病人的呼吸周期小于后

5、備通氣頻率對應的周期時，為s模式； 當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為t模式 相當于psv+peep/pcv-c 使用最普遍，用于各種病人13s/t主要特點主要特點：主要特點： 允許自主呼吸觸發(fā) 有后備頻率，有最低的通氣保證 可增加潮氣量14cpap(持續(xù)氣道正壓通氣) 特點：特點： 在自主呼吸條件下, 整個呼吸周期內(吸氣及呼氣期間) 氣道保持正壓 患者完成全部的呼吸功 不增加通氣量tpcpap自主呼吸15cpap(持續(xù)氣道正壓通氣) 作用：作用： 增加frc，防止肺泡塌陷 改善肺的靜態(tài)順應性 降低氣道阻力等 一般一般適用于適用于 osas 肺水腫16無創(chuàng)正壓通氣常用模式與參數調節(jié)三、無

6、創(chuàng)正壓通氣常用參數調節(jié)17無創(chuàng)正壓通氣常用的參數v吸氣相氣道正壓（ipap） v呼氣相氣道正壓（epap）v壓力上升時間（rise time）v吸氣時間/呼氣時間比（ti）v后備呼吸頻率（bpm）v氧濃度（fio2）18ipap (吸氣相氣道正壓) ipap代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機在病人或機器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。 作用：ipap值越高表示呼吸機輸出的呼吸功越高，對病人的支持越大，減少呼吸做功，提高通氣量水平，降低二氧化碳分壓。ttipap大小19怎樣調節(jié)ipap?l原則：原則：lipap從4-8cmh2o開始設置，5-20min內增至合適的治療水平，ipap常用范圍8-25cmh

7、2ol當ipap超過25cmh2o時，可能導致胃腸脹氣或其他副作用 20怎樣調節(jié)ipap? ipapipap應逐漸升高，使病人能夠適應（尤其是首次接受無創(chuàng)應逐漸升高，使病人能夠適應（尤其是首次接受無創(chuàng)正壓通氣的病人），直到達到滿意的通氣效果或患者能耐正壓通氣的病人），直到達到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平受的水平臨床癥狀緩解，呼吸困難減輕，頻率減慢，輔助呼吸肌肉參與減少通氣和氧合改善,spo2/pao2升高、paco2降低沒有出現明顯的副作用如心血管系統(tǒng)抑制，血壓下降、心率加快等21epap (呼氣相氣道正壓) epap 是呼吸機在病人或機器呼氣切換后維持輸送的低相壓力。ttepap大小22

8、epap (呼氣相氣道正壓) 作用：作用：epap相當于peep具有增加功能殘氣量、復張肺泡、改善v/q失調，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）peepi的80%值的epap可以對抗內源性peep(copd和哮喘患者）恰當的epap可正確影響血液動力學（急性心源性肺水腫）或過高的epap抑制心血管系統(tǒng)（心率加快，血壓下降）23怎樣調節(jié)epap?一般epap從4cmh2o開始調起，epap常用范圍4-6cmh2o低氧性呼吸衰竭（型呼衰）可以達到4-12cmh2oepap表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高，呼氣時相對面罩和管路里的co2清除越干凈，重復呼吸越少。 一般epap達到4cmh2

9、o即可以有效清除面罩和管路里的co224bpm：怎樣調節(jié)呼吸頻率? 在t模式（相當于壓力控制通氣）下設定的呼吸頻率是實際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設定：12-20次/分 在s/t模式下，設定的呼吸頻率為后備的頻率，相當于a/c(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要，一般建議10-20次/分25ps（雙水平無創(chuàng)呼吸機的支持壓力） ps壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機對其幫助的壓力大小 同一個病人，ps壓力支持越大其獲得的潮氣量也越大 常規(guī)認為ps的數值一般要大于或等于5cmh2o，睡眠呼吸暫停疾病患者例外 ps數值的計算=ipap-epap舉例：舉例： ipap=15cmh2

10、o epap=5cmh2o ps=ipap-epap=10cmh2ops26ps與潮氣量（vt） 潮氣量 =病人努力+支持壓力（ps）-（彈性阻力+氣道阻力） vt = (effort+ps) -（rels+rres） 無創(chuàng)呼吸機的潮氣量監(jiān)測一般為估算數值，僅做為臨床的參照使用27rise time（壓力上升的時間） 定義：定義： 觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度 目的：目的： 提高舒適度 減少呼吸做功rise time28rise time（壓力上升的時間） 正常壓力-時間曲線 一般以2-3檔較合適，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功29rise time（壓力上升的時間） 壓力上

11、升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功30無創(chuàng)正壓通氣常用模式與參數調節(jié)四、無創(chuàng)正壓通氣兩類常見問題與參數調節(jié)31paco2降低不明顯的原因及處理可能原因可能原因處理處理壓力支持水平不合理調節(jié)壓力支持水平 嚴重面罩非故意漏氣檢查面罩或更換管路連接，排氣通道是否暢通檢查并做處理重復呼吸死腔過大更換鼻面罩或調節(jié)壓力32pao2持續(xù)不升高的原因及處理原因原因處理處理氧合不足適當提高epap分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)正壓通氣適應癥選擇不當及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴重漏氣檢查并處理33無創(chuàng)正壓通氣常用模式與參數調節(jié)五、臨床常見疾病無創(chuàng)正壓通氣參數設置34臨

12、床常見疾病的無創(chuàng)正壓通氣參數設置vcopdcopdvcopdcopd合并合并osaosas s（重疊綜合征）（重疊綜合征）v心源性肺水腫心源性肺水腫(cpe)(cpe)v胸壁畸形或神經肌肉疾病胸壁畸形或神經肌肉疾病v胸部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷35nppv治療aecopd/穩(wěn)定期copd st模式 ipap:12-20cmh2o、epap:4-6cmh2o 壓力上升時間：1-3檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：10-12次/分36nppv治療copd合并osa（重疊綜合征） 白天：st模式 ipap:12-20cmh2o epap:4-6cmh2o 壓力上升時間：1-3檔 吸氣時間：0.8-1

13、.2秒 備用呼吸頻率：10-12次/分 夜間：st模式 ipap:12-20cmh2o epap:6-8cmh2o 壓力上升時間：1-3檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：10-12次/分37心源性肺水腫(cpe)首選cpap模式 cpap 6-12cmh2o st模式 ipap:10-15cmh2o epap:4-6cmh2o 壓力上升時間：1-2檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：10-12次/分cpap的優(yōu)點是無需人機同步，漏氣時不干擾呼吸機的工作和不會導致人機不同步，耐受性好，但輔助通氣的效果較差存在有高碳酸血癥患者38胸壁畸形或神經肌肉疾病 st模式 ipap:1

14、2-20cmh2o epap:4-6cmh2o 壓力上升時間：1-2檔 吸氣時間：0.8-1.2秒 備用呼吸頻率：10-15次/分39胸部創(chuàng)傷首選首選cpapcpap原因：原因： 胸部創(chuàng)傷導致多發(fā)性肋骨骨折（連枷胸）和肺挫傷，均可導致呼吸困難和低氧血癥 連枷胸對機體的影響主要是導致胸壁的穩(wěn)定性下降，胸壁反常呼吸運動 氣道內正壓可以減輕吸氣過程中的胸膜腔負壓變化幅度，維持胸壁的穩(wěn)定，有利于減輕反常呼吸，可以改善氣促癥狀與氧合功能40無創(chuàng)正壓通氣常用模式與參數調節(jié)六、無創(chuàng)正壓通氣療效判斷與撤離過程中的參數調節(jié)41無創(chuàng)正壓通氣的療效判斷 1.起始治療時的評估：起始治療后1-2h時評價nppv是否起到輔助通氣的作用： (1)臨床表現：氣促改善輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失呼吸頻率減慢血氧飽和度增加，心率改善等 （2）血氣標準：paco2，ph和pao2改善 2.最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率42無創(chuàng)正壓通氣的撤離 目前主要依據患者臨床癥狀及