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文檔簡介

醫學教育本科教學工作評估實習醫師病歷書寫評分標準被評學校：醫院名稱：學號：姓名：性別：已實習專業：患者姓名：住院號：病室號：床號：總分：評分標準滿分扣分得分主訴（主要癥狀或體征及發病時間）5現病史201、起病日期及方式，可能病因或誘因42、主要癥狀的系統描述如：部位，性質，持續時間，緩解或加重因素43、病情的發展及演變44、診療經過及效果25、與鑒別診斷相關的現病史46、發病后的一般狀況2其他病史5男女1、既往史212、個人史113、月經史014、婚姻生育史115、家族史11體格檢查（考查手法、體征準確性、查體順序合理）內外20151、一般檢查（全身狀況、皮膚、淋巴結）322、頭部檢查（頭顱、眼、耳、鼻、咽喉）323、頸部檢查（一般檢查、氣管、頸部血管、甲狀腺）324、胸部檢查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心臟）445、腹部檢查（視、聽、叩、觸）436、脊柱及四肢117、神經系統檢查（至少有兩個生理反射和兩個病理反射及腦膜刺激征）21評分標準滿分扣分得分內外專科情況510輔助檢查（能明確診斷的檢查在回答問題時提供）：包括血、尿、便三大常規及不能確診的其他化驗。如：腦脊液常規、X光、血生化、心電圖等10病歷書寫（規范性、是否與問診查體時一致，錯別字）5診斷101、主要診斷52、次要診斷33、排序（包括診斷規范）2回答問題201、診斷依據42、鑒別診斷53、治療

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