1、冠心病第一節(jié) 病因和危險(xiǎn)因素 冠心病是由于冠狀動(dòng)脈解剖及功能的原因?qū)е滦募∪毖毖醵l(fā)生的心臟病。冠狀動(dòng)脈以外原因如嚴(yán)重的體循環(huán)低血壓、休克而繼發(fā)的心肌缺血、缺氧，不能診斷為冠心病。本病是心內(nèi)科常見病，致死、致殘率高，已成為我國人群的主要死因之一。第一節(jié) 病因和危險(xiǎn)因素 （一）引起心肌缺血缺氧的冠狀動(dòng)脈異常情況 1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（圖） 圖：冠 狀 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化（冠狀血管血管內(nèi)膜下脂質(zhì)的沉積，粥樣斑塊，血栓的形成，使血管阻塞） 2冠狀動(dòng)脈痙攣 3其他冠狀動(dòng)脈病變?nèi)纾合忍旎渭埃ɑ颍┳儺悺⒅鲃?dòng)脈或冠狀動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈栓塞、創(chuàng)傷、炎癥、受壓等（二）冠心病的危險(xiǎn)因素 與動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)

2、因素相似 1高血壓 2高脂血癥 3糖尿病 4吸煙 5性別 6遺傳因素 7肥胖 8體力活動(dòng)過少 9高同型半胱氨酸血癥，.知識(shí)點(diǎn)：冠心病的概念第二節(jié) 冠心病的分類 1心絞痛 2心肌梗死 3無癥狀型冠心病（無癥狀心肌缺血） 4缺血性心肌病 5猝死第三節(jié) 心絞痛 （一）心肌氧供求平衡的影響因素 （二）心絞痛的癥狀和體征 典型癥狀：發(fā)作性胸痛 不典型癥狀 體征（三）心絞痛的輔助檢查 1. 心電圖 （1）靜息心電圖：可正常 （2）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖；可出現(xiàn)缺血型ST-T改變 （3）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（圖）可為陽性結(jié)果。診斷敏感性、特異性不高，尤其女性 圖：心電圖負(fù)荷試驗(yàn) （4）動(dòng)態(tài)心電圖：可及時(shí)記錄與癥狀 相

3、關(guān)的心電圖改變。 2.超聲心動(dòng)圖及負(fù)荷試驗(yàn) 3.同位素動(dòng)靜態(tài)心肌顯像 4.冠狀動(dòng)脈造影（圖4-1、4-2）及藥物試驗(yàn) 圖：左前降支病變（箭頭）這種嚴(yán)重的狹窄威脅左室前壁的冠狀動(dòng)脈的血液供應(yīng)。 圖：右冠狀動(dòng)脈病變（箭頭）優(yōu)勢右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，威脅下壁、后壁以及右心室血液供應(yīng)。 （四）心絞痛的臨床分型 1. 根據(jù)發(fā)病時(shí)有無加快心率的誘因分型 （1）勞力型心絞痛 初發(fā)勞力型 穩(wěn)定勞力型 惡化勞力型 （2）自發(fā)型心絞痛 靜息型 臥位型 變異型 （3）混合型心絞痛 2. 臨床實(shí)用分型方法 （1）穩(wěn)定型心絞痛：穩(wěn)定勞力型 （2）不穩(wěn)定型心絞痛 初發(fā)勞力型 惡化勞力型 自發(fā)型 急性心肌梗死后早期心絞痛 （

4、五）心絞痛的鑒別診斷 急性心肌梗死（表1） 其它原因所致心肌缺血 其它原因所致胸痛（癥狀學(xué)胸痛） 心臟神經(jīng)癥（六）心絞痛的治療 1. 發(fā)作當(dāng)時(shí)的治療 （1）一般治療 休息 吸氧 鎮(zhèn)靜 （2）藥物治療 硝酸酯類藥物 2. 發(fā)作間期的治療 （1）一般治療 祛除誘因 適當(dāng)鍛煉 （2）藥物治療 抗血小板藥物：阿司匹林 硝酸酯類藥物 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 （3）特殊治療 冠狀動(dòng)脈介入治療 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 激光心肌血管重建術(shù) 基因治療知識(shí)點(diǎn)：心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛第四節(jié) 急性心肌梗死 （一）病因及發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定斑塊（下圖） 圖：斑塊破裂、血栓形成病理圖 血小板血栓形成 紅色血栓形成（圖a、a-1）

5、圖： AMI冠造可見血栓 圖：冠脈內(nèi)血栓大體圖 冠脈管腔閉塞 心肌持續(xù)缺血，壞死（下圖） 圖：心肌梗死（色淡地區(qū)為梗死區(qū)，呈地圖不規(guī)則形） （二）臨床表現(xiàn) 1. 先兆 2. 癥狀 1）疼痛 2）全身癥狀 3）胃腸道癥狀 4）低血壓、休克 5）心律失常 6）心力衰竭 3. 體征 1）一般情況：焦慮、煩躁、蒼白、大汗 2）生命體征：血壓下降、體溫升高、呼吸急促 3）心臟體征：心率增快，S3或S4，出現(xiàn)并發(fā)癥可能有心包摩擦音，心尖部收縮期雜音，心律失常等體征。（三）急性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)（圖5） 1. 特征性改變 Q波心梗在面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 1）病理性Q波 2）ST段弓背向上抬高 3）T波

6、倒置 2. 動(dòng)態(tài)演變圖：AMI心電圖動(dòng)態(tài)演變 1）超急期 2）急性期 3）恢復(fù)期 4）陳舊期 3. 定位診斷 （四）急性心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室診斷 1. WBC可增加，ESR增快 2. 血清生化標(biāo)志物測定 （1）AMI早期標(biāo)志物：肌紅蛋白發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可升高，但心肌特異性差 （2）傳統(tǒng)心肌酶測定：CK、CK-MB、AST、LDH升高，呈動(dòng)態(tài)演變 （3）血清肌鈣蛋白測定：心肌壞死特異性標(biāo)志物，AMI后46小時(shí)升高，可持續(xù)714天。 （五）急性心肌梗死的其它輔助檢查 1.同位素心肌顯像 心肌熱點(diǎn)掃描 2. 超聲心動(dòng)圖檢查 3.其它影像學(xué)檢查 CT、MRI（六）急性心肌梗死的診斷和鑒別診斷 1. 臨床診斷

7、標(biāo)準(zhǔn) * 持續(xù)性缺血性胸痛 * 特征性心電圖改變 及衍變 * 心肌酶或肌鈣蛋白升高并符合動(dòng)態(tài)演變規(guī)律 以上三項(xiàng)符合兩項(xiàng)可診斷 2. 急性心梗的定位診斷 3. 主要依靠心電圖特征改變的部位或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)異常部位、同位素心肌顯像顯示無灌注區(qū)等判定。 4.急性心肌梗死的鑒別診斷: 心絞痛（表1） 急性心包炎 急性肺栓塞 主動(dòng)脈夾層 急腹癥 其它原因所致胸痛（七）急性心肌梗死的并發(fā)癥: 1. 心律失常： 各種早搏、房撲、房顫、室速、室撲、室顫、各種傳導(dǎo)阻滯。 2.心力衰竭、心原性休克。 3.室壁瘤 4.乳頭肌功能失調(diào)及乳頭肌斷裂 5.室間隔穿孔及心臟破裂（下圖） 6.附壁血栓及栓塞（下圖）

8、圖：附壁血栓及栓塞 7.心梗后綜合征（八）急性心肌梗死的治療 1一般治療 休息 吸氧 鎮(zhèn)靜 止痛 監(jiān)護(hù) 2一般藥物治療 阿司匹林 硝酸酯類藥物 受體阻斷劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 肝素 3再灌注治療 （1）溶栓療法 a.適應(yīng)癥 缺血型胸痛持續(xù)超過半小時(shí) ECG改變 相鄰兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST0.1mV 新出現(xiàn)的LBBB 發(fā)病后時(shí)間<12小時(shí) b.絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)臟出血 可疑主動(dòng)脈夾層 近期頭部外傷或已知顱內(nèi)腫瘤 已知出血性腦血管意外史 兩周內(nèi)有大手術(shù)或外傷史 c.相對(duì)禁忌癥 至少兩次BP180 / 110mmHg 慢性、嚴(yán)重高血壓病史，用或未用藥物治療 活動(dòng)性消化道潰瘍 腦血管意外病史 出

9、血性疾病史或正使用抗凝劑 持續(xù)較長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)后 糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼病 妊娠期婦女 曾用過鏈激酶（擬使用其它溶栓劑時(shí)則不作為禁忌癥） d.判斷溶栓是否成功的指標(biāo) 胸疼明顯減輕 抬高的ST段迅速回落（下圖） 血清酶峰值提前出現(xiàn) 發(fā)生 再灌注心律失常 。 溶栓后90分鐘行冠狀動(dòng)脈造影示梗死相關(guān)血管開通 e.溶栓治療的局限性 成功率有限 禁忌征多，適用人群有限 再缺血、再梗死發(fā)生率高 （2）緊急介入治療 a. 直接PTCA/支架 b. 補(bǔ)救性PTCA （3）緊急旁路移植手術(shù) 4. 心律失常的治療: a.室性早搏 b.室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng) c.房性早搏、心房纖顫 d.竇性心動(dòng)過

10、速、竇性心動(dòng)過緩 e.房室傳導(dǎo)阻滯 5.控制休克 a.床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 b.維持適當(dāng)?shù)难萘?c.使用血管活性藥物 d.再灌注治療 e.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP） 6.治療心衰： 嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、多巴酚丁胺。 心梗24小時(shí)內(nèi)避免應(yīng)用洋地黃。 7.并發(fā)癥治療（九）特殊類型心肌梗死 1. 非Q波心肌梗死 * 有胸痛癥狀及心肌酶、肌鈣蛋白升高； * 心電圖不出現(xiàn)Q波，也可不出現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為ST段壓低，T波倒置，心電圖異常持續(xù)存在超過24小時(shí)，并有動(dòng)態(tài)改變。 與冠脈閉塞不完全，自行再通或側(cè)枝豐富使心肌壞死呈灶性或非透壁有關(guān)。急性期預(yù)后相對(duì)Q波心梗好，治療措施與Q波心梗類似。無ST

11、段抬高則不需溶栓治療。但再閉塞率，梗死后心絞痛發(fā)生率高，應(yīng)擇期介入治療改善遠(yuǎn)期預(yù)后。 2. 右心室梗死 * 多與下后壁心梗同時(shí)發(fā)生， * 臨床可出現(xiàn)心排血量下降及右心衰竭體循環(huán)淤血表現(xiàn)。 * 心電圖表現(xiàn)為右胸導(dǎo)聯(lián)v3R-V5RST段抬高及動(dòng)態(tài)演變。 治療時(shí)不宜利尿，出現(xiàn)低血壓及右心衰但無左心衰表現(xiàn)時(shí)應(yīng)擴(kuò)張血容量。（十）急性心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)：: A Aspirin and Anticoagulants（阿司匹林和抗凝劑） B Beta blockers and Blood Pressure（beta受體阻滯劑和血壓） C Cholesterol and Cigarettes（膽固醇

12、和香煙） D Diet and Diabetes（飲食和糖尿病） E Education and Exercise（教育和鍛煉）知識(shí)點(diǎn)：急性心肌梗死、非Q波心肌梗死本章自測題 1下列哪種情況不宜診斷“冠心病心絞痛”（單選題）答案 A. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌缺血缺氧 B. 冠狀動(dòng)脈持續(xù)收縮引起的心肌缺血缺氧 C. 冠狀動(dòng)脈受心肌纖維壓迫引起的心肌缺血缺氧 D. 主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄致冠狀動(dòng)脈灌注不足引起的心肌缺血缺氧 E. SBE贅生物脫落后栓塞冠狀動(dòng)脈引起的心肌缺血缺氧2冠心病的危險(xiǎn)因素包括（單選題）答案 A. 高血壓病、高脂血癥、糖尿病、生育期女性 B. 高血壓病、糖尿病、大量吸煙、酗酒

13、C. 高血壓病、高脂血癥、大量吸煙、十二指腸潰瘍 D. 高血壓病、高脂血癥、糖尿病、大量吸煙 E. 高脂血癥、糖尿病、大量吸煙、其祖父于70歲時(shí)發(fā)現(xiàn)患有冠心病3冠心病的分型包括（單選題）答案 A. 心絞痛、急性心肌梗死、陳舊心肌梗死、猝死、缺血性心肌病 B. 勞力型心絞痛、變異型心絞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病 C. 心絞痛、心肌梗死、猝死、擴(kuò)張型心肌病、無癥狀心肌缺血 D. 心絞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭、心律失常 E. 心絞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、隱匿性冠心病4以下哪些表現(xiàn)應(yīng)考慮心絞痛診斷（單選題）答案 A. 體力活動(dòng)后左胸針刺樣疼痛伴持續(xù)性心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段水平形下移

14、B. 勞累后胸悶，深呼吸后好轉(zhuǎn)，心電圖示LBBB C. 每于夜間睡眠中發(fā)生呼吸困難，坐起后緩解 D. 常于騎車上坡時(shí)出現(xiàn)咽部哽噎感，休息3分鐘左右自行緩解 E. 開始走路時(shí)出現(xiàn)胸悶，繼續(xù)行走5分鐘后自行緩解5心肌缺血時(shí)心電圖可以出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)（多選題）答案 A. ST段抬高 B. ST段水平形下移 C. T波倒置呈冠狀T波 D. 與平素心電圖相比無明顯變化 E. RBBB6關(guān)于心絞痛體征的說法以下哪項(xiàng)是正確的（單選題）答案 A. 只要聞及第4心音即可診斷心絞痛 B. 未聞及第4心音不能診斷心絞痛 C. 胸痛時(shí)聞及二尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，癥狀緩解后雜音消失提示心絞痛 D. 心尖部海鷗鳴是心絞

15、痛的特異性體征 E. 以上都不是7關(guān)于心絞痛輔助檢查的描述以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（單選題）答案 A. 平板運(yùn)動(dòng)心電圖陰性不能排除心絞痛診斷 B. 超聲心動(dòng)圖未見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良不能排除心絞痛診斷 C. 動(dòng)態(tài)心電圖未見ST段變化不能排除心絞痛診斷 D. 同位素靜態(tài)心肌斷層顯像發(fā)現(xiàn)局部放射性充盈缺損可以確立心絞痛診斷 E. 胸痛發(fā)作時(shí)心電圖無異常發(fā)現(xiàn)不能排除心絞痛診斷8關(guān)于不穩(wěn)定心絞痛以下哪項(xiàng)是正確的（單選題）答案 A. 由于不穩(wěn)定心絞痛時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成，因此應(yīng)該給以溶栓劑治療 B. 由于不穩(wěn)定心絞痛時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成，因此應(yīng)該給以抗凝治療 C. 為了避免消化道出血，未發(fā)生心肌梗死的患者不必

16、給以阿司匹林口服 D. 為了避免硝酸甘油耐藥，應(yīng)盡量不給硝酸甘油治療 E. 為了避免誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)盡量避免使用受體阻滯劑9關(guān)于心絞痛以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（單選題）答案 A. 有勞力型心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)盡量避免體力活動(dòng) B. 有勞力型心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)盡量參加體力活動(dòng) C. 有自發(fā)型心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)隨時(shí)備有硝酸酯類藥物應(yīng)急 D. 有勞力型心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)隨時(shí)備有硝酸酯類藥物應(yīng)急 E. 體育鍛煉中發(fā)生心絞痛頻繁發(fā)作者應(yīng)停止鍛煉10關(guān)于急性心肌梗死的定義以下哪項(xiàng)是正確的（單選題）答案 A. 發(fā)病1月以內(nèi)尚未穩(wěn)定的心肌梗死是急性心肌梗死 B. 發(fā)病以后ST段尚未回到等電位線的心肌梗死是急性心肌梗

17、死 C. 發(fā)病以后血清中心肌損傷標(biāo)志物尚未恢復(fù)正常的心肌梗死是急性心肌梗死 D. 發(fā)病以后尚未形成Q波的心肌梗死是急性心肌梗死 E. 以上都不是11關(guān)于急性心肌梗死的診斷以下哪項(xiàng)是正確的（單選題）答案 A. 胸痛時(shí)間未超過30分鐘的不能診斷急性心肌梗死 B. 血清肌鈣蛋白水平未增高的不能診斷急性心肌梗死 C. 發(fā)病后心電圖無ST段抬高表現(xiàn)的不能診斷急性心肌梗死 D. 胸痛發(fā)作時(shí)伴有心電圖ST段弓背向上抬高呈單向曲線的診斷為急性心肌梗死 E. 以上都不是12關(guān)于急性心肌梗死以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（單選題）答案 A. 早期使用阿司匹林可以改善急性心肌梗死患者的預(yù)后 B. 早期使用受體阻滯劑可以改善急性心

18、肌梗死患者的預(yù)后 C. 早期使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可以改善急性心肌梗死患者的預(yù)后 D. 早期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素可以改善急性心肌梗死患者的預(yù)后 E. 早期使用溶栓藥可以改善急性心肌梗死患者的預(yù)后13關(guān)于急性心肌梗死以下哪項(xiàng)是正確的（單選題）答案 A. 無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者應(yīng)臥床休息1天 B. 無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者應(yīng)臥床休息1周 C. 無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者應(yīng)臥床休息2周 D. 無并發(fā)癥的急性心肌梗死患者應(yīng)臥床休息1月 E. 以上都不是14關(guān)于急性心肌梗死以下哪項(xiàng)處理最恰當(dāng)（單選題）答案 A. 急性心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量治療 B. 急性心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)使用洋地

19、黃藥強(qiáng)心治療 C. 急性心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)使用多巴胺升壓 D. 急性心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)使用磷酸二酯酶抑制劑增強(qiáng)心肌收縮力 E. 急性心肌梗死合并低血壓時(shí)應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果處理15以下哪項(xiàng)是急性心肌梗死溶栓治療的禁忌癥（單選題）答案 A. 5年前有腔隙性腦梗塞病史 B. 5年前有胃潰瘍出血病史 C. 10天前曾行乳腺癌根治術(shù) D. 1年前曾因急性心肌梗死用尿激酶溶栓治療 E. 準(zhǔn)備行緊急介入治療16以下哪項(xiàng)不能作為急性心肌梗死溶栓治療成功的證據(jù)（單選題）答案 A. 用藥后2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半 B. 用藥后1小時(shí)內(nèi)ST段回到等電位線 C. 血清乳酸脫氫酶的峰值出現(xiàn)于發(fā)病后第3天 D. 用藥后1小時(shí)出現(xiàn)加速性室性自主心律 E. 用藥后90分鐘行冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)血管阻塞17關(guān)于急性右心室心肌梗死以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（單選題）答案 A. 常與左心室心肌同時(shí)受累 B. 常合并緩慢性心律失常 C