1、慢性腎衰竭慢性腎衰竭1;.2 1CRF和和CKD的定義和臨床分期的定義和臨床分期2CRF的進展機制的進展機制3. CRF的臨床表現的臨床表現4. 延緩延緩CKD進展治療措施進展治療措施3CRF和和CKD的定義及臨床分期的定義及臨床分期4定義定義 慢性腎功能衰竭（慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因導致腎臟慢性進行性損害。臨床以代謝產）是各種原因導致腎臟慢性進行性損害。臨床以代謝產物和毒素潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常等表現為特征物和毒素潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂以及某些內分泌功能異常等表現為特征一組一組綜合征綜合征。 原發和繼發腎臟病持續進展的共同轉歸。原發和繼發腎臟病

2、持續進展的共同轉歸。 進行性，進行性，不可逆不可逆性性5 全世界：透析：全世界：透析：19901990年年 42 42萬萬6 6千人千人 2000 2000年年 106 106萬萬5 5千人千人 2010 2010年年 200 200萬萬 費用：費用：8080年代年代 2000 2000億億 90 90年代年代 4500 4500億億 本世紀第本世紀第1 1個個1010年年 萬余億萬余億 原因：慢性腎病（原因：慢性腎病（CKDCKD）6國內分期國內分期 分分 期期內生肌酐清除率內生肌酐清除率(ml/min)血漿肌酐血漿肌酐(mol/L)主要臨床表現主要臨床表現 代代 償償 期期50178無，但

3、腎臟儲備功能減低無，但腎臟儲備功能減低失失 代代 償償 期期腎功能不全期腎功能不全期2050186442輕度貧血，乏力，食欲減退輕度貧血，乏力，食欲減退腎功能衰竭期腎功能衰竭期1020451707酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，酸中毒，貧血，高磷、低鈣血癥，多尿、夜尿多尿、夜尿尿毒癥期尿毒癥期10707低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟低蛋白血癥，全身中毒癥狀，各臟器系統功能障礙器系統功能障礙7慢性腎臟病（慢性腎臟病（CKDCKD）的定義）的定義(1)(1)腎損害腎損害33個月，腎損害是指腎臟結構或功能的異常，伴個月，腎損害是指腎臟結構或功能的異常，伴/ /不伴不伴GFRGFR降低，表現為下降低，表

4、現為下列之一：列之一： 腎臟病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學異常。腎臟病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學異常。(2)GFR(2)GFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 233個月有或無腎損害的證據。個月有或無腎損害的證據。8 CKDCKD分期分期分期分期 描述描述 GFR GFR（ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2） 1 1腎損傷，腎損傷，GFRGFR正常或正常或 90 90 2 2腎損傷，腎損傷，GFRGFR輕度輕度 60 608989 3 3GFRGFR中度中度 30 305959 4 4GFRGFR嚴

5、重嚴重 15 152929 5 5腎衰竭腎衰竭 1515或透析或透析 腎損傷是指腎病理學異常或血液、尿液、影像學的檢查異常。腎損傷是指腎病理學異常或血液、尿液、影像學的檢查異常。9 CKD CKD分期對臨床工作的指導作用分期對臨床工作的指導作用 慢性腎臟病的分期和治療計劃慢性腎臟病的分期和治療計劃分期分期 描述描述 GFR GFR 治療計劃治療計劃 （ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2）1 1腎損傷腎損傷GFRGFR正常或正常或 90 90 CKD CKD病因的診斷和治病因的診斷和治 療合并癥療合并癥； 延緩疾病進展延緩疾病進展 減少心血管疾患危險減少心血管疾患危險 因素因

6、素2 2腎損傷腎損傷GFRGFR輕度輕度 60 608989 估計疾病是否會進估計疾病是否會進 展和進展速度展和進展速度3 3GFRGFR中度中度 30 305959 評價和治療并發癥評價和治療并發癥4 4GFRGFR嚴重嚴重 15 152929 準備腎臟替代治療準備腎臟替代治療5 5腎衰竭腎衰竭 1515或透析或透析 腎臟替代治療腎臟替代治療10CRF的病因及惡化機制的病因及惡化機制11 中國中國 歐歐 美美 慢性腎小球疾病慢性腎小球疾病 糖尿病腎病糖尿病腎病 高血壓腎小動脈硬化高血壓腎小動脈硬化 高血壓高血壓 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎小球疾病腎小球疾病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎多囊

7、腎 多囊腎多囊腎 其它其它 系統性紅斑狼瘡腎炎系統性紅斑狼瘡腎炎 病病 因因12（一）腎功能進行性惡化的機制（一）腎功能進行性惡化的機制腎小球高濾過腎小球高濾過腎小球基底膜通透性改變腎小球基底膜通透性改變血壓增高血壓增高脂質代謝紊亂脂質代謝紊亂腎小管間質損傷腎小管間質損傷發病機制發病機制13（二）尿毒癥癥狀的發病機制（二）尿毒癥癥狀的發病機制尿毒癥毒素尿毒癥毒素營養與代謝失調營養與代謝失調矯枉失衡學說矯枉失衡學說內分泌異常內分泌異常發病機制發病機制14“三高三高”學說學說 殘余腎單位負荷增加殘余腎單位負荷增加高灌注、高跨膜壓力、高濾過高灌注、高跨膜壓力、高濾過腎單位損壞、腎小球硬化腎單位損壞、

8、腎小球硬化足突融合、系膜細胞、基足突融合、系膜細胞、基質增生質增生毛細血管壓力增加、管壁毛細血管壓力增加、管壁增厚增厚內皮損傷、血小板聚集、內皮損傷、血小板聚集、血栓形成血栓形成15CRF的臨床表現及相應機制的臨床表現及相應機制16胃腸道胃腸道血液系統血液系統心血管系統心血管系統骨骼系統表現骨骼系統表現代謝酸中毒代謝酸中毒神經、肌肉系統神經、肌肉系統呼吸系統呼吸系統感染感染皮膚表現皮膚表現內分泌代謝紊亂內分泌代謝紊亂臨床表現臨床表現 17消化系統消化系統機制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質、酸堿平衡紊亂及中樞神經機制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質、酸堿平衡紊亂及中樞神經系統受損有關。系統

9、受損有關。 最早、最常見最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。、食管炎及消化道出血等。18心血管系統心血管系統 CRF腎血流量降低腎血流量降低腎素腎素-血管緊張素、血管緊張素、醛醛固酮固酮水、電解質代謝紊亂水、電解質代謝紊亂腎毒素聚集腎毒素聚集1.高血壓高血壓水鈉潴留水鈉潴留2.心力衰竭心力衰竭4.動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化3.心肌炎、心包炎心肌炎、心包炎代謝產物排泄障礙代謝產物排泄障礙19血液系統血液系統貧血貧血EPO腎毒素聚集腎毒素聚集骨髓抑制骨髓抑制紅細胞壽命縮短紅細胞壽命縮短食欲不振食欲不振

10、鐵、葉酸等攝入減少鐵、葉酸等攝入減少 CRF20血液系統血液系統腎毒素聚集腎毒素聚集血小板聚集、粘附能力血小板聚集、粘附能力下降下降血小板血小板3 3因子活力下降因子活力下降血管脆性增加血管脆性增加出血傾向出血傾向 CRF21肺活量降低，肺功能受損，肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降彌散下降肺門區呈中心性肺水腫，周圍肺區正常，呈肺門區呈中心性肺水腫，周圍肺區正常，呈“蝴蝶狀蝴蝶狀”分布。分布。尿毒癥性胸膜炎尿毒癥性胸膜炎 轉移性肺鈣化轉移性肺鈣化 呼吸系統呼吸系統22發病機制發病機制 肺水腫肺水腫 低蛋白血癥低蛋白血癥 間質性肺炎間質性肺炎 心力衰竭心力衰竭 肺毛細血管通透性增加肺毛細血管

11、通透性增加呼吸系統呼吸系統23神經、肌肉表現神經、肌肉表現外周神經外周神經感覺異常：感覺異常：“蟻行感蟻行感” 、“不安腿不安腿”或或“燒灼足燒灼足”綜合征綜合征 尿毒癥腦病尿毒癥腦病注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯亂、嚴重抽注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯亂、嚴重抽搐、撲翼樣震顫，進一步癲癇發作和昏迷搐、撲翼樣震顫，進一步癲癇發作和昏迷 。 終末期出現肌無力、肌萎縮及多發性肌炎。終末期出現肌無力、肌萎縮及多發性肌炎。24神經、肌肉表現神經、肌肉表現發病機制發病機制 尿毒癥毒素潴留尿毒癥毒素潴留 電解質和酸堿平衡紊亂電解質和酸堿平衡紊亂 感染感染 體液滲透壓改變體液滲透

12、壓改變 精神刺激精神刺激25皮膚表現皮膚表現皮膚瘙癢皮膚瘙癢皮膚灰黃皮膚灰黃皮膚青銅色變皮膚青銅色變尿素霜尿素霜轉移性鈣化轉移性鈣化 發病機制：發病機制：高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質。高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質。26 病理分型：病理分型：高轉化性骨病（甲旁亢骨病）：表現纖維性骨炎、骨質疏松、骨硬化。骨活檢高轉化性骨病（甲旁亢骨病）：表現纖維性骨炎、骨質疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細胞增多。示礦化率增高及破骨細胞增多。低轉化性骨病低轉化性骨病:表現骨軟化和骨質減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少。表現骨軟化和骨質減少。骨活檢示礦化率降低及骨形成減少。混合性骨病：上

13、述兩種病理共存。混合性骨病：上述兩種病理共存。骨骼系統表現骨骼系統表現27骨骼系統表現骨骼系統表現1 1、25(OH)25(OH)2 2D D3 3 鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂繼發性甲旁亢繼發性甲旁亢纖維性骨炎纖維性骨炎骨軟化骨軟化骨質疏松骨質疏松骨硬化骨硬化鋁中毒、鐵負荷過重、營養不良、貧血鋁中毒、鐵負荷過重、營養不良、貧血28水、電解質紊亂水、電解質紊亂早期，水、電解質平衡尚能維持；早期，水、電解質平衡尚能維持；中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當限制和使用利尿、鉀能力減退；

14、如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當限制和使用利尿劑等導致失鈉劑等導致失鈉 、失鉀、失鉀晚期，腎小球濾過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入晚期，腎小球濾過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導致鈉潴留，高血鉀過多，則易導致鈉潴留，高血鉀 。 29 （1 1）甲狀腺功能減退，）甲狀腺功能減退， 體溫減低蒼白、體溫減低蒼白、 （2 2） 1,25 1,25（OHOH）2D3 2D3 缺乏缺乏 甲旁亢腎性骨病甲旁亢腎性骨病 （3 3） EPO EPO生成減少生成減少 腎性貧血腎性貧血 （4 4）下丘腦）下丘腦- -垂體垂體- -調節紊亂調節紊亂 性功能減退，乳房發育性功能減退，乳房發育

15、性功能障礙性功能障礙 不孕、月經異常不孕、月經異常內分泌代謝紊亂內分泌代謝紊亂30感感 染染發病機制發病機制 免疫功能紊亂；免疫功能紊亂； 白細胞功能障礙；白細胞功能障礙； 細菌和病毒致病力相對增強；細菌和病毒致病力相對增強；部位部位 呼吸系統、泌尿系統、皮膚等。呼吸系統、泌尿系統、皮膚等。31 CRF的診斷及鑒別的診斷及鑒別32診診 斷斷 典型病例根據原發腎臟疾病的病史及現有的臨床表現，再加上血、尿常規、腎典型病例根據原發腎臟疾病的病史及現有的臨床表現，再加上血、尿常規、腎功能檢查等輔助檢查診斷并不困難。功能檢查等輔助檢查診斷并不困難。 確診慢性腎功能衰竭后，還應明確：確診慢性腎功能衰竭后，

16、還應明確： 1 1、慢性腎功能衰竭的病因：、慢性腎功能衰竭的病因： 2 2、引起腎功能惡化的誘因或加重因素：、引起腎功能惡化的誘因或加重因素： 3 3、腎功能衰竭的程度：、腎功能衰竭的程度： 33評估腎功能指標評估腎功能指標-eGFR-eGFR計算公式：計算公式：MDRD=186MDRD=186(Scr)-1.154(Scr)-1.154年齡年齡-0.203-0.203(0.742(0.742女性女性) )(1.210(1.210非裔美國人非裔美國人) ) =exp5.228-1.154 =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203ln(Scr)-0.203( (年年 齡齡)-)-

17、（0.2990.299女性）女性）+(0.192+(0.192非裔美國人非裔美國人) )Cockcroft-CaultCockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=(140-age)Ccr(ml/min)=(140-age)體重體重(Kg)(Kg)0.85(0.85(女女 性性)/(72)/(72Scr)Scr)34CRF的防治的防治35原發疾病及加重因素的治療原發疾病及加重因素的治療非透析治療非透析治療血液凈化治療血液凈化治療腎移植腎移植治治 療療 36 CKD危險因素的類型和舉例危險因素的類型和舉例37預防和糾正急性加重因素預防和糾正急性加重因素 血容量減少；血容量減少； 靜脈應

18、用造影劑；靜脈應用造影劑； 使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B B）；）； 非甾體類抗炎藥，包括環氧化酶非甾體類抗炎藥，包括環氧化酶2 2抑制劑；抑制劑； 血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素張素IIII受體拮抗劑；受體拮抗劑； 環孢霉素和免疫抑制劑；環孢霉素和免疫抑制劑； 尿路梗阻。尿路梗阻。38營養治療營養治療1. 保證足夠能量攝入，每日攝入量保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d；2. 低蛋白飲食低蛋白飲食(LPD)：攝入：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質，蛋白質， 其中

19、其中60%為高效價的動物蛋白，如雞、魚等。為高效價的動物蛋白，如雞、魚等。3.LPD加加-酮酸療法酮酸療法 優點：尿素氮生成率及下降率更明顯優點：尿素氮生成率及下降率更明顯 蛋白質代謝產物減少，代謝酸中毒改善蛋白質代謝產物減少，代謝酸中毒改善 可有效降低血磷、堿性磷酸酶和可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH 不會導致腎小球濾過率升高不會導致腎小球濾過率升高4.維生素：補充葉酸、維生素維生素：補充葉酸、維生素C、維生素、維生素B6,、維生素、維生素D等。等。39高血壓高血壓靶目標：靶目標：130/80mmHg（尿蛋白（尿蛋白1g/d)降壓藥物選擇原則：降壓藥物選擇原則： 對腎臟毒副作用小對腎臟毒副

20、作用小 對左心室肥大有恢復或抑制作用對左心室肥大有恢復或抑制作用 對腎功能惡化有延緩作用對腎功能惡化有延緩作用心血管病發癥的治療心血管病發癥的治療40ACEI腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統醛固酮系統(RAAS)(RAAS)心血管系統心血管系統: 血管收縮血管收縮 心肌肥厚心肌肥厚 重塑重塑腎臟腎臟: 腎素腎素 水鈉潴留水鈉潴留腎上腺素腎上腺素: 醛固酮醛固酮 兒茶酚胺兒茶酚胺腦腦: 交感興奮交感興奮 ADH血管緊張素原血管緊張素原乳糜酶、乳糜酶、組織蛋白酶組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮血管收縮PAI-1EDHF內皮素

21、內皮素氧應切力氧應切力無活性肽無活性肽緩激肽緩激肽血管舒張血管舒張t-PANO前列環素前列環素氧應切力氧應切力ACETabibiazar R,200141Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要擴張出球小動脈，降低濾過壓，減少尿蛋白，主要擴張出球小動脈，降低濾過壓，減少尿蛋白，延緩腎功能進展延緩腎功能進展腎小球腎小球腎小球囊腎小球囊入球小動脈入球小動脈出球小動脈出球小動脈 腎小球囊內壓腎小球囊內壓 白蛋白排出率白蛋白排出率ACEI/ARB對腎小球出、入球小動脈的擴張對腎小球出、入球小動脈的擴張42心血管病發癥的治療心血管

22、病發癥的治療ACEI/ARBACEI/ARB應用注意事項：應用注意事項： 定期監測血肌酐和血鉀變化；定期監測血肌酐和血鉀變化； 嚴重腎衰竭患者慎用；嚴重腎衰竭患者慎用； 雙側腎動脈或移植腎動脈狹窄雙側腎動脈或移植腎動脈狹窄43心力衰竭心力衰竭 1 1 限制鈉水攝入及大劑量利尿劑限制鈉水攝入及大劑量利尿劑 2 2 血管擴張劑血管擴張劑 3 3 洋地黃類強心劑洋地黃類強心劑 4 4 血液凈化療法血液凈化療法 5 5 糾正電解質紊亂和酸堿平衡糾正電解質紊亂和酸堿平衡 6 6 糾正貧血糾正貧血 心血管病發癥的治療心血管病發癥的治療44心包炎心包炎 加強透析；加強透析； 心包內注射糖皮質激素；心包內注射

23、糖皮質激素； 部分心包切除。部分心包切除。心血管病發癥的治療心血管病發癥的治療45造血系統造血系統 1 1 重組人紅細胞生成素（重組人紅細胞生成素（r-HuEPOr-HuEPO），副作用：血壓高，頭痛，偶有癲癇發作。），副作用：血壓高，頭痛，偶有癲癇發作。 目標：目標：Hct3035%Hct3035%，血紅蛋白，血紅蛋白100120g/L100120g/L。 2 2 鐵劑鐵劑 3 3 葉酸葉酸 46腎性骨病腎性骨病 調節鈣、磷的代謝調節鈣、磷的代謝 限制飲食中磷的攝入限制飲食中磷的攝入 磷結合劑的使用磷結合劑的使用 補充鈣劑補充鈣劑補充補充1,25(OH)2D31,25(OH)2D3甲狀旁腺次

24、全切除甲狀旁腺次全切除47糾正水電解質及酸堿失衡糾正水電解質及酸堿失衡水鈉潴留：限水鈉，根據病情利尿水鈉潴留：限水鈉，根據病情利尿, ,透析；透析；高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降 鉀，無效立即透析。鉀，無效立即透析。酸中毒：補充碳酸氫鈉；嚴重及時血液透析酸中毒：補充碳酸氫鈉；嚴重及時血液透析48控制感染控制感染 原則：原則：根據藥敏試驗選擇有效、腎毒性最小的抗生素。根據藥敏試驗選擇有效、腎毒性最小的抗生素。藥物代謝藥物代謝排泄途徑排泄途徑肌酐清除率肌酐清除率透析透析調整藥物劑量調整藥物劑量49腸道清除療法腸道清除療法口服吸附劑療法：氧化淀粉，口服吸附劑

25、療法：氧化淀粉， 活性碳等活性碳等甘露醇腹瀉療法甘露醇腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥腹瀉療法中藥灌腸療法中藥灌腸療法50透析療法透析療法腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析51血液透析血液透析 利用對流、滲透、彌散和吸附等原理，通過半透膜與透析液進行物質交換，清除利用對流、滲透、彌散和吸附等原理，通過半透膜與透析液進行物質交換，清除血液中內源性或外源性致病物質（代謝產物、內源性抗體、異常血漿成分、水分等血液中內源性或外源性致病物質（代謝產物、內源性抗體、異常血漿成分、水分等），以達到凈化血液的目的。），以達到凈化血液的目的。52血液透析指征一般指征一般指征有尿毒癥的臨床表現，血清肌酐有尿毒癥的臨床表現，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。53血液透析指征早期透析指征早期透析指征腎衰竭進展迅速，全身狀態