1、鼻內鏡手術后患者病例回顧1.一般資料病例資料姓名 性別 職業 年齡 第 次入院 住院號 地址 郵編 電話 出生日期：_年_月_日 性別：男 女 婚否：已 未 身 高：_ cm 體重：_ kg 職業：_ 體溫（腋溫）：_ 血壓：_ / _ mmhg呼吸：_次/分 靜息心率：_次/分文化程度：大學（包括大專） 研究生 其它 病 程: 年 月 (從第一次發病至此次就診的時間)家 族 史： 無 有 其它醫院治療：無 有 藥物過敏史: 無 有(如有，請詳細記載) 手術及外傷及輸血史: 無 有(如有，請詳細記載) 入院時間 年 月 日 入院診斷 出院時間 年 月 日 出院診斷 手術日期 年 月 日 手術名

2、稱 圍手手術期處理_術后感染 無 有(如有，請詳細記載) 抗生素應用： 無 有_聯輸血： 無 有_ml出院情況： 治愈 好轉 一般 無效 觀察醫生簽名： 日期： 年 月 日2.治療前后癥狀及體征評分癥狀（主癥）體征評分得分 (“”）治療前治療后鼻塞無正常0分偶有鼻塞或呼吸不利輕度1分交替性或間歇性鼻塞中度2分雙側鼻腔持續性阻塞重度3分黏濃涕無正常0分中鼻道或嗅裂有膿涕，或擤鼻5次日 輕度1分中鼻道、嗅裂或下鼻道積粘膿量較多，或擤鼻數51次日 中度2分總鼻道充滿粘涕或黃膿涕，或擤鼻數10次日以上，膿涕特多，自行流出鼻外重度3分頭痛無正常0分頭微痛，或偶有頭痛輕度1分頭痛時作，或時作時止中度2分整

3、天頭痛，或頭痛難忍，持續不解重度3分次癥評分得分 (“”）嗅覺減退無0分有1分竇區壓痛無0分有1分鼻甲腫大鼻粘膜充血，中下鼻甲輕度充血腫大，鼻道間隙12mm輕度1分鼻粘膜充血明顯，中下鼻甲明顯充血腫大，鼻道間隙1mm中度2分鼻粘膜重度充血，中下鼻甲嚴重充血腫大，鼻道無間隙重度3分 鼻出血無 0分有1分總分治療前： 治療后：觀察醫生簽名： 日期： 年 月 日3.鼻內新生物（選擇“是”請繼續填寫）鼻腔內新生物是 否 如果是請繼續填寫是否做病理檢查是 否 性質：息肉 良性腫瘤 惡性腫瘤 其它_是否選擇手術切除否 否 4.輔助檢查結果常規檢查項目結果描述血常規 是 否指標均正常 異常指標 請詳述_小便

4、常規 是 否指標均正常 異常指標 請詳述_大便常規 是 否指標均正常 異常指標 請詳述_肝腎功能 是 否指標均正常 異常指標 請詳述_心電圖是 是 否指標均正常 異常指標 請詳述_凝血全套 是 否指標均正常 異常指標 請詳述_感染系列 是 否指標均正常 異常指標 請詳述_影像檢查 是 否ct mri x線 結果_觀察醫生簽名： 日期： 年 月 日5治療方式（選擇“手術治療者”請繼續填寫5、6、7）治療方式保守治療 手術治療鼻內鏡手術麻醉方式 全麻 局麻 是否行聯合徑路 是 否 是否行顱底手術 是 否 出血量 少 正常 多 術區清理是否徹底 是 否 6.手術效果評估lund-kennedy內鏡黏

5、膜形態評分系統特征側別基線術后3個月術后6個月術后1年息肉 是 否左右水腫 是 否左右鼻漏 是 否左右瘢痕 是 否左右結痂 是 否左右總分 評分標準：息肉：0=無息肉，1=息肉僅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；水腫：0=無，l=輕度，2=嚴重；鼻漏：0=無，1=清亮、稀薄鼻漏，2=黏稠、膿性鼻漏；瘢痕：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術療效評定）；結痂：0=無，1=輕，2=重（僅用于手術療效評定）；每側010分，總分020分觀察醫生簽名： 日期： 年 月 日7手術前后影像檢查結果評分8.療效評定標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準9、中藥新藥臨床研究指導原則10制定：檢查部位

6、左 側右 側術前術后術前術后鼻腔 鼻竇上頜竇前組篩竇后組篩竇蝶竇額竇竇口鼻道復合體每側總分評分標準：鼻竇：0=無異常，1=部分渾濁，2=全部渾濁；竇口鼻道復合體：0=無阻塞，2=阻塞；每側012分，總分024分痊愈：治療后癥狀恢復正常，體征基本消失，治療前后積分療效指數n90；顯效：治療后癥狀接近正常，體征大部分消失，治療前后積分療效指數66.67n90；有效：治療后癥狀體征較前減輕，治療前后積分療效指數33.33n66.67；無效：治療前后癥狀體征無明顯改變，治療前后積分療效指數n33.33。注：計算公式（尼莫地平法）為：療效指數n=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%。9.臨床觀察療效判定：實際病例數痊愈（例）顯效（例）有效（例）無效（例）愈顯率（%）觀察醫生簽名： 日期： 年 月 日10.治療期間不良事件不良事