1、1波形分析波形分析美國偉康醫(yī)療（上海）辦事處美國偉康醫(yī)療（上海）辦事處21.1. 引引 言言現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)監(jiān)測(cè)參數(shù)外現(xiàn)代呼吸機(jī)除提供各種有關(guān)監(jiān)測(cè)參數(shù)外, , 同時(shí)能提供機(jī)械通氣時(shí)壓力同時(shí)能提供機(jī)械通氣時(shí)壓力, ,流速流速, ,容容積和各種呼吸環(huán)積和各種呼吸環(huán). . 目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征目的是根據(jù)各種不同呼吸波形曲線特征, ,來指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)來指導(dǎo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī), , 如通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、呼吸機(jī)和患者如通氣模式是否合適、人機(jī)對(duì)抗、氣道阻塞、呼吸回路有無漏氣、呼吸機(jī)和患者在呼吸過程中所作之功、在呼吸過程中所作之功、 評(píng)估機(jī)械通氣時(shí)效果和使用

2、支氣管擴(kuò)張劑的療效等評(píng)估機(jī)械通氣時(shí)效果和使用支氣管擴(kuò)張劑的療效等. . 有效的機(jī)械通氣支持有效的機(jī)械通氣支持/ /治療是通氣過程中的壓力、流速和容積相互的作用而達(dá)到治療是通氣過程中的壓力、流速和容積相互的作用而達(dá)到以下目的以下目的: :A. A. 能維持血?dú)饽芫S持血?dú)? /血血pHpH的基本要求的基本要求( (即即PaCOPaCO2 2和和pHpH正常正常, PaO, PaO2 2達(dá)到基本期望值達(dá)到基本期望值) )B. B. 無氣壓傷、容積傷或肺泡傷無氣壓傷、容積傷或肺泡傷. .C. C. 患者呼吸不同步情況減低到最少且少用鎮(zhèn)靜劑患者呼吸不同步情況減低到最少且少用鎮(zhèn)靜劑. .D. D. 患者呼

3、吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù)患者呼吸肌得到適當(dāng)?shù)男菹⒑涂祻?fù). .32. 2. 流速流速- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線(F-T curve)(F-T curve)呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體流動(dòng)量或氣體流動(dòng)時(shí)變化之量流速呼吸機(jī)在單位時(shí)間內(nèi)輸送出氣體流動(dòng)量或氣體流動(dòng)時(shí)變化之量流速- -時(shí)間曲線的橫時(shí)間曲線的橫軸代表時(shí)間軸代表時(shí)間(sec), (sec), 縱軸代表流速縱軸代表流速(Flow=V=LPM), (Flow=V=LPM), 在橫軸上部代表吸氣流速在橫軸上部代表吸氣流速, ,橫軸橫軸下部代表呼氣流速下部代表呼氣流速. . 曾有八種吸氣流速波形曾有八種吸氣流速波形 FGH42.1. 2.1. 吸氣流速波

4、形吸氣流速波形( (見圖見圖1 )1 )52.1.1 2.1.1 吸氣流速的波型吸氣流速的波型( (類型類型) )流速流速流速流速圖圖2. VCV2. VCV吸氣流速波形吸氣流速波形Square=Square=方波方波Decelerating=Decelerating=遞減波遞減波Accelerating=Accelerating=遞增波遞增波Sine=Sine=正弦波正弦波吸吸氣氣呼呼氣氣 時(shí)時(shí)間間62.1.2 AutoFlow(2.1.2 AutoFlow(自動(dòng)控制吸氣流速波自動(dòng)控制吸氣流速波) )圖圖3. AutoFlow3. AutoFlow吸氣流速是吸氣流速是VCVVCV中吸氣中吸氣

5、流速的一種新的功能流速的一種新的功能, , 根據(jù)當(dāng)前的肺根據(jù)當(dāng)前的肺順應(yīng)性和系統(tǒng)阻力及設(shè)置的潮氣量而順應(yīng)性和系統(tǒng)阻力及設(shè)置的潮氣量而自動(dòng)控制吸氣峰流速自動(dòng)控制吸氣峰流速( (采用遞減波形采用遞減波形),),在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)以最低的氣道壓在剩余的吸氣時(shí)間內(nèi)以最低的氣道壓力完成潮氣量的輸送力完成潮氣量的輸送, , 當(dāng)阻力或順應(yīng)當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時(shí)性發(fā)生改變時(shí), , 每次供氣時(shí)的氣道壓每次供氣時(shí)的氣道壓力變化幅度在力變化幅度在+3-3cmH2O, +3-3cmH2O, 不超過報(bào)不超過報(bào)警壓力高限警壓力高限 -5cmH2O, -5cmH2O, 并允許在平臺(tái)并允許在平臺(tái)期內(nèi)可自主呼吸期內(nèi)可自主呼吸

6、, , 適用于各種適用于各種VCVVCV和和PCVPCV所衍生的各種通氣模式所衍生的各種通氣模式. .72.2 2.2 呼氣流速波形呼氣流速波形吸氣流吸氣流速速時(shí)間時(shí)間(sec)(sec)呼氣流呼氣流速速82.3 2.3 流速波形流速波形(F-T curve)(F-T curve)的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用2.3.1 2.3.1 吸氣流速曲線分析吸氣流速曲線分析-鑒別呼吸類型鑒別呼吸類型( (圖圖5)5) 左側(cè)為左側(cè)為VCVVCV的強(qiáng)制通氣的強(qiáng)制通氣, , 吸氣吸氣流速的波形可選擇為方波流速的波形可選擇為方波, ,遞減遞減波波 中圖為自主呼吸的正弦波中圖為自主呼吸的正弦波, , 是是由于吸、呼氣峰流

7、速比機(jī)械通由于吸、呼氣峰流速比機(jī)械通氣的正弦波均小得多氣的正弦波均小得多, , 且吸氣且吸氣流速波形態(tài)不完全似正弦型流速波形態(tài)不完全似正弦型. .右側(cè)圖為壓力支持流速波右側(cè)圖為壓力支持流速波, ,吸氣吸氣流速突然下降至流速突然下降至0 0是遞減波在吸是遞減波在吸氣過程中吸氣流速遞減至氣過程中吸氣流速遞減至呼氣呼氣靈敏度的閾值靈敏度的閾值 92.3.2 2.3.2 在定容型通氣中識(shí)別所選擇的吸氣流速波型在定容型通氣中識(shí)別所選擇的吸氣流速波型圖圖6 6 以以VCVVCV為基礎(chǔ)的指令通為基礎(chǔ)的指令通氣所選擇的三種波型氣所選擇的三種波型( (正弦正弦波基本淘汰波基本淘汰). ). 而呼氣波形而呼氣波形

8、形狀基本類同形狀基本類同. . 本圖顯示了本圖顯示了吸氣相的三種波形吸氣相的三種波形. . 在定壓型通氣在定壓型通氣(PCV)(PCV)中目中目前均采用遞減波前均采用遞減波! !方波方波遞 減遞 減波波吸吸氣氣呼呼氣氣正弦波正弦波102.3.3 2.3.3 判斷指令通氣過程中有無自主呼吸判斷指令通氣過程中有無自主呼吸圖圖7 7中中A A為指令通氣吸氣流速波為指令通氣吸氣流速波, B, B為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸為在指令吸氣過程中有一次自主呼吸, , 在吸氣在吸氣流速波出現(xiàn)切跡流速波出現(xiàn)切跡, C, C為人機(jī)不同步而使潮氣量減少為人機(jī)不同步而使潮氣量減少, , 在吸氣流速前有微小呼氣流速

9、在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結(jié)束時(shí)出現(xiàn)自主呼吸且在指令吸氣近結(jié)束時(shí)出現(xiàn)自主呼吸, , 而使呼氣流速減少而使呼氣流速減少. .112.3.4 2.3.4 吸氣時(shí)間不足的曲線吸氣時(shí)間不足的曲線( (圖圖8)8)左側(cè)在設(shè)置的吸氣過程內(nèi)吸氣流速未降至左側(cè)在設(shè)置的吸氣過程內(nèi)吸氣流速未降至0, 0, 說明吸氣時(shí)間不足說明吸氣時(shí)間不足, , 圖內(nèi)虛線的呼氣流圖內(nèi)虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至速開始說明吸氣流速巳降至0 0吸氣時(shí)間足夠吸氣時(shí)間足夠, ,在降至在降至0 0后持續(xù)一短時(shí)間在后持續(xù)一短時(shí)間在VCVVCV中是吸氣后中是吸氣后摒氣時(shí)間摒氣時(shí)間. . 右側(cè)圖是右側(cè)圖是PCV(PCV(均采

10、用遞減波均采用遞減波) )的吸氣時(shí)間的吸氣時(shí)間: : 圖中圖中(A)(A)是吸氣末流速巳降至是吸氣末流速巳降至0 0說明吸氣時(shí)說明吸氣時(shí)間合適且稍長(zhǎng)間合適且稍長(zhǎng), (, (注意注意PCVPCV無吸氣后摒氣時(shí)間無吸氣后摒氣時(shí)間). (B). (B)的吸氣末流速未降至的吸氣末流速未降至0,0,說明吸氣說明吸氣時(shí)間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)時(shí)間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達(dá)標(biāo)( (下述下述), ), 只有相應(yīng)增加吸氣時(shí)間才能不增只有相應(yīng)增加吸氣時(shí)間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加加吸氣壓力情況下使潮氣量增加. .122.3.5 2.3.5 從吸氣流速檢查有泄漏從吸氣流速檢查有泄漏( (

11、圖圖9)9)當(dāng)呼吸回路中存在泄漏當(dāng)呼吸回路中存在泄漏,(,(如氣管插管氣束泄漏如氣管插管氣束泄漏,NIV,NIV面罩漏氣面罩漏氣, ,回路連接有泄漏回路連接有泄漏) )而流而流量觸發(fā)值又小于泄漏速度量觸發(fā)值又小于泄漏速度, ,在吸氣流速曲線的基線在吸氣流速曲線的基線( (即即0 0升升/ /分分) )和圖形之間的距離和圖形之間的距離( (即即圖中虛形部分圖中虛形部分) )為實(shí)際泄漏速度為實(shí)際泄漏速度, , 此時(shí)宜適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量此時(shí)宜適當(dāng)加大流量觸發(fā)值以補(bǔ)償泄漏量( (升升/ /分分) )132.3.6 2.3.6 根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度根據(jù)吸氣流速調(diào)節(jié)呼氣靈敏度(Esens

12、) (Esens) 見圖見圖1010自主呼吸時(shí)當(dāng)吸氣流速降至原峰流速自主呼吸時(shí)當(dāng)吸氣流速降至原峰流速25%25%或?qū)嶋H吸氣流速降至或?qū)嶋H吸氣流速降至5 5升升/ /分時(shí)分時(shí), , 呼氣閥門呼氣閥門打開呼吸機(jī)切換為呼氣打開呼吸機(jī)切換為呼氣. . 此流速的臨界值即呼氣靈敏度此流速的臨界值即呼氣靈敏度. . 以往此臨界值由廠方固以往此臨界值由廠方固定定, , 操作者不能調(diào)節(jié)操作者不能調(diào)節(jié)( (圖圖1010左側(cè)左側(cè)), ), 現(xiàn)在有的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)現(xiàn)在有的呼吸機(jī)呼氣靈敏度可供用戶調(diào)節(jié)( (圖圖1010右側(cè)右側(cè)). ). 右側(cè)圖右側(cè)圖A A因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的因回路存在泄漏或預(yù)設(shè)的Ese

13、nsEsens過低過低, , 以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣以致呼吸機(jī)持續(xù)送氣, , 導(dǎo)致導(dǎo)致吸氣時(shí)間過長(zhǎng)吸氣時(shí)間過長(zhǎng). B. B適當(dāng)?shù)貙⑦m當(dāng)?shù)貙sensEsens調(diào)高及時(shí)切換為呼氣調(diào)高及時(shí)切換為呼氣, , 但過高的但過高的EsensEsens使切換呼使切換呼氣過早氣過早, , 無法滿足吸氣的需要無法滿足吸氣的需要. . 故在故在PSVPSV中中EsensEsens需和壓力上升時(shí)間根據(jù)波形結(jié)合需和壓力上升時(shí)間根據(jù)波形結(jié)合一起來調(diào)節(jié)一起來調(diào)節(jié). .142.4 2.4 呼氣流速波形的臨床意義呼氣流速波形的臨床意義2.4.1 2.4.1 初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣初步判斷支氣管情況和主動(dòng)或被動(dòng)呼氣(

14、(圖圖11)11)圖圖1111左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, , 呼氣時(shí)間稍短呼氣時(shí)間稍短, , 實(shí)線反映呼氣阻力增加實(shí)線反映呼氣阻力增加, , 呼氣呼氣時(shí)延長(zhǎng)時(shí)延長(zhǎng). . 右側(cè)圖虛線反映是自然的被動(dòng)呼氣右側(cè)圖虛線反映是自然的被動(dòng)呼氣, , 而實(shí)線反映患者主動(dòng)用力呼氣而實(shí)線反映患者主動(dòng)用力呼氣, , 單單純從本左右圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì)純從本左右圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì). . 尚需結(jié)合壓力尚需結(jié)合壓力- -時(shí)間曲線一起判斷即時(shí)間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì)可了解其性質(zhì). .152.4.2 2.4.2 判斷有無判斷有無Auto-PEEPAuto-PEEP的存在的存

15、在( (圖圖12)12)吸氣流速選用方波吸氣流速選用方波, ,呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開始之前呼氣末流速未回復(fù)到呼氣流速波形在下一個(gè)吸氣相開始之前呼氣末流速未回復(fù)到0 0位位, , 說明有說明有Auto-PEEP( PEEPi)Auto-PEEP( PEEPi)存在存在. . 注意圖中的注意圖中的A,BA,B和和C C其呼氣末流速高低不一其呼氣末流速高低不一, B, B呼呼氣末流速最高氣末流速最高, ,依次為依次為A,C. A,C. 在實(shí)測(cè)在實(shí)測(cè)Auto-PEEPAuto-PEEP壓力也高低不一壓力也高低不一. .Auto-PEEPAuto-PEEP是由于平臥位是由于平臥位(45(45歲以上

16、歲以上), ), 呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng)呼氣時(shí)間設(shè)置不適當(dāng), , 采用反比通氣或因肺采用反比通氣或因肺部疾病或肥胖者所引起部疾病或肥胖者所引起, , 是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉, , 以致吸入的潮氣量未以致吸入的潮氣量未完全呼出完全呼出, , 使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致使氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓所致. . 162.4.32.4.3評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑的療效( (圖圖13)13)圖圖1313中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化中支氣管擴(kuò)張劑治療前后在呼氣流速波上的變化, A, A代表呼出氣的峰流速代表呼出氣的峰流速, B, B代表代表從峰

17、流速回復(fù)到從峰流速回復(fù)到0 0位的時(shí)間位的時(shí)間. . 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A A增加增加, , 有效呼出時(shí)間有效呼出時(shí)間B B縮短縮短, , 說明用藥后支氣管情況改善說明用藥后支氣管情況改善. .173.1 VCV3.1 VCV的壓力的壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線(P-Tcurve)(P-Tcurve) ( (圖圖14) 14) 一個(gè)呼吸周期由吸氣和呼氣所組成一個(gè)呼吸周期由吸氣和呼氣所組成, , 這兩時(shí)期均包含有流速相和無流速相這兩時(shí)期均包含有流速相和無流速相. . 在在VCVVCV中吸中吸氣期無流速相是無氣體進(jìn)入肺內(nèi)氣期無流速相是無氣體進(jìn)入肺內(nèi)( (即吸氣后摒氣期即吸氣

18、后摒氣期), PCV), PCV的吸氣期始終是有流速相期的吸氣期始終是有流速相期( (無吸氣后摒氣無吸氣后摒氣).). 壓力壓力- -時(shí)間曲線反映了氣道壓力時(shí)間曲線反映了氣道壓力(Paw)(Paw)的逐步變化的逐步變化( (圖圖14), 14), 縱軸為氣道壓力縱軸為氣道壓力, ,單位是單位是cmHcmH2 2O(1 cmHO(1 cmH2 2O=0.981 mbar), O=0.981 mbar), 橫軸是時(shí)間以秒橫軸是時(shí)間以秒(sec)(sec)為單位為單位, , 183.1.13.1.1平均氣道壓平均氣道壓(mean Paw (mean Paw 或或Pmean)( Pmean)( 圖圖1

19、5)15)平均氣道壓是通過壓力曲線下的區(qū)域面積計(jì)算而得平均氣道壓是通過壓力曲線下的區(qū)域面積計(jì)算而得, , 直接受吸氣時(shí)間影響直接受吸氣時(shí)間影響. . 圖圖1515中虛點(diǎn)面積在特定的時(shí)間間隔上所計(jì)算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓中虛點(diǎn)面積在特定的時(shí)間間隔上所計(jì)算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓. . 它在正它在正壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果壓通氣時(shí)與肺泡充盈效果( (即氣體交換即氣體交換) )和心臟灌注效果相關(guān)和心臟灌注效果相關(guān), , 氣道峰壓氣道峰壓, PEEP, PEEP和吸和吸/ /呼比均影響它的升降呼比均影響它的升降. A-B. A-B為吸氣時(shí)間為吸氣時(shí)間, B-C, B-C為呼氣時(shí)間為呼氣時(shí)間

20、, PIP=, PIP=吸氣峰壓吸氣峰壓, , Baseline=Baseline=呼吸基線呼吸基線(=0(=0或或PEEP). PEEP). 一般平均氣道壓一般平均氣道壓=10-15cmH2O, =10-15cmH2O, 不大于不大于30cmH2O.30cmH2O.193.2 PCV3.2 PCV的壓力的壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線( (圖圖16)16)與與VCVVCV壓力壓力- -時(shí)間曲線不同時(shí)間曲線不同, , 氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力氣道壓力在吸氣開始時(shí)從基線壓力(0(0或或PEEP)PEEP)快速增快速增加至設(shè)置的水平呈平臺(tái)樣式加至設(shè)置的水平呈平臺(tái)樣式, , 并在呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣時(shí)

21、間內(nèi)保持恒定并在呼吸機(jī)設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)保持恒定. . 在呼氣相在呼氣相, , 壓力下降和壓力下降和VCVVCV一樣回復(fù)至基線壓力水平一樣回復(fù)至基線壓力水平, , 本圖基線壓力為本圖基線壓力為5 cmH2O5 cmH2O是醫(yī)源性是醫(yī)源性PEEP. PEEP. 呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無法達(dá)到預(yù)置水平呼吸回路有泄漏時(shí)氣道壓無法達(dá)到預(yù)置水平. . 203.2.1 3.2.1 壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間( (壓力上升斜率或梯度壓力上升斜率或梯度) )壓力上升時(shí)間是在吸氣時(shí)間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)所需的時(shí)間壓力上升時(shí)間是在吸氣時(shí)間內(nèi)使設(shè)定的氣道壓力達(dá)到目標(biāo)所需的時(shí)間, , 事實(shí)上是調(diào)事實(shí)上是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸

22、氣流速大小節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速大小, , 使達(dá)到目標(biāo)時(shí)間縮短或延長(zhǎng)使達(dá)到目標(biāo)時(shí)間縮短或延長(zhǎng). a,b,c. a,b,c分別代表三種不同的壓分別代表三種不同的壓力上升時(shí)間力上升時(shí)間, , 快慢不一快慢不一. . 調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少調(diào)節(jié)上升時(shí)間即是調(diào)節(jié)呼吸機(jī)吸氣流速的增加或減少, , a,b,ca,b,c流速高低不一流速高低不一, , 壓力上升時(shí)間快慢也不一壓力上升時(shí)間快慢也不一, , 吸氣流速越大吸氣流速越大, , 壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短壓力達(dá)標(biāo)時(shí)間越短( (上圖上圖). ). 反之亦然反之亦然. .213.3.1a 3.3.1a 識(shí)別呼吸類型識(shí)別呼吸類型( (圖圖18) 18

23、) 基線壓力未回復(fù)到基線壓力未回復(fù)到0, 0, 均使用了均使用了PEEP. PEEP. 且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā)且患者觸發(fā)呼吸機(jī)是使用了壓力觸發(fā), , 若使用若使用了流量觸發(fā)了流量觸發(fā), , 則不論是則不論是CMVCMV或或AMV, AMV, 在基線壓力均無向下折返小波在基線壓力均無向下折返小波(A(A點(diǎn)處點(diǎn)處)! )! 左側(cè)圖在左側(cè)圖在基線壓力均無向下折返小波基線壓力均無向下折返小波(A), (A), 呼吸機(jī)完全控制患者呼吸呼吸機(jī)完全控制患者呼吸, , 此為此為CMVCMV模式模式. . 右側(cè)在右側(cè)在吸氣開始均有向下折返的壓力小波吸氣開始均有向下折返的壓力小波, , 這是患者觸發(fā)了呼

24、吸機(jī)且達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)這是患者觸發(fā)了呼吸機(jī)且達(dá)到觸發(fā)閾使呼吸機(jī)進(jìn)行了一次輔助通氣行了一次輔助通氣, , 此為此為AMVAMV模式模式.223.3.1.b 3.3.1.b 自主呼吸自主呼吸(SPONT/CPAP)(SPONT/CPAP)和壓力支持通氣和壓力支持通氣(PSV/ASB) (PSV/ASB) 圖圖19.19.圖圖1919均為自主呼吸使用了均為自主呼吸使用了PEEP, PEEP, 在在A A處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣處曲線在基線處向下折返代表負(fù)壓吸氣, , 而而B B處曲線向上折返代表正壓呼氣處曲線向上折返代表正壓呼氣, , 此即是自主呼吸此即是自主呼吸, , 若基線壓力大于

25、若基線壓力大于0 0則稱之為則稱之為CPAP.CPAP.右側(cè)圖吸氣開始時(shí)有向下折返波以后壓力上升右側(cè)圖吸氣開始時(shí)有向下折返波以后壓力上升, , 此非輔助呼吸此非輔助呼吸(AMV)(AMV)而是壓力支持而是壓力支持通氣通氣, , 原因是兩個(gè)壓力波的吸氣時(shí)間有差別原因是兩個(gè)壓力波的吸氣時(shí)間有差別, , 出現(xiàn)平臺(tái)出現(xiàn)平臺(tái)(Plateau)(Plateau)是吸氣時(shí)間長(zhǎng)是吸氣時(shí)間長(zhǎng) ( (并非是并非是PCVPCV的的AMV), AMV), 而最右側(cè)壓力波無平臺(tái)是由于吸氣時(shí)間短而最右側(cè)壓力波無平臺(tái)是由于吸氣時(shí)間短. . 注意壓力支持通氣注意壓力支持通氣是必需在患者自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持是必需在患者

26、自主呼吸基礎(chǔ)上才可有壓力支持, , 而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不而自主呼吸的吸氣時(shí)間并非恒定不變變, , 因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度因此根據(jù)吸氣時(shí)間和肺部情況尚需調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間和呼氣靈敏度. .233.3.1c 3.3.1c 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(SIMV) (SIMV) 圖圖2020.圖圖2020中黑影部分是中黑影部分是SIMVSIMV每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗每個(gè)呼吸周期起始段的觸發(fā)窗, , 通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的通常占每個(gè)呼吸周期時(shí)間的25-25-60%. 60%. 在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度在觸發(fā)窗期間內(nèi)自主呼吸達(dá)到觸發(fā)靈敏度

27、, , 呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣呼吸機(jī)即輸送一次同步指令通氣( (即設(shè)即設(shè)置的潮氣量或吸氣峰壓置的潮氣量或吸氣峰壓), ), 若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí)若無自主呼吸或自主呼吸較弱不能觸發(fā)時(shí), , 在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣呼吸機(jī)自動(dòng)給一次指令通氣. . 此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸此后在呼吸周期的剩余時(shí)間內(nèi)允許患者自主呼吸, , 即使自即使自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾, ,呼吸機(jī)也不給指令通氣呼吸機(jī)也不給指令通氣, , 但可給予一次但可給予一次PS(PS(需預(yù)設(shè)需預(yù)設(shè)). ). 圖中笫二、圖中笫二、五個(gè)周期說明觸發(fā)窗期巳消逝五個(gè)周

28、期說明觸發(fā)窗期巳消逝, , 圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓圖中雖有向下折返的自主呼吸負(fù)壓, , 但呼吸機(jī)給的是指但呼吸機(jī)給的是指令通氣并非同步指令通氣令通氣并非同步指令通氣. . 第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾第一、三、四、六均為在觸發(fā)窗期內(nèi)自主呼吸力達(dá)到觸發(fā)閾呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣呼吸機(jī)給予一次同步指令通氣. . 243.3.1d 3.3.1d 雙水平正壓通氣雙水平正壓通氣(BIPAP) (BIPAP) 圖圖2121BIPAPBIPAP屬于屬于PCVPCV所衍生的模式所衍生的模式, , 即在兩個(gè)不同壓力水平上患者尚可進(jìn)行自主呼吸即在兩個(gè)不同壓力水平上患者尚可進(jìn)行自主

29、呼吸. . 圖圖2121左側(cè)是左側(cè)是PCVPCV吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無自主呼吸吸氣峰壓呈平臺(tái)狀無自主呼吸, , 而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有而右側(cè)不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸自主呼吸, , 在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持在自主呼吸基礎(chǔ)上尚可進(jìn)行壓力支持. . 高壓高壓(Phigh)(Phigh)相當(dāng)于相當(dāng)于VCVVCV中的平臺(tái)中的平臺(tái)壓壓, , 低壓低壓(Plow)(Plow)相當(dāng)于相當(dāng)于PEEP, ThighPEEP, Thigh相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間相當(dāng)于呼吸機(jī)的吸氣時(shí)間(Ti), Tlow(Ti), Tlow相當(dāng)于呼吸相當(dāng)于呼吸機(jī)的呼氣時(shí)間機(jī)的呼氣時(shí)間(Te), (Te),

30、呼吸機(jī)的頻率呼吸機(jī)的頻率=60/Thigh+Tlow.=60/Thigh+Tlow.253.3.1e BIPAP3.3.1e BIPAP和和VCVVCV在壓力在壓力- -時(shí)間曲線上差別圖時(shí)間曲線上差別圖2222圖圖22 BIPAP22 BIPAP與與VCVVCV在壓力在壓力的差別的差別圖圖23 23 高高, ,低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)與自主呼吸低壓互相轉(zhuǎn)換時(shí)與自主呼吸的同步的同步263.3.1f BIPAP3.3.1f BIPAP衍生的其他形式衍生的其他形式BIPAPBIPAP圖圖24 CMV/AMV-BIPAP 24 CMV/AMV-BIPAP 圖圖25 SIMV-BIPAP25 SIMV-BIPAP

31、 圖圖26 APRV 26 APRV 圖圖27 CPAP 27 CPAP 273.3.2 3.3.2 評(píng)估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng)評(píng)估吸氣觸發(fā)閾是否適當(dāng)( (見圖見圖28)28)壓力觸發(fā)閾壓力觸發(fā)閾=PEEP=PEEPTrig.(Sens.)cmH2O, Trig.(Sens.)cmH2O, 圖圖2828中中PEEP=0 PEEP=0 壓力觸發(fā)值為負(fù)值壓力觸發(fā)值為負(fù)值, , 在本在本圖中壓力觸發(fā)雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾圖中壓力觸發(fā)雖為負(fù)值但未達(dá)到觸發(fā)閾( (虛線虛線), ), 故和均為自主呼吸故和均為自主呼吸, , 吸氣負(fù)壓吸氣負(fù)壓未觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助正壓呼吸未觸發(fā)呼吸機(jī)進(jìn)行輔助正壓呼吸, , 但是患

32、者未觸發(fā)呼吸機(jī)是一次指令呼吸但是患者未觸發(fā)呼吸機(jī)是一次指令呼吸. .壓壓力力 283.3.3 3.3.3 評(píng)估吸氣時(shí)的作功大小評(píng)估吸氣時(shí)的作功大小( (圖圖29)29)吸氣負(fù)壓小吸氣負(fù)壓小, ,持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短短. .觸發(fā)閾小作功亦小觸發(fā)閾小作功亦小吸氣負(fù)壓大吸氣負(fù)壓大, ,持續(xù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)作功亦大時(shí)間長(zhǎng)作功亦大 吸氣負(fù)壓大吸氣負(fù)壓大, ,持持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)續(xù)時(shí)間長(zhǎng), ,觸發(fā)觸發(fā)閾大作功亦大閾大作功亦大293.3.4 3.3.4 在在VCVVCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速( (即調(diào)整吸即調(diào)整吸/ /呼比呼比) () (圖圖30)30)圖圖3030中是中是VCVVCV通氣時(shí)通氣時(shí)

33、, ,在在A A處因吸氣流速設(shè)置太低處因吸氣流速設(shè)置太低, , 壓力上升速度緩慢壓力上升速度緩慢, , 吸氣時(shí)間稍吸氣時(shí)間稍長(zhǎng)長(zhǎng)( (注意注意:VCV:VCV時(shí)不能直接調(diào)整壓力上升時(shí)間時(shí)不能直接調(diào)整壓力上升時(shí)間), ), 而而B B處因設(shè)置的吸氣流速太大以致在處因設(shè)置的吸氣流速太大以致在壓力曲線出現(xiàn)壓力過沖壓力曲線出現(xiàn)壓力過沖, , 且吸氣時(shí)間也稍短且吸氣時(shí)間也稍短. . 結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可結(jié)合流速曲線適當(dāng)調(diào)節(jié)峰流速即可. .303.3.5 3.3.5 評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相評(píng)估整個(gè)呼吸時(shí)相( (圖圖31)31)圖圖31 31 顯示不同的呼吸時(shí)間顯示不同的呼吸時(shí)間, A-B, A-B為吸

34、氣時(shí)間為吸氣時(shí)間; B-C; B-C是呼氣時(shí)間是呼氣時(shí)間. . 此處呼氣時(shí)間足此處呼氣時(shí)間足夠夠, , 不會(huì)引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性不會(huì)引起氣體阻滯在肺泡內(nèi)導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP. PEEP. 但在但在D D點(diǎn)因呼氣時(shí)間不足點(diǎn)因呼氣時(shí)間不足, , 壓壓力下降未達(dá)到基線處力下降未達(dá)到基線處, , 說明有內(nèi)源性說明有內(nèi)源性PEEPPEEP存在存在. . 這種情況多見于反比通氣或人機(jī)這種情況多見于反比通氣或人機(jī)對(duì)抗對(duì)抗. .313.3.6 3.3.6 評(píng)估平臺(tái)壓評(píng)估平臺(tái)壓( (圖圖32)32)在在PCVPCV或或PSVPSV時(shí)時(shí), , 若壓力曲線顯示無法達(dá)到平臺(tái)壓力若壓力曲線顯示無法達(dá)到平臺(tái)壓力,

35、 , 如圖如圖32 A32 A處顯示處顯示PCVPCV的吸氣時(shí)間的吸氣時(shí)間巳消逝巳消逝, , 但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)但壓力曲線始終未出現(xiàn)平臺(tái)( (排除壓力上升時(shí)間太長(zhǎng)因素排除壓力上升時(shí)間太長(zhǎng)因素), ), 說明呼吸回路說明呼吸回路有漏氣或吸氣流速不足有漏氣或吸氣流速不足( (需同時(shí)檢查流速曲線查明原因需同時(shí)檢查流速曲線查明原因). ). 有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最有的呼吸機(jī)因原設(shè)計(jì)的最大吸氣峰流大吸氣峰流 323.3.7 3.3.7 呼吸機(jī)持續(xù)氣流減少患者呼吸作功呼吸機(jī)持續(xù)氣流減少患者呼吸作功 ( (圖圖33)33)呼吸機(jī)提供的持續(xù)氣流增呼吸機(jī)提供的持續(xù)氣流增加時(shí)加時(shí), Paw, Paw在自主呼

36、吸中基在自主呼吸中基線下負(fù)壓是減少的線下負(fù)壓是減少的, ,呼氣壓呼氣壓力增加力增加. . 有效地使用持續(xù)有效地使用持續(xù)流速使吸氣作功最小流速使吸氣作功最小, ,而在而在呼氣壓力并無過份增加呼氣壓力并無過份增加, , 在本例在本例2020升升/ /分持續(xù)氣流時(shí)分持續(xù)氣流時(shí), , 在吸氣作功最小在吸氣作功最小, , 增至增至30LPM30LPM則呼氣作功明顯增則呼氣作功明顯增加加., ., 圖中的病人呼吸流速圖中的病人呼吸流速和潮氣量均無變化和潮氣量均無變化. .334.1 4.1 容積容積- -時(shí)間曲線的分析時(shí)間曲線的分析( (圖圖34)34)容積是單位時(shí)間內(nèi)積分而測(cè)定的容積是單位時(shí)間內(nèi)積分而測(cè)

37、定的, , 是氣體以升為單位的量是氣體以升為單位的量, A, A上升肢為吸入潮氣量上升肢為吸入潮氣量, , B B下降肢為呼出潮氣量下降肢為呼出潮氣量. I- Time=. I- Time=吸氣時(shí)間為吸氣開始到呼氣開始這段時(shí)間吸氣時(shí)間為吸氣開始到呼氣開始這段時(shí)間, E-, E-Time=Time=呼氣時(shí)間是從呼氣開始到下一個(gè)吸氣開始時(shí)這段時(shí)間呼氣時(shí)間是從呼氣開始到下一個(gè)吸氣開始時(shí)這段時(shí)間. . 一般說容積一般說容積- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線需與其他曲線結(jié)合一起分析更有意義需與其他曲線結(jié)合一起分析更有意義. .34圖圖35 35 因方波因方波, ,遞減波而在容積、壓力曲線上的差別遞減波而在容積、壓力

38、曲線上的差別354.2.14.2.1氣體阻滯或泄漏的容積氣體阻滯或泄漏的容積- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線( (圖圖36)36)圖圖3636所示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線所示呼氣末曲線不能回復(fù)到基線0, (A)0, (A)處頓挫是上一次呼氣未呼完處頓挫是上一次呼氣未呼完, , 稍仃頓稍仃頓繼續(xù)呼出繼續(xù)呼出( (較少見較少見), ), 然后是下一次吸氣的潮氣量然后是下一次吸氣的潮氣量. . 若是氣體阻滯同時(shí)在流速或若是氣體阻滯同時(shí)在流速或壓力曲線和測(cè)定壓力曲線和測(cè)定Auto-PEEPAuto-PEEP即可知悉即可知悉. . 若是泄漏如圖若是泄漏如圖3636所示為呼氣阻滯所示為呼氣阻滯. . 若吸、若吸、呼

39、氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少呼氣均有泄漏則整個(gè)潮氣量均減少. .364.2.24.2.2呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣阻滯呼氣時(shí)間不足導(dǎo)致氣阻滯( (圖圖37)37)足夠的呼氣時(shí)間足夠的呼氣時(shí)間, ,無無氣體阻滯氣體阻滯足夠的呼氣時(shí)間足夠的呼氣時(shí)間, ,無氣體阻滯無氣體阻滯增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加增加平臺(tái)時(shí)間未相應(yīng)增加T TE E, ,引起氣體阻滯引起氣體阻滯, ,在在IRVIRV更多見更多見 圖圖37 37 呼氣時(shí)間不足在容積呼氣時(shí)間不足在容積- -時(shí)間曲線上表現(xiàn)時(shí)間曲線上表現(xiàn)呼氣時(shí)間不足在容積曲線上表現(xiàn)為呼氣結(jié)未緊跟為下一次吸氣呼氣時(shí)間不足在容積曲線上表現(xiàn)為呼氣結(jié)未緊跟為下一次吸氣. . 見圖右側(cè)見圖右

40、側(cè). .375.1 5.1 壓力壓力- -容積環(huán)容積環(huán)(P-V loop)(P-V loop)圖圖38 38 橫鈾為壓力有正壓橫鈾為壓力有正壓( (機(jī)械通氣機(jī)械通氣) )、負(fù)壓、負(fù)壓( (自主呼吸自主呼吸) )之分之分, , 縱軸是容積縱軸是容積( (潮氣量潮氣量Vt),Vt),單位為單位為 升升/ /次次. A. A代表吸氣過程從代表吸氣過程從0(0(或或PEEP) PEEP) 起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓起始上升至預(yù)設(shè)的吸氣峰壓(PCV)(PCV)或預(yù)設(shè)的潮氣量或預(yù)設(shè)的潮氣量(VCV) (VCV) 后即切換為呼氣后即切換為呼氣. B. B代表呼氣過程代表呼氣過程, , 呼氣結(jié)束理論上呼氣結(jié)束理

41、論上應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)應(yīng)回復(fù)至起始點(diǎn)0(0(或或PEEP), PEEP), 但實(shí)際上偏離但實(shí)際上偏離0 0點(diǎn)點(diǎn), , 若使用若使用PEEPPEEP如如5 cmH2O5 cmH2O則以正壓則以正壓5 5 cmH2OcmH2O為起始和回復(fù)點(diǎn)為起始和回復(fù)點(diǎn)( (即縱軸右移至即縱軸右移至5cmH2O). 5cmH2O). 此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系此環(huán)說明壓力與容積的關(guān)系. . =PEEP, =PEEP, = =氣道峰壓氣道峰壓, , = =平臺(tái)壓平臺(tái)壓, , = =潮氣量潮氣量. .AB1234385.1.1 5.1.1 氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)氣道阻力和插管內(nèi)徑對(duì)P-VP-V環(huán)的影響環(huán)的影響( (圖圖39)

42、39)呼吸機(jī)端的壓力呼吸機(jī)端的壓力( (通常以通常以PawPaw表示表示) )增加有三種因素增加有三種因素 (1) (1) 因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑因插管內(nèi)徑小于總氣管內(nèi)徑 阻力必然增加如圖阻力必然增加如圖3838中中表示隆突壓的增減與插管內(nèi)徑有關(guān)表示隆突壓的增減與插管內(nèi)徑有關(guān). (2). (2)由于氣道本身由于氣道本身病變阻力增加病變阻力增加( (虛線部分虛線部分) )故隆突壓增加故隆突壓增加, , 以致呼吸機(jī)端壓力也增加以致呼吸機(jī)端壓力也增加, (3) , (3) 吸氣流速吸氣流速的大小的大小( (另見圖另見圖40). P-V40). P-V環(huán)的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加

43、環(huán)的上升肢的水平左丶右移位反映氣道阻力減少或增加. .395.1.2 5.1.2 吸氣流速大小對(duì)吸氣流速大小對(duì)P-VP-V環(huán)的影響環(huán)的影響( (圖圖40)40)同一容積由于氣道阻力增加同一容積由于氣道阻力增加, , 要求吸氣流速增加要求吸氣流速增加, , 以致氣道壓力也增加以致氣道壓力也增加, , 吸氣上吸氣上升肢右移升肢右移. . 反之亦然反之亦然. .405.1.3 5.1.3 流速恒定流速恒定( (方波方波)VCV)VCV的的P-VP-V環(huán)環(huán) 圖圖4141VCVVCV時(shí)時(shí), P-V, P-V環(huán)呈逆時(shí)鐘方向描繪環(huán)呈逆時(shí)鐘方向描繪, ,在吸氣中肺被恒定的流速在吸氣中肺被恒定的流速( (方波方

44、波) )耒充氣耒充氣, , 呼吸系呼吸系統(tǒng)的壓力逐步增加至預(yù)設(shè)潮氣量統(tǒng)的壓力逐步增加至預(yù)設(shè)潮氣量( (即氣道峰壓即氣道峰壓), ), 至吸氣末肺內(nèi)壓力達(dá)到與呼吸系統(tǒng)至吸氣末肺內(nèi)壓力達(dá)到與呼吸系統(tǒng)壓力一樣水平即平臺(tái)壓壓力一樣水平即平臺(tái)壓. . 然后開始呼氣回復(fù)至基線壓力然后開始呼氣回復(fù)至基線壓力(0(0或或PEEP).PEEP).415.1.4 5.1.4 遞減流速波的遞減流速波的P-VP-V環(huán)環(huán)(VCV(VCV或或PCV) PCV) 圖圖4242吸氣開始?jí)毫ρ杆僭鲋翚獾婪鍓核鼩忾_始?jí)毫ρ杆僭鲋翚獾婪鍓核讲⒃谖鼩庀啾３趾愣ㄆ讲⒃谖鼩庀啾３趾愣? , 呼氣起始呼氣起始?jí)毫焖傧陆抵疗鹗键c(diǎn)壓力快

45、速下降至起始點(diǎn), , 環(huán)的形態(tài)環(huán)的形態(tài)似方盒狀似方盒狀. . P-V P-V環(huán)受吸，呼氣流速環(huán)受吸，呼氣流速, Vt, , Vt, 頻頻率和患者肌松狀態(tài)率和患者肌松狀態(tài), , 系統(tǒng)彈性與粘系統(tǒng)彈性與粘性阻力變化的影響性阻力變化的影響, , 可從吸氣肢和可從吸氣肢和呼氣肢耒觀察呼氣肢耒觀察. . P-V P-V環(huán)斜率代表系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性環(huán)斜率代表系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性. . (A(A至至B B的虛線即斜率的虛線即斜率) )425.2.1 5.2.1 測(cè)定第一拐點(diǎn)測(cè)定第一拐點(diǎn)(LIP)(LIP)、二拐點(diǎn)、二拐點(diǎn)(UIP(UIP(圖圖43)43)VCVVCV時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn)時(shí)靜態(tài)測(cè)定第一、二拐點(diǎn), ,

46、以便設(shè)置最佳以便設(shè)置最佳PEEPPEEP和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷和設(shè)定避免氣壓傷或高容積傷, , 方方法法a)a)使用肌松劑使用肌松劑, b), b)頻率頻率 6-86-8次次/ /分分, , 吸吸/ /比比=1:2, c)=1:2, c)潮氣量為潮氣量為0.80.8升升/ /次次. . 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)A A點(diǎn)點(diǎn)( (即笫一拐點(diǎn)即笫一拐點(diǎn)LIP)LIP)呈似平坦?fàn)畛仕破教範(fàn)? , 是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加是壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加, , 此為內(nèi)此為內(nèi)源性源性PEEP(PEEPi), PEEP(PEEPi), 在在A A點(diǎn)處壓力再加上點(diǎn)處壓力再加上2-4 cmH2O2-4

47、cmH2O為最佳為最佳PEEPPEEP值值. . 然后觀察然后觀察B B點(diǎn)點(diǎn)( (即笫即笫二拐點(diǎn)二拐點(diǎn)UIP), UIP), 在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少在此點(diǎn)壓力再增加但潮氣量增加甚少, , 即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn)即為肺過度擴(kuò)張點(diǎn), , 故各通氣故各通氣參數(shù)應(yīng)選擇低于參數(shù)應(yīng)選擇低于B B點(diǎn)點(diǎn)(UIP)(UIP)時(shí)的理想氣道壓力時(shí)的理想氣道壓力, ,潮氣量等參數(shù)潮氣量等參數(shù). . 435.2.2a5.2.2a自主呼吸自主呼吸( (圖圖44)44)自主呼吸自主呼吸, , 吸氣時(shí)是負(fù)壓達(dá)到吸入潮氣量時(shí)即轉(zhuǎn)換為呼氣吸氣時(shí)是負(fù)壓達(dá)到吸入潮氣量時(shí)即轉(zhuǎn)換為呼氣, , 呼氣時(shí)為正壓呼氣時(shí)為正壓, ,直至呼直至

48、呼氣完畢壓力回復(fù)至氣完畢壓力回復(fù)至0. P-V0. P-V環(huán)呈順時(shí)鐘方向環(huán)呈順時(shí)鐘方向. .445.2.2b 5.2.2b 輔助呼吸輔助呼吸(AMV)(AMV)的的P-VP-V環(huán)環(huán)( (圖圖45)45)圖圖4545顯示的是自主呼吸負(fù)壓觸發(fā)顯示的是自主呼吸負(fù)壓觸發(fā)( (縱軸左側(cè)為負(fù)壓縱軸左側(cè)為負(fù)壓), ), 然后呼吸機(jī)給予一次正壓通然后呼吸機(jī)給予一次正壓通氣達(dá)到目標(biāo)后氣達(dá)到目標(biāo)后( (壓力或潮氣量壓力或潮氣量), ), 即轉(zhuǎn)換為呼氣回復(fù)至即轉(zhuǎn)換為呼氣回復(fù)至0. 0. 縱軸左側(cè)的吸氣啟動(dòng)這部縱軸左側(cè)的吸氣啟動(dòng)這部分面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作之功分面積相當(dāng)觸發(fā)吸氣所作之功, , 左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為

49、吸氣相左小三角區(qū)及上升肢上內(nèi)區(qū)為吸氣相, , 吸氣相面吸氣相面積代表克服氣道阻力之功積代表克服氣道阻力之功, , 圖中大三角形區(qū)為呼氣相圖中大三角形區(qū)為呼氣相, , 呼氣相面積代表克服順應(yīng)呼氣相面積代表克服順應(yīng)性所作之功性所作之功. .455.2.3 5.2.3 順應(yīng)性改變的順應(yīng)性改變的P-VP-V環(huán)環(huán) ( (圖圖46)46)上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化上升肢向橫軸或縱軸傾斜說明順應(yīng)性的變化, , 圖中實(shí)線的圖中實(shí)線的P-VP-V環(huán)向橫軸傾斜說明環(huán)向橫軸傾斜說明順應(yīng)性降低順應(yīng)性降低( (呼吸機(jī)設(shè)置不變呼吸機(jī)設(shè)置不變), ), 在在VCVVCV中增加了平坦部分中增加了平坦部分, , 虛

50、線部分向縱軸偏斜虛線部分向縱軸偏斜說明順應(yīng)性增加說明順應(yīng)性增加, , 因?yàn)槿莘e未變但壓力有所減少因?yàn)槿莘e未變但壓力有所減少. .465.2.4 5.2.4 阻力改變時(shí)的阻力改變時(shí)的P-VP-V環(huán)環(huán) ( (圖圖47)47)流速恒定的通氣在設(shè)置不變情況下流速恒定的通氣在設(shè)置不變情況下, , 若阻力改變?nèi)糇枇Ω淖? P-V, P-V環(huán)右側(cè)肢環(huán)右側(cè)肢( (即上升肢即上升肢) )徒直度不徒直度不變變, , 而吸氣肢呈水平移位而吸氣肢呈水平移位, ,向右移位即阻力增加向右移位即阻力增加, , 向左移位即阻力降低向左移位即阻力降低. .475.2.5 P-V5.2.5 P-V環(huán)反映肺過復(fù)膨張部分環(huán)反映肺過復(fù)

51、膨張部分( (圖圖48)48)流速恒定的通氣流速恒定的通氣, P-V, P-V環(huán)右側(cè)肢在上部變?yōu)槠教弓h(huán)右側(cè)肢在上部變?yōu)槠教? , 即壓力之增加潮氣量未引起相應(yīng)的即壓力之增加潮氣量未引起相應(yīng)的增加增加( (此轉(zhuǎn)折點(diǎn)即第二拐點(diǎn)此轉(zhuǎn)折點(diǎn)即第二拐點(diǎn)), ), 此即提示肺某些區(qū)域有過度膨張此即提示肺某些區(qū)域有過度膨張. .485.2.6 5.2.6 插管內(nèi)徑對(duì)插管內(nèi)徑對(duì)P-VP-V環(huán)的影響環(huán)的影響 ( (圖圖49)49)插管內(nèi)經(jīng)插管內(nèi)經(jīng)8mm8mm的的P-VP-V環(huán)小于內(nèi)徑環(huán)小于內(nèi)徑6.5mm6.5mm是由于阻力減低作功小所致是由于阻力減低作功小所致, , 實(shí)線的實(shí)線的P-VP-V環(huán)環(huán)是由于使用了呼吸機(jī)

52、是由于使用了呼吸機(jī)(CMV)(CMV)克服阻力故克服阻力故P-VP-V環(huán)無變化環(huán)無變化. .495.2.7 5.2.7 自主呼吸用自主呼吸用PSPS插管頂端、末端的作用插管頂端、末端的作用( (圖圖50)50)在自主呼吸基礎(chǔ)上在自主呼吸基礎(chǔ)上(CPAP)(CPAP)使用使用PSPS即是克服插管阻力減少作功即是克服插管阻力減少作功, , 假如假如CPAPCPAP的的P-VP-V環(huán)其環(huán)其吸氣肢位于設(shè)置的吸氣肢位于設(shè)置的CPAPCPAP縱軸處縱軸處, , 說明管子的阻力巳完全補(bǔ)償說明管子的阻力巳完全補(bǔ)償, , 若在若在CPAPCPAP線的右側(cè)線的右側(cè), , 說明說明PSPS的補(bǔ)償正好在管子阻力之上或

53、超過的補(bǔ)償正好在管子阻力之上或超過. . 說明有氣管病理性阻力說明有氣管病理性阻力, , 補(bǔ)償?shù)氖窃谙卵a(bǔ)償?shù)氖窃谙潞粑赖淖枇粑赖淖枇? . 505.2.8 5.2.8 根據(jù)根據(jù)P-VP-V環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性環(huán)的斜率可了解肺順應(yīng)性( (圖圖51)51)P-VP-V環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)環(huán)從吸氣起點(diǎn)到吸氣肢終點(diǎn)( (即呼氣開始即呼氣開始) )之間連接線即斜率之間連接線即斜率, , 右側(cè)圖向橫軸偏右側(cè)圖向橫軸偏移即吸氣肢偏向橫軸移即吸氣肢偏向橫軸, , 說明順應(yīng)性下降說明順應(yīng)性下降, , 需要更大的壓力才能將預(yù)置潮氣量充滿肺需要更大的壓力才能將預(yù)置潮氣量充滿肺. . 515.2.9 5.

54、2.9 單肺插管引起單肺插管引起P-VP-V環(huán)偏向橫軸環(huán)偏向橫軸( (圖圖52)52)1.1.為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側(cè)通氣為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側(cè)通氣, P-V, P-V環(huán)偏向橫軸環(huán)偏向橫軸. . 2.2.為經(jīng)糾正后即偏向縱軸為經(jīng)糾正后即偏向縱軸. .525.2.10 5.2.10 呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的呼吸機(jī)流速設(shè)置不夠的P-VP-V環(huán)環(huán)(53)(53)病人自主呼吸病人自主呼吸( (在縱軸左側(cè)負(fù)壓?jiǎn)?dòng)在縱軸左側(cè)負(fù)壓?jiǎn)?dòng)),),其吸氣流速大于呼吸機(jī)設(shè)置的流速其吸氣流速大于呼吸機(jī)設(shè)置的流速, , 提提示有人機(jī)對(duì)抗示有人機(jī)對(duì)抗, , 說明患者吸氣有力說

55、明患者吸氣有力, , 多見于麻醉結(jié)束或鎮(zhèn)靜劑巳無效多見于麻醉結(jié)束或鎮(zhèn)靜劑巳無效. . 在一般在一般通氣過程中需立即調(diào)整吸氣流速通氣過程中需立即調(diào)整吸氣流速. .535.2.11 5.2.11 肌肉松弘不足的肌肉松弘不足的P-VP-V環(huán)環(huán)( (圖圖54)54)在肌松劑效果巳消失或麻醉結(jié)束時(shí)可見及吸氣肢在上升過程中有短暫氣道壓在肌松劑效果巳消失或麻醉結(jié)束時(shí)可見及吸氣肢在上升過程中有短暫氣道壓力下降力下降( (潮氣量仍增加潮氣量仍增加) )而呈而呈S S型型, , 這是患者自主呼吸橫膈活動(dòng)所致這是患者自主呼吸橫膈活動(dòng)所致. .545.2.12 Sigh5.2.12 Sigh呼吸所引起呼吸所引起Paw

56、Paw增加的增加的P-VP-V環(huán)環(huán)( (圖圖55)55)SighSigh呼吸習(xí)慣是呼吸習(xí)慣是VtVt2, 2, 容積增加一倍容積增加一倍, , 但氣道壓力呈指數(shù)樣增加但氣道壓力呈指數(shù)樣增加, , 易導(dǎo)致高易導(dǎo)致高氣道壓力氣道壓力. . 另外因疾病所致的阻力增加亦可產(chǎn)生類似的環(huán)另外因疾病所致的阻力增加亦可產(chǎn)生類似的環(huán). .555.2.13 5.2.13 增加增加PEEPPEEP在在P-VP-V環(huán)上的效應(yīng)環(huán)上的效應(yīng)( (圖圖56)56)虛線圖為虛線圖為PEEP=0PEEP=0時(shí)時(shí)P-VP-V環(huán)環(huán), , 左側(cè)圖左側(cè)圖PEEP=4 cmH2OPEEP=4 cmH2O時(shí)時(shí)P-VP-V環(huán)環(huán), , 監(jiān)測(cè)參數(shù)

57、請(qǐng)?zhí)貏e注意順應(yīng)監(jiān)測(cè)參數(shù)請(qǐng)?zhí)貏e注意順應(yīng)性性(Compl)(Compl)和氣道阻力和氣道阻力(Raw).(Raw). 右側(cè)圖為右側(cè)圖為PEEPPEEP增至增至8 cmH2O, 8 cmH2O, 順應(yīng)性增加順應(yīng)性增加, ,阻力減低阻力減低. . 注意與左圖比較注意與左圖比較P-VP-V環(huán)的第環(huán)的第一拐點(diǎn)右移而消失說明陷閉的細(xì)小支氣管一拐點(diǎn)右移而消失說明陷閉的細(xì)小支氣管, ,肺泡巳開放肺泡巳開放, , 而笫二拐點(diǎn)也消失說明肺無而笫二拐點(diǎn)也消失說明肺無過度充氣過度充氣.56同一病例當(dāng)同一病例當(dāng)PEEPPEEP增至增至15 cmH2O15 cmH2O時(shí)時(shí)同一病例當(dāng)同一病例當(dāng)PEEPPEEP增至增至15 c

58、mH2O15 cmH2O時(shí)順時(shí)順應(yīng)性無進(jìn)一步改善應(yīng)性無進(jìn)一步改善, , 潮氣量亦未增潮氣量亦未增加加, ,而氣道阻力即增至而氣道阻力即增至18 18 cmH2O/L/S, P-VcmH2O/L/S, P-V環(huán)結(jié)合其他參數(shù)監(jiān)環(huán)結(jié)合其他參數(shù)監(jiān)測(cè)是選擇最佳測(cè)是選擇最佳PEEPPEEP理想工具理想工具. . 575.2.14 5.2.14 嚴(yán)重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的嚴(yán)重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-VP-V環(huán)環(huán)( (圖圖57)57)肺氣腫患者因彈性纖維的喪失肺氣腫患者因彈性纖維的喪失, , 故肺是高順從性的故肺是高順從性的, , 且阻力增加且阻力增加, P-V, P-V環(huán)有點(diǎn)類似環(huán)有點(diǎn)類似PCVP

59、CV時(shí)的時(shí)的P-VP-V環(huán)環(huán), , 即使在即使在VCVVCV時(shí)肺氣腫患者也會(huì)出現(xiàn)這種形式的環(huán)時(shí)肺氣腫患者也會(huì)出現(xiàn)這種形式的環(huán), , 因此一般因此一般PEEPPEEP以以不大于不大于6-8 cmH2O6-8 cmH2O為宜為宜. .585.2.15 5.2.15 中等氣管痙攣的中等氣管痙攣的P-VP-V環(huán)環(huán)( (圖圖58)58)氣管痙攣在不同場(chǎng)所其嚴(yán)重程度也不一氣管痙攣在不同場(chǎng)所其嚴(yán)重程度也不一, , 在急診室丶在急診室丶ICUICU丶手術(shù)室均可遇及這類問丶手術(shù)室均可遇及這類問題題, , 甚至在插管或拔管過程中也能發(fā)生甚至在插管或拔管過程中也能發(fā)生, , 治療前后通過治療前后通過P-VP-V或或

60、F-VF-V環(huán)前后對(duì)比可立即環(huán)前后對(duì)比可立即評(píng)估療效評(píng)估療效. . 圖圖5757中為治療前氣管痙攣中為治療前氣管痙攣, , 為治療后為治療后P-VP-V環(huán)偏向縱軸環(huán)偏向縱軸595.2.16 5.2.16 腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔鏡手術(shù)時(shí)P-VP-V和和F-VF-V環(huán)環(huán)( (圖圖59)59)圖圖5959中為手術(shù)前為手術(shù)時(shí)注入中為手術(shù)前為手術(shù)時(shí)注入CO2CO2過程中過程中, , 左為左為P-VP-V環(huán)環(huán), , 右為右為F-VF-V環(huán)環(huán). . 腹腔鏡手腹腔鏡手術(shù)時(shí)由于術(shù)時(shí)由于CO2CO2的注入會(huì)增加腹腔內(nèi)壓力的注入會(huì)增加腹腔內(nèi)壓力, , 以致順應(yīng)性下降以致順應(yīng)性下降, ,氣流阻力增加氣流阻力增加. . 輸送