1、床旁臨時心臟起搏術在搶救嚴重緩慢性心律失常中的應用 作者：袁祥光，霍志成，王智明，陳玉蘭，謝襯梨【關鍵詞】 心臟起搏器； 摘 要：目的：探討床旁臨時心臟起搏在搶救嚴重緩慢性心律失?；颊叩膽脙r值。方法：嚴重緩慢性心律失常患者28例，均經床旁左鎖骨下靜脈置入起搏電極，觀察心電圖圖形，判斷電極位置。結果：28例患者均右心室起搏成功，從開始穿刺到起搏成功均15min。所有病例于成功起搏后血流動力學明顯改善，經原發病治療后心律失常得到有效控制。結論：床旁臨時心臟起搏術在搶救嚴重緩慢性心律失?；颊叩寞熜Т_切，是嚴重緩慢性心律失常或心臟驟停的重要搶救技術之一。關鍵詞：心臟起搏器；鎖骨下靜脈；心律失常Tre

2、atment of Acute Serious Bradycardia by Using Emergency Temporary PacingAbstract: Objective: By using beside emergency temporary cardiac pacing through left subclavicular vien without the direction of X-ray. Method: 28 patients suffered from chronic serious bradycardia and marked heamodynamic discord

3、er were treated . The pacemaker electrode position in right ventricle and cardiac paceing could be estimated by use of superficial ECG. Result: All 28 patients were successfully paced. Period from puncturing to successful pacing was less 15 min. Conclusion: In this paper , how to improve the success

4、 rate of puncture , prevent misleading the catheter into subclavicular artery of vein were discussed. Key words： Cardiac pacing; Subclavicular vein； bradycardia嚴重緩慢性心律失常因可誘發嚴重的血流動力學障礙或因室顫、心室停搏而危及生命。隨著人工心臟起搏術的應用，床旁臨時心臟起搏已成為嚴重緩慢性心律失常或心臟驟停的重要搶救技術之一。我院從2001年1月至2004年10月以來使用普通雙極心內膜電極，在非X線引導下，為28例患者行緊急人工心臟

5、起搏，均取得成功。報告如下：1 資料與方法1.1 一般資料：本組男19例,女9例;年齡2784歲,平均57.1歲。心律失常類型：慢性綜合征11例,高度房室傳導阻滯12例,嚴重竇性心動過緩5例。所有病例心室率小于45次/min。臨床診斷：急性心肌梗死18例,急性病毒性心肌炎4例 ,病態竇房結綜合征4例, 煤氣中毒1例，不明原因心臟停搏1例。1.2 儀器設備：美敦力公司（Medtronic）生產的5384型體外臨時起搏器1臺，6F PACEL心臟起搏電極1根，7F深靜脈穿刺套管1套（由日本TERUMO公司生產）Marquette Dash 3000多功能心電監護儀1臺，日本TEC7621C除顫儀1

6、臺。1.3 操作步驟：28例患者均采用seldingers法穿刺左鎖骨下靜脈置入起搏電極。采用床旁心電監護下行臨時心臟起搏，穿刺刺成功后，經外鞘管迅速送入6F頭端略為彎曲的電極導管，電極導管送入2025cm后,接通臨時起搏器,設置起搏頻率6070次/min, 起搏方式為心室按需抑制起搏（VVI），輸出電流5mA,起搏電壓5V。邊推送導管邊觀察心電圖圖形,直到起搏脈沖奪獲心室。根據體表心電圖肢體導聯、AVF主波方向判斷電極進入部位：出現完全性左束支傳導阻滯的改變時，判斷電極位置到達右心室腔。QRS主波向下表明已近心尖部,QRS波主波向上表明位于心室流出道,前送或后撤電極直至出現穩定的起搏圖形。設

7、置脈寬0.5ms，測起搏閾值于1.5V以下,將輸出電壓調至起搏閾值的35倍, 反復測定起搏、感知功能良好，固定電極導管做恒定起搏。2 結果28例患者均在床邊無透視下穿刺左鎖骨下靜脈置入電極導管,右心室起搏成功,整個過程基本順利,從開始穿刺到起搏成功均15min,起搏閾值2.0mA。操作過程中有14例出現室早，2例出現短陣室速,迅速調整電極后均消失。所有病例于成功起搏后血流動力學明顯改善，阿斯綜合征發作停止，意識恢復，繼續常規藥物治療原發病后心律失常得到有效控制。當心電監護監測心律已轉復為自主竇性心律為主時，可將臨時起搏器起搏心率設置為：55次/min，起搏電壓不變，觀察2448h，監測心律正常

8、，基礎病因治療有效控制后可脫離臨時心臟起搏，其中2例患者需行永久雙腔起搏器植入術。起搏時間416d,平均6.4d。3 討論對意外心臟停搏和嚴重心律失常患者,由于其病情危重,不能搬動,傳統的藥物療法和心臟按壓方法搶救成功率低,尤其在基層醫院死亡率甚高。臨時心臟起搏方法是在沒有線設備而又需緊急起搏時,是最有效的搶救措施1。心臟起搏治療的目的是防止緩慢或快速心律失常所致的各種臨床癥狀,恢復機體生理需要范圍內正常或較正常的血流動力學狀態。早期臨時心臟起搏對反復發作的高度或完全性AVB所致的阿斯綜合征患者搶救生命提供心率支持，并在一定程度上改善心輸出量而保證重要臟器灌注24,或作為一種過度方式,以爭取時

9、間植入永久性起搏器3。床旁臨時起搏多在緊急情況下進行,一般無線指引,普通雙極起搏導管置管帶有一定的盲目性。直接用起搏脈沖定位,設置5mA的輸出電流,送入右心室適當位置,即在心電監護儀或體表心電圖上可以看到起搏成功,電極到位即可起搏,這種“帶電操作”并未引起嚴重心律失常。術者在操作中應熟知右室腔內起搏心電圖特點,當電極進入右室后可通過兩種方法確定起搏電極是否固定在右室心內膜：心腔心電圖，如 QRS波振幅大，P波很小，ST段呈弓背向上抬高1.53.0，提示電極尖端較好地固定于心內膜5。測定起搏閾值要求在3V以下、一般以2倍起搏閾值的電壓起搏，頻率在 6070次min。密切注意心電監護，電極導管通過

10、三尖瓣或接觸右室流出道時，可引起一過性室性早搏或室性心動過速,及時調整電極即可消失。參考文獻：1urakawa T, Ishihara H, Matsuki A .Marked bradycardia during anesthetic induction treated with temporary cardiac pacing in a patient with latent sick sinus syndromeJ, Masui, 2001,50(1):65.2Rse BB. Intractable stokes-adams disease:a method of emergency manageent. Am Heart ,1965，69:4703石毓澍,陳新,周金臺，主編.心臟電生理學進展.北京:中國科學技術出版,1994413-414